合肥市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師　韓麗娟哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　陳偉　孫毅

認(rèn)識(shí)篇　什么是精神分裂癥及其診斷標(biāo)準(zhǔn)

春天油菜花開的季節(jié)，是精神病復(fù)發(fā)率極高的時(shí)期。究其原因，可能跟春季氣候變化無常，容易干擾人體內(nèi)分泌，導(dǎo)致情緒波動(dòng)，而精神病患者對(duì)氣溫、氣壓等環(huán)境反應(yīng)更敏感，精神狀態(tài)的穩(wěn)定性較弱有關(guān)。其中，精神分裂癥為一種功能性精神病，好發(fā)于青壯年人，多發(fā)于16～40歲，無器質(zhì)性改變。

精神分裂癥患者一般無意識(shí)和智能方面的障礙，癥狀表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動(dòng)與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實(shí)。

病因精神分裂癥的發(fā)病與以下多種因素有關(guān)：性格特點(diǎn)、不良事件、壓力、意外因素、遺傳因素等等，真正的病因不明。目前認(rèn)為精神分裂癥患者大腦的神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)了失衡，尤其是多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常與精神分裂癥關(guān)系最密切。易感素質(zhì)和外部不良因素通過內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

癥狀

1.感知覺障礙幻覺最多見，幻覺是指虛幻的知覺體驗(yàn)，在客觀現(xiàn)實(shí)中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到其存在。最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽到有說話聲。以言語性幻聽多見，其他類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺等。

2.思維障礙妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，被害妄想、關(guān)系妄想是最多見的妄想?；颊吒械阶约菏艿酵{，無根據(jù)地認(rèn)為有人想陷害、謀害自己，這是被害妄想?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關(guān)，都是針對(duì)自己的，認(rèn)為周圍的人都在說他、議論他，這是關(guān)系妄想。另外，被動(dòng)體驗(yàn)、思維松弛、思維中斷、病理學(xué)象征思維等，都屬于思維障礙。

3.情感癥狀患者情感癥狀常表現(xiàn)為：①情感平淡?；颊邔?duì)周圍事物情感反應(yīng)缺失，如對(duì)親人的關(guān)心體貼消失。②情感淡漠。對(duì)涉及自身利益的重大事情漠不關(guān)心，對(duì)一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應(yīng)的情感反應(yīng)。③情感不協(xié)調(diào)。表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，其他人很難與患者進(jìn)行情感溝通。

4.自知力自知力指患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)能力。無自知力是指患者對(duì)幻覺、怪異的想法和異常行為意識(shí)不到，不能認(rèn)識(shí)到自己精神活動(dòng)有問題，否認(rèn)有病。一旦患者痊愈，都會(huì)恢復(fù)自知力，知道自己都有哪些異常的表現(xiàn)。

診斷《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》對(duì)精神分裂癥（分裂癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：

1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。

2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏。

3.思想被插入、被撤走、被播散，思維中斷或強(qiáng)制性思維。

4.被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)。

5.原發(fā)性妄想或其他荒謬的妄想。

6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維或語詞新作。

7.情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠。

8.緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為。

9.明顯的意志減退或缺乏。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效的交談。

病程標(biāo)準(zhǔn)

1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)且至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。

2.若同時(shí)符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周，方可診斷為精神分裂癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

預(yù)后預(yù)后良好的因素包括：性格開朗大方，膽大自信，獨(dú)立自主性強(qiáng)，依賴心理輕，社會(huì)適應(yīng)能力良好，急性起病，病程短，發(fā)病前存在明顯的心理社會(huì)應(yīng)激病，發(fā)病年齡晚，家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)好，無反復(fù)發(fā)作史，無精神疾病家族史；反之預(yù)后不佳。

小鏈接：

精神分裂癥患者妊娠遺傳和環(huán)境因素在精神分裂癥的發(fā)病過程中起到重要的作用。精神分裂癥是一組復(fù)雜的多基因遺傳疾病，其遺傳度為70%～85%，簡單地說，如果父母一方有精神分裂癥，孩子長大后得精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)為10%左右。如果父母雙方有精神分裂癥，孩子長大后得精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)可能在40%左右，而普通人的患病率約為0.655%。所以，如果精神分裂癥患者要生小孩，孩子患病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高。如果女性精神分裂癥患者要妊娠，首先要把疾病治愈，最少穩(wěn)定2年且低藥物劑量維持治療，同時(shí)還必須和精神科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生及家屬等好好溝通，咨詢醫(yī)生意見后再做決定。

預(yù)防篇　如何預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)

精神分裂癥發(fā)病原因和機(jī)制尚未明了，本病的預(yù)防主要是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和防止發(fā)展為精神殘疾?？咕癫∷幘S持治療，對(duì)防止復(fù)發(fā)和再住院起著非常重要的作用，患者應(yīng)定期復(fù)查，堅(jiān)持服用抗精神病藥物維持治療。

1.堅(jiān)持維持量服藥治療是最有效的預(yù)防復(fù)發(fā)措施臨床大量統(tǒng)計(jì)資料表明，大多數(shù)精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)與自行減藥、停藥有關(guān)。堅(jiān)持維持量服藥的患者復(fù)發(fā)率為20%，而沒堅(jiān)持維持量服藥者復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。因此，患者和家屬要高度重視維持治療。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的先兆，及時(shí)處理精神分裂癥的復(fù)發(fā)是有先兆的，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整藥物和劑量，一般都能防止復(fù)發(fā)。常見的復(fù)發(fā)先兆為：患者無原因地出現(xiàn)睡眠不好、懶散、不愿起床、發(fā)呆發(fā)愣、情緒不穩(wěn)、無故發(fā)脾氣、煩躁易怒、胡思亂想、說話離譜等。這時(shí)就應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)處理可避免疾病復(fù)發(fā)。

3.堅(jiān)持定期門診復(fù)查一定要堅(jiān)持定期到門診復(fù)查，使醫(yī)生連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地了解病情，并及時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整藥物劑量。通過復(fù)查也可使患者及時(shí)得到咨詢和心理治療，解除其在生活、工作和藥物治療中的各種困惑，這對(duì)預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)也起著重要作用。

4.減少誘發(fā)因素盡量為患者提供一個(gè)輕松愉悅的家庭環(huán)境，減少誘發(fā)因素。不宜過度勞累或激動(dòng)，盡量避免其受刺激。多與患者交流，讓其適當(dāng)接觸社會(huì)，不斷鼓勵(lì)其適應(yīng)社會(huì)，增強(qiáng)其信心。注意讓患者進(jìn)行社會(huì)功能鍛煉，防止功能衰退和精神殘疾。家屬及周圍人要充分認(rèn)識(shí)到精神分裂癥患者病后精神狀態(tài)的薄弱性，幫助其安排好日常的生活、工作、學(xué)習(xí)。幫助患者提高心理承受能力，學(xué)會(huì)對(duì)待應(yīng)激事件的方法，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，指導(dǎo)患者充實(shí)生活，使患者在沒有心理壓力和精神困擾的環(huán)境中生活。

5.開展社區(qū)精神病防治工作早期發(fā)現(xiàn)患者，早期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，需要在社會(huì)建立精神疾病的防治機(jī)構(gòu)，在基層醫(yī)療保健組織普及精神疾病的防治知識(shí)。建立社區(qū)精神病防治機(jī)構(gòu)，可以使精神分裂癥的復(fù)發(fā)率有較明顯的下降。

治療篇　堅(jiān)持治療是治愈疾病的關(guān)鍵

在精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。治療前應(yīng)向患者及其家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭取他們的主動(dòng)配合，使患者能遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥。治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。

治療原則

早發(fā)現(xiàn)、早治療、系統(tǒng)治療精神分裂癥患者需足量、足療程進(jìn)行藥物治療，需要長期服藥治療，切記不可隨意停藥、隨意減量?？咕癫∷幬镞x擇需考慮患者精神癥狀、服藥后的不良反應(yīng)、個(gè)體對(duì)藥物的耐受性以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，藥物的劑量應(yīng)個(gè)體化，并隨不同的治療階段進(jìn)行調(diào)整。

長期治療精神分裂癥患者需要長期服藥以及加強(qiáng)心理治療和干預(yù)，因?yàn)榛颊邥?huì)面臨許多心理和社會(huì)問題，如自卑、歧視等，這既是疾病表現(xiàn)的一部分，也是病后的心理應(yīng)激反應(yīng)，通常要進(jìn)行心理干預(yù)。家屬對(duì)患者的治療、康復(fù)起著非常重要的作用，因?yàn)榫穹至寻Y患者服藥依從性往往較差，時(shí)常停藥、私自減量，會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈?；颊呒覍傩枰私饧膊∫约八幬镏委煹南嚓P(guān)知識(shí)，督促患者服藥，支持患者治療，防止患者自行停藥，防止反復(fù)發(fā)作，維持病情的長期穩(wěn)定。

治療療程

精神分裂癥患者以長期服藥治療為宜，最好不停藥。

急性期治療緩解主要癥狀，足量藥物治療，療程至少12周。

鞏固期治療療程至少3個(gè)月，防止已緩解的癥狀復(fù)發(fā)，使用原有效藥物和劑量繼續(xù)治療。

維持期治療維持病情穩(wěn)定，防止疾病復(fù)發(fā)，堅(jiān)持藥物治療，根據(jù)個(gè)體病情確定維持藥物種類及劑量，療程為長期。

抗精神病藥物的分類與選擇

藥物分類按照藥理作用的不同，分為經(jīng)典抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利等；非經(jīng)典抗精神病藥物，如氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等。按照藥品的劑量可分為高效價(jià)藥物，如氟哌啶醇、奮乃靜、利培酮等；還有低效價(jià)藥物，如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等。按照藥物的作用時(shí)間長短，可分為長效藥，如五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯、哌泊噻嗪棕櫚酸酯；短效藥，幾乎所有口服藥都是短效藥。

藥物選擇如果患者陽性癥狀嚴(yán)重，陰性癥狀不明顯，應(yīng)選擇對(duì)陽性癥狀療效好的藥物，如利培酮、奮乃靜等。如果患者陽性癥狀（幻覺、妄想）不明顯，陰性癥狀嚴(yán)重的話，可以考慮選擇對(duì)陰性癥狀療效相對(duì)較好的藥物治療，比如氨磺必利、舒必利、阿立哌唑等。如果病情平穩(wěn)，原來藥物副作用大，可以加用緩解副作用的藥物，也可以對(duì)原來藥物逐步減量，換用副作用小的藥物維持治療。

個(gè)體化原則

精神分裂癥等精神疾病藥物治療的總原則是藥物維持治療的種類以及劑量和時(shí)間應(yīng)個(gè)體化，與疾病嚴(yán)重程度、緩解程度、既往用藥的劑量和時(shí)間等有關(guān)，需綜合考慮。一般來說用藥原則是單一使用藥物，如果單一使用多種藥理作用不同的藥物療效不好，或者副作用大，聯(lián)合用藥也是經(jīng)常使用的方法，有時(shí)聯(lián)合用藥會(huì)起到更好的療效。

藥物副作用

在使用抗精神病藥的過程中，不出現(xiàn)副作用幾乎是不可能的。只能在思想上接受、在行動(dòng)上小心，力求把副作用降低到最小。在具體的治療當(dāng)中，首先，要選擇既有效、副作用又小的藥物，并摸索出最低的有效劑量；其次，在服用某種藥物治療時(shí)，家屬應(yīng)盡可能全面地了解該藥各種可能的副作用，密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

精神分裂癥治療中的常見誤區(qū)

精神分裂癥容易復(fù)發(fā)，按時(shí)復(fù)診，及早發(fā)現(xiàn)并處理，就會(huì)對(duì)患者有更好的療效，使患者獲得更多痊愈的機(jī)會(huì)。以下種種誤區(qū)，會(huì)阻礙患者復(fù)診、阻礙患者康復(fù)。

誤區(qū)一：吃藥對(duì)大腦有刺激，長期吃藥能把人吃傻

真相：藥物不會(huì)刺激大腦，不會(huì)讓人變傻。長期的癥狀發(fā)作、抑郁、焦慮或強(qiáng)迫可以直接引起認(rèn)知功能的降低，大腦海馬體積的縮小，記憶力、注意力下降，對(duì)大腦是有“刺激”的，藥物可改善、逆轉(zhuǎn)疾病引起的大腦功能下降。

誤區(qū)二：病情穩(wěn)定，擅自停藥

真相：患者病情穩(wěn)定后，再經(jīng)過維持治療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著下降。而癥狀緩解，過早停藥，直接預(yù)示著復(fù)發(fā)的可能。所有的精神心理疾病都可能復(fù)發(fā)，但維持治療可以顯著降低復(fù)發(fā)的可能性。

誤區(qū)三：藥有依賴性，不能靠藥，要靠自己

真相：常用的藥物是沒有依賴性的，不會(huì)“上癮”。痊愈后足量維持治療可以預(yù)防復(fù)發(fā)，維持的時(shí)間因病情而異，有的需要3個(gè)月、6個(gè)月，有的需要12個(gè)月、24個(gè)月，達(dá)到療程后方可逐漸減藥、停藥。只有安定類藥物長期服用才存在依賴性，由于能快速鎮(zhèn)靜，患者容易心理上依賴這些藥，此類藥包括艾司唑侖、阿普唑侖、奧沙西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等，由于有成癮傾向，不推薦長期使用?！翱孔约骸甭犉饋砣菀祝鋵?shí)對(duì)患者來說做起來難。

誤區(qū)四：吃藥后體重增加，藥物含有激素

真相：激素一般用于抗炎，對(duì)精神障礙沒有任何作用，反而會(huì)引起抑郁、焦慮。所以，醫(yī)生不可能用含有激素的藥物。但是不可否認(rèn)，有些藥物對(duì)有些人是會(huì)引起體重增加的。一旦出現(xiàn)顯著的體重增加，應(yīng)及時(shí)復(fù)診將情況反饋給醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整藥物，不使體重增加或使體重下降。

誤區(qū)五：服藥后病情無好轉(zhuǎn)，擅自停藥。

真相：首先，藥物起效時(shí)間一般需要2周，有時(shí)還會(huì)延遲到一兩個(gè)月，這時(shí)，絕不代表所患的疾病是無法治療的。一種藥物無效，醫(yī)生常常會(huì)合并用另外一種藥或直接換其他藥物，或合并心理治療、物理治療，等等，之后往往會(huì)出現(xiàn)效果。切勿輕易放棄治療。

誤區(qū)六：吃藥都不見好轉(zhuǎn)，心理治療更沒作用

真相：心理治療，即用心理學(xué)方法改變?nèi)藗兊那榫w、人格或行為。

心理治療在精神分裂癥患者治療中是如何發(fā)揮作用的呢？由于精神分裂癥急性期精神病性癥狀豐富，患者的行為、情感、認(rèn)知受精神病性癥狀影響，缺乏自知力，常常難以領(lǐng)悟心理治療的語言要求，因此要借助心理治療來提高患者對(duì)幻覺及妄想等非真實(shí)性、荒謬性的認(rèn)識(shí)和領(lǐng)悟，控制自身的行為，恢復(fù)自知力，往往難以奏效。也就是說，心理治療不能改變精神分裂癥急性期精神病性癥狀，但急性期治療中輔以心理治療可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，提高自我保健能力。

在精神分裂癥恢復(fù)期治療中，心理治療非常重要：一是可以增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，保證藥物的維持治療，有效降低復(fù)發(fā)率；二是有助于解決患者的心理需求和心理問題，全面提高其社會(huì)功能，從而獲得滿意的療效。

因此，要想獲得精神分裂癥患者治療的滿意療效，心理治療必不可少。