黃靚雯 周敏 周劍平 陳巍 項(xiàng)軼 孫蘊(yùn)偉

38例結(jié)節(jié)病診斷方法分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃靚雯1周敏1周劍平1陳巍1項(xiàng)軼1孫蘊(yùn)偉2

目的 探討結(jié)節(jié)病不同診斷方法的臨床價(jià)值，以提高診斷水平。方法 回顧性分析瑞金醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011年5月-2016年6月確診的38例結(jié)節(jié)病病人資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 臨床癥狀無特異性，影像學(xué)對診斷有一定輔助。38例病人中病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)結(jié)節(jié)病者27例(71%)，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例，2/11例患者經(jīng)眼科會診后發(fā)現(xiàn)眼底典型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)。EBUS-TBNA陽性結(jié)果3例，EBUS-TBNA聯(lián)合纖支鏡其他標(biāo)本獲取手段(BALF+EBB+TBB)陽性結(jié)果4例， EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA陽性結(jié)果3例。結(jié)論 結(jié)節(jié)病的診斷需要綜合分析患者的臨床資料，而EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA的臨床應(yīng)用前景較有優(yōu)勢，但目前尚無足夠的臨床數(shù)據(jù)能對此做出有力的證明。

結(jié)節(jié)病；PET/CT；EBUS-TBNA；EUS-FNA

結(jié)節(jié)病是一種可累及多器官的肉芽腫性疾病。但從結(jié)節(jié)病1877年被發(fā)現(xiàn)以來，其病因一直未明，同時(shí)由于結(jié)節(jié)病患者發(fā)病癥狀因人而異，通過臨床表現(xiàn)診斷結(jié)節(jié)病相對困難[1]。結(jié)節(jié)病在亞洲人群中發(fā)病率較低[2-3]，瑞金醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011.5-2016.6共確診結(jié)節(jié)病38例，其中病理確診27例，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例?，F(xiàn)回顧性分析結(jié)節(jié)病各診斷方法的臨床價(jià)值并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

資料與方法

一、一般資料

2011年5月至2016年6月至我院出院診斷為結(jié)節(jié)病患者共38例，其中男性14例，年齡78-22歲，中位年齡40歲；女24例，年齡70-30歲，中位年齡50歲。

二、臨床表現(xiàn)

38例中無明顯癥狀7例，胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常；咳嗽14例；發(fā)熱7例；胸悶、胸痛14例；體重明顯下降5例；視物模糊2例；查體皮膚紅斑2例，皮膚結(jié)節(jié)2例；淺表淋巴結(jié)腫大6例，所有患者肺部聽診及心臟體檢均未及異常。

三、影像學(xué)檢查

所有病人都曾在當(dāng)?shù)鼗蛭以盒杏跋駥W(xué)檢查。14/38例曾在外院行胸片檢查，其中3例未見肺內(nèi)結(jié)節(jié)或縱隔腫物等結(jié)節(jié)病典型胸片特點(diǎn)，I期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。 入我院行胸部CT檢查后，提示縱隔淋巴結(jié)腫大8例，縱隔淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)24例，僅可見肺內(nèi)結(jié)節(jié)1例。另有1例胸部CT提示肺部炎癥改變，考慮間質(zhì)性肺炎，1例發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴鈣化。腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大2例。4例曾在外院或我院行HRCT，1例未行常規(guī)胸片或胸部CT直接行HRCT顯示縱隔及雙肺門淋巴結(jié)增大及肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，2例顯示與常規(guī)胸部CT特征同，余1例除CT見腫大縱隔淋巴結(jié)外另見肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)。15例經(jīng)PET/CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)高代謝灶，其中4例于病理或細(xì)胞學(xué)活檢陰性后進(jìn)一步行PET/CT發(fā)現(xiàn)肺外多發(fā)高代謝淋巴結(jié)。

四、病理或細(xì)胞學(xué)診斷情況

38例病人經(jīng)內(nèi)科有創(chuàng)操作及外科手術(shù)均取得病理或細(xì)胞活檢，其中病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)結(jié)節(jié)病者27例(71%)，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例。35/38例患者經(jīng)纖維支氣管鏡不同取材方法(見表1)。所有患者支氣管腔均通暢，其中7例患者支氣管表面可見小結(jié)節(jié)樣改變，6例患者有支氣管管腔狹窄表現(xiàn)。

表1 38例結(jié)節(jié)病患者的病理或細(xì)胞學(xué)診斷情況

討 論

一、臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要有乏力、關(guān)節(jié)痛、體重下降、發(fā)熱、咳嗽等，且其很大程度上受性別、人種、年齡影響，這也是結(jié)節(jié)病與其他疾病鑒別診斷的難點(diǎn)。同時(shí)，具有Lofgren’s綜合征(雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、急性關(guān)節(jié)痛、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑)或Heerfordt’s 綜合征(慢性發(fā)熱、腮腺腫脹、葡萄膜炎、貝爾氏麻痹)的患者極少，我國僅有報(bào)道1例Heerfordt’s 綜合征患者[4]。但經(jīng)過長期的臨床調(diào)研，一些臨床表現(xiàn)可間接支持結(jié)節(jié)病的診斷，如20-39歲及65-69歲的女性、癥狀隱匿、多系統(tǒng)受累；而有吸煙史及金屬及微生物抗原暴露史、反復(fù)感染、肺部聽診異常、單器官受累、惡性腫瘤個(gè)人史、IBD或有免疫缺陷患者結(jié)節(jié)病發(fā)生概率低[5]。本組38例患者臨床資料分析后其臨床癥狀各異且不典型，而累及肺外病變共13例，其中僅有2例有視物模糊癥狀，經(jīng)眼科會診后發(fā)現(xiàn)眼底典型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)；4例有皮膚受累，其中3例活檢后病理明確。

二、病理診斷及特征

活檢組織學(xué)示非凝固性壞死上皮樣細(xì)胞肉芽腫可明確診斷結(jié)節(jié)病。目前病理活檢診斷結(jié)節(jié)病越來越傾向小創(chuàng)傷，同時(shí)縱隔鏡對于前后縱隔及主動脈旁肺窗的淋巴結(jié)組織采樣較困難，這也一定程度上限制了縱隔鏡的應(yīng)用[6]。支氣管內(nèi)病灶活檢(EBB)也是傳統(tǒng)獲取結(jié)節(jié)病病理學(xué)常用方法，但文獻(xiàn)報(bào)道其診斷陽性率僅有50%左右[7]。我們經(jīng)纖支鏡觀察的35例患者中有氣管內(nèi)黏膜病變者僅7/35例，例數(shù)較少，取黏膜活檢后僅有2例有典型結(jié)節(jié)病病理結(jié)果。

最近幾年，經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在縱隔淋巴結(jié)腫大的病人中的應(yīng)用逐漸提升，眾多臨床數(shù)據(jù)均表明這一技術(shù)具有很高的靈敏度(>84%)及特異度(絕大多數(shù)100%)[8-11]。本組38例最終診斷為結(jié)節(jié)病的患者中，最終得到陽性病理結(jié)果的共27例，其中作為目前主要診斷縱隔淋巴結(jié)腫大的EBUS-TBNA方法，僅發(fā)現(xiàn)11%(3/28)陽性結(jié)果明顯低于研究報(bào)道的數(shù)據(jù)，其可能原因：① 本組患者穿刺點(diǎn)主要為7組隆突下淋巴結(jié)和氣管，但其超聲顯示縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，因此穿刺時(shí)選取淋巴結(jié)數(shù)目不足。② 使用的穿刺針較細(xì)，難以獲得典型的上皮樣肉芽腫組織標(biāo)本。③ 非凝固性壞死上皮樣細(xì)胞肉芽腫病理結(jié)果不典型，或者患者淋巴結(jié)未受累。

超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)對于縱隔腫物組織活檢具有很高的臨床意義。EBUS-TBNA對于第5、6、8、9組胸部淋巴結(jié)組穿刺成功率低，需要借助EUS-FNA，同時(shí)EUS相比EBUS來說病人更易耐受。在Michael B. Wallace等人的試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，甚至得到EUS-FNA敏感性高于EBUS-TBNA的結(jié)果，但總體而言，對于兩者皆可的淋巴結(jié)活檢，EBUS-TBNA的檢出率高于EUS-FNA[12]，而聯(lián)合應(yīng)用EUS-FNA與EBUS-TBNA較單用任一技術(shù)診斷的敏感性可提高[6]，但對于主支氣管和段支氣管之前的淋巴結(jié)EBUS-TBNA檢出率更高；而對于縱隔下部的淋巴結(jié)更適宜使用EUS-FNA[13]。本組28例行EBUS-TBNA患者中，聯(lián)合EUS-FNA多發(fā)現(xiàn)3例結(jié)節(jié)病患者，此3例多項(xiàng)檢查均表明結(jié)節(jié)病跡象而EBUS-TBNA結(jié)果為陰性后再行EUS-FNA結(jié)果陽性。通過更多病人的臨床數(shù)據(jù)收集EUS-FNA對于縱隔腫物活檢的臨床意義可能得以更好地體現(xiàn)。支氣管鏡置入食管進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)食管針吸活檢技術(shù)(EUS-B-FNA)的誕生使EUS-FNA與EBUS-TBNA都能更好地應(yīng)用于臨床。Bin Hwangbo實(shí)驗(yàn)組通過150個(gè)病人的臨床數(shù)據(jù)證明EUS-B-FNA可以將活檢率從EBUS-TBNA的78.6%增至84.8%[14]；Felix J.F.等人[15]發(fā)現(xiàn)同時(shí)用支氣管鏡代替胃鏡行EUS-FNA(EUS-B-FNA)，其與EBUS-TBNA聯(lián)合應(yīng)用活檢縱隔腫大淋巴結(jié)的敏感性及陰性預(yù)測值均可達(dá)95%以上，如此患者可以省去同時(shí)購買兩套設(shè)備檢查的費(fèi)用，其安全性及有效性也有保證。但是由于支氣管鏡與胃鏡的結(jié)構(gòu)不同，其應(yīng)用也有局限之處。支氣管鏡的長度不能到達(dá)檢查左腎上腺和左肝的區(qū)域，同時(shí)EUS原本能檢查到的第3組淋巴結(jié)組及主動脈肺窗的淋巴結(jié)組在此方法下也不能檢查。

有時(shí)結(jié)節(jié)病肉芽腫結(jié)節(jié)會形成玻璃樣變或周圍組織會出現(xiàn)纖維化，甚至中心部位的組織也會有凝固性壞死[16]，使非典型結(jié)節(jié)病病理與結(jié)核、肺炎等難以區(qū)分。在收集本組結(jié)節(jié)病患者資料的過程中，也發(fā)現(xiàn)有一部分患者的病理結(jié)果僅顯示肉芽腫性改變或是炎性細(xì)胞浸潤，其中3例有少量異型細(xì)胞予以免疫組化排除惡性可能?？紤]到患者既往無結(jié)核分枝桿菌等病源接觸，結(jié)合臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)，一般排除特殊病原體感染所引起的肉芽腫性病變[17]。

三、細(xì)胞學(xué)診斷及特征

四、影像學(xué)診斷要點(diǎn)

影像學(xué)的作用主要是為了輔助病理和細(xì)胞學(xué)診斷，如果組織和細(xì)胞分析均不能明確診斷結(jié)節(jié)病，就需要更清晰的影像學(xué)證據(jù)。90%結(jié)節(jié)病患者均有肺內(nèi)病變征象[16]，但鮮有患者具有雙側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大的結(jié)節(jié)病胸部典型CT表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)節(jié)病的肉芽腫結(jié)節(jié)往往分布在淋巴管的小間隙中，因此若患者常規(guī)胸片或CT未發(fā)現(xiàn)異常，HRCT可能可以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)或在淋巴管旁支氣管血管處見相對薄弱的肺泡薄壁組織[22]，本組5例行HRCT患者均發(fā)現(xiàn)縱隔及雙肺門淋巴結(jié)增大及肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)。另18F-FDG PET/CT對于攝取活躍的病灶的敏感度可達(dá)97%以上，需與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、其他炎性腫大淋巴結(jié)區(qū)分。肺部淋巴結(jié)受累需與惡性腫瘤和肺炎鑒別，除常用的血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)和炎性浸潤灶、毛刺征等典型影像學(xué)特點(diǎn)鑒別外，惡性腫瘤的肺內(nèi)腫大淋巴結(jié)多沿右支氣管分布，且第10-14組淋巴結(jié)多不受累；而肺炎累及的淋巴結(jié)的SUV值由外周向中央部淋巴引流區(qū)呈外高內(nèi)低分布與結(jié)節(jié)病相反[23]。若結(jié)節(jié)病患者病變累及全身，鑒別診斷時(shí)尤其要考慮淋巴瘤，其PET/CT特征主要區(qū)別在于：①與活動期結(jié)節(jié)病受累淋巴結(jié)相比，淋巴瘤的淋巴結(jié)SUV值較低(一般不高于10)；②淋巴瘤受累淋巴結(jié)多融合，結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)多孤立，且不沿淋巴引流分布，肺葉受累少見[24]。若仍難以鑒別可通過骨穿明確，此外PET/CT可以顯示隱匿的高代謝病灶或明確定位。本組患者中有1例患者EBUS結(jié)果陰性，PET/CT示全身多處淋巴結(jié)高代謝灶，HRCT發(fā)現(xiàn)CT示縱隔腫大淋巴結(jié)外的肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，綜合考慮為結(jié)節(jié)病，激素治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。另有5例PET/CT發(fā)現(xiàn)頸部或鎖骨上淋巴結(jié)高代謝灶，予以淋巴結(jié)活檢4例示陽性結(jié)果，而未行PET/CT者3例腫大鎖骨上淋巴結(jié)穿刺結(jié)果為陰性。臨床有條件行PET/CT者建議先行檢查后取活檢，陽性率更高。

綜上所述，結(jié)節(jié)病診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理活檢，并排除其他可造成類似影像學(xué)特點(diǎn)的疾病等一系列復(fù)雜的診斷流程。同時(shí)，僅累及皮膚、肝臟、黏膜的肉芽腫性病變不能作為結(jié)節(jié)病的充分證據(jù)[16]。結(jié)節(jié)病非特異性的臨床表現(xiàn)和同時(shí)累及多器官的特點(diǎn)，使得在結(jié)節(jié)病診斷時(shí)均不能做出迅速的判斷。所幸越來越多先進(jìn)的技術(shù)的誕生使確診所需病理結(jié)果獲取途徑大大增加，一定程度上降低了結(jié)節(jié)病診斷的困難度，但最終確診率仍有待提高。EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA對于結(jié)節(jié)病活檢范圍的擴(kuò)大和臨床檢出率的提高均有較大的幫助，盡管其臨床應(yīng)用價(jià)值初步體現(xiàn)，但目前仍缺乏足夠強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)。

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37 cases of sarcoidosis report on diagnosis method and literature review

HUANGJing-wen,ZHOUMin,ZHOUJian-ping,CHENWei,XIANGYi,SUNYun-wei

ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

Objective To study the clinical value of various diagnosis Methods in order to improve diagnosing sarcoidosis. Methods A retrospective analysis was conducted on 38 sarcoidosis patients in Respiratory Department of Ruijin Hospital from May 2011 to June 2016 and their relevant literature was reviewed. Results There was no special symptoms of sarcoidosis. Chest image screening was helpful at some degree. All 38 patients got successfully pathological biopsied samples, with a confirmed result in 27 cases (71%). Among 11 patients of negative pathological results, 2 cases were confirmed after ophthalmic consultation. In the above 27 patients, 3 positive results were obtained by EBUS-TBNA, 4 positive results obtained by EBUS-TBNA combined with bronchoscopy (BALT+EBB+TBB), and 3 positive results obtained by EBUS-TBNA combined with EUS-FNA. Conclusion All the patients' clinical data should be analyzed to diagnose sarcoidosis. By combining EBUS-TBNA with EUS-FNA, more diagnosis can be made. However, a significant demonstration needs more clinical statistics.

sarcoidosis; PET/CT; EBUS-TBNA; EUS-FNA

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.020

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2. 消化科

，周敏，E-mail：doctor_zhou_99@163.com

2016-08-15]