潘穎超 王紅 陸月明

胸悶變異性哮喘1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

潘穎超 王紅 陸月明

胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma，CTVA)是一種新近報(bào)道的哮喘亞型[1]，以胸悶為惟一臨床癥狀，這類患者無反復(fù)發(fā)作的喘息和呼吸困難，無咳嗽，肺部聽診無哮鳴音，卻存在氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素治療有效?，F(xiàn)將我院診治的1例CTVA患者臨床資料報(bào)道如下。

病例資料

患者男性，47歲。因陣發(fā)性胸悶4年余，加重1天于2016年3月25日就診于本院?；颊?012年1月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，多于凌晨3-4點(diǎn)發(fā)作，戶外活動(dòng)后可自行緩解，伴有鼻塞，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。此后胸悶反復(fù)冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)常夜間憋醒，經(jīng)戶外散步可自行緩解，未予重視及正規(guī)治療。2016年3月5日因無明顯誘因下胸悶就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT、冠狀動(dòng)脈CT造影檢查未見異常，胸悶癥狀自行緩解，未予治療。3月24日凌晨患者再次胸悶加重，戶外散步無法緩解，不能平臥，坐立難安，并伴咳嗽，咳少量白粘痰，無發(fā)熱，無盜汗、胸痛及咯血，再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠、拜阿司匹林片抗血小板等對(duì)癥治療，病情無好轉(zhuǎn)。遂收入我院。

既往病史：兩年前因睡眠時(shí)打鼾于外院行呼吸睡眠監(jiān)測，診斷為睡眠呼吸暫停綜合征，家中間斷不規(guī)律無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。2015年6月因左眼盲于外院診斷左側(cè)視細(xì)胞腫瘤，未予特殊處理，一直門診隨訪。

入院查體：神志清，精神尚可，胸部觸覺語顫正常，兩側(cè)對(duì)稱，兩肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，巴氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化常規(guī)、血?dú)夥治?、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能、血總IgE均正常。過敏原檢測：淡水魚組合陽性。心電圖、胸部CT平掃、肺動(dòng)脈CT增強(qiáng)造影、動(dòng)態(tài)心電圖、頭顱CT檢查均未見異常。肺功能及氣道激發(fā)試驗(yàn)：通氣功能基本正常(FEV1/FVC: 78.11%, FEV1Pred%: 98.3%)(圖1、圖2)，殘/總百分比增大(123%)(圖3)，彌散功能正常(DLCOPred%: 106.5%)，氣道阻力正常(圖4)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性(圖5)。心臟彩超提示：肺動(dòng)脈輕度高壓，從三尖瓣輕微反流估測肺動(dòng)脈收縮壓為46mmHg。胃鏡提示：隆起糜爛性胃炎，十二指腸球炎，十二指腸球部潰瘍。睡眠呼吸監(jiān)測：符合中度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣功能障礙伴重度低氧血癥(睡眠呼吸暫停指數(shù)：19次/小時(shí)；最低指氧飽和度：78%)。

圖1 通氣功能檢測，時(shí)間肺活量曲線 提示最大肺活量、第一秒用力肺活量正常

圖2 通氣功能檢測，流速流量曲線 提示用力肺活量、用力呼氣峰流速、一秒率正常

討 論

CTVA以胸悶為惟一癥狀發(fā)病，容易被臨床醫(yī)師忽視。除了典型的夜間或清晨發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀[2]，哮喘可能有不同的臨床表型，容易被誤診為慢性支氣管炎、心血管疾病和精神疾病。CTVA是自1979年美國麻省總院學(xué)者Corrao提出“咳嗽變異性哮喘”[3]和1992年我國學(xué)

圖3 體積描記法檢測，時(shí)間容量曲線 提示殘氣量增大，殘/總百分比增大

圖4 體積描記法測得壓力容量曲線、氣流流速 與體描箱內(nèi)壓力變化曲線提示氣道阻力正常

圖5 吸入乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性， 阻力上升開始時(shí)最小濃度781μg/mL

結(jié)合患者既往史、治療經(jīng)過、肺部CT、肺動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈CT及肺功能激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果，診斷為：① 胸悶變異性哮喘；② 睡眠呼吸暫停綜合征。予以沙美特羅氟替卡松(舒利迭，50/500μg，q12h)吸入治療，患者胸悶較前明顯緩解，3天后病情穩(wěn)定出院，院外繼續(xù)舒利迭吸入治療，2016年4月16日門診復(fù)查肺功能正常(圖6)，目前仍在隨訪中。

圖6 通氣功能檢測，流速容量曲線提示 用力肺活量、第一秒用力呼氣量、最大峰值流量正常

者鐘南山提出“隱匿性哮喘”[4]之后，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)并命名的國際上另一種哮喘臨床類型。對(duì)哮喘類型的更多認(rèn)識(shí)將幫助臨床醫(yī)師減少許多誤診。自中國慢性咳嗽門診開展以來，1/3的患者診斷為咳嗽變異性哮喘，并獲得良好療效[5]。雖然“胸悶是哮喘的惟一癥狀”在40年前已被Farr等人[6]提及，CTVA概念的提出對(duì)于臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)胸悶可能是哮喘而不是常見心血管疾病，有重大意義。

通過對(duì)本例CTVA的診治，體會(huì)如下：①作為一個(gè)常見的癥狀，咳嗽或者胸悶可能與很多不同的疾病相關(guān)。但是如果患者同時(shí)存在氣道高反應(yīng)性，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑(β2受體激動(dòng)劑，或者聯(lián)合吸入性激素)治療有效，哮喘便可以確診。當(dāng)然，CTVA能否成為一種獨(dú)立的臨床疾病，它的患病率、危險(xiǎn)因素、疾病病程、臨床表現(xiàn)、疾病管理和預(yù)后等等很多問題，仍然需要進(jìn)一步的研究和探討[7]。②CTVA患者多伴有抑郁、焦慮等心理障礙。在沈華浩等[1]研究中，42%的患者伴發(fā)焦慮癥狀。本病例中，患者診斷明確并治療有效后，頓感輕松，自訴“心中石頭落地”。然而，CTVA和患者心理障礙之間的因果關(guān)系仍不清楚。CTVA合并心理障礙一方面考慮患者病程較長，長期多處求醫(yī)未能明確診斷引發(fā)精神癥狀，另一方面，患者常年抑郁焦慮等精神癥狀是否引發(fā)CTVA發(fā)病，仍待進(jìn)一步研究。不管如何，患者的心理障礙和CTVA的癥狀都應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視和有效治療，從而打破兩者之間似乎永無休止的惡性循環(huán)。③CTVA和睡眠呼吸暫停綜合征之間的因果關(guān)系和對(duì)治療的影響有待進(jìn)一步明確。本例患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病史，家庭間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。CTVA明確診斷并治療有效后，患者自覺日間嗜睡癥狀減輕，睡眠質(zhì)量改善。另外，患者間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后胸悶癥狀能部分緩解，這也是患者反復(fù)四年間斷求醫(yī)未引起患者足夠重視原因。目前越來越多的研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和哮喘疾病之間存在密切的聯(lián)系。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴哮喘者達(dá)到52%，其中重度哮喘達(dá)到33.6%[8]，哮喘患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測提示睡眠呼吸暫停指數(shù)>5次/小時(shí)達(dá)到66%，睡眠呼吸暫停指數(shù)>15次/小時(shí)達(dá)到43%[9]。但兩者之間具體病理機(jī)制尚不清楚。對(duì)兩種疾病共同的病理機(jī)制的探討，將增進(jìn)對(duì)兩種疾病的認(rèn)識(shí)，從而有可能為兩種疾病的治療提供新的方法。

[1] Shen HH, Hua W, Wang PL, et al. A new phenotype of asthma: chest tightness as the sole presenting manifestation[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013, 111(3):226-227.

[2] 2016 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Available online:http://www.ginasthma.org/.

[3] Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma[J]. N Engl J Med, 1979, 300(12):633-637.

[4] Zhong NS, Chen RC, Yang MO, et al. Is asymptomatic bronchial hyperresponsiveness an indication of potential asthma A two-year follow-up of yong students with bronchial hyperresponsiveness[J]. Chest, 1992, 102(4):1104-1109.

[5] Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China[J]. Chest, 2013, 143(3):613-620.

[6] Farr RS, Kopetzky MT, Spector SL, et al. Asthma without wheezing[J]. Chest, 1973, 63(suppl):64s-68s.

[7] Zhong N. Chest tightness variant asthma: deja vu all over again[J]. J Thorac Dis. 2014, 6(5):407-408.

[8] Guven SF, Dursun AB, Ciftci B, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in patients with difficult-to-treat asthma[J]. Asian Pac J Allergy Immunol, 2014, 32(2):153-159.

[9] Byun MK, Park SC, Chang YS, et al. Associations of moderate to severe asthma with obstructive sleep apnea[J]. Yonsei Med J, 2013, 54(4):942-948.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.055

200052 上海，解放軍第455醫(yī)院呼吸內(nèi)科

陸月明，E-mail：drlu06@126.com

2016-09-01]