沈秀，李頌軍，周睿瓊，楊彩簾，張紅，鄧偉芬

(深圳武警醫(yī)院生殖中心，深圳 518023)

高孕激素下促排卵方案用于FSH升高DOR患者的臨床效果觀察

沈秀，李頌軍*，周睿瓊，楊彩簾，張紅，鄧偉芬

(深圳武警醫(yī)院生殖中心，深圳 518023)

目的 探討高孕激素下促排卵(PPOS)方案應(yīng)用于FSH升高的卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)患者的臨床結(jié)局，旨在探索DOR患者最優(yōu)的控制性促排卵(COH)方案。 方法 回顧性分析2015年1月至2016年1月在我中心診斷為DOR行IVF/ICSI-ET助孕的患者的臨床資料，共264個(gè)周期。根據(jù)促排卵方案的不同對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，采用PPOS方案的117個(gè)周期為PPOS組，采用克羅米芬(CC)微刺激方案的147個(gè)周期為CC組。比較兩組的Gn用量、平均Gn天數(shù)、促排過(guò)程中血清激素水平的變化、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、頂級(jí)優(yōu)胚率、臨床妊娠率等。 結(jié)果 PPOS組患者促排過(guò)程中LH最高值[(3.92±0.23) vs. (8.56±0.45) U/L]、HCG日E2水平[(4 703.76±3 149.46) vs. (7 021.02±4 249.32) pmol/L]、HCG日LH水平[(2.52±1.74) vs. (7.49±6.41) U/L]均顯著低于CC組(P<0.05)；PPOS組的Gn用量及用藥天數(shù)顯著高于CC組(P<0.05)；PPOS組的優(yōu)胚率(82.63% vs. 69.51%)及頂級(jí)優(yōu)胚率(28.39% vs. 20.98%)顯著高于CC組(P<0.05)；兩組HCG日直徑>14 mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)、卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組的FET臨床妊娠率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 對(duì)于FSH升高的DOR患者，行PPOS方案促排卵能有效抑制早發(fā)LH峰，但臨床妊娠率與CC微刺激方案比較無(wú)顯著性差異。

高孕激素下促排卵； 克羅米芬微刺激； 卵巢儲(chǔ)備功能減退

(JReprodMed2017，26(4)：351-356)

隨著人們生活習(xí)慣及社會(huì)環(huán)境的變化，不孕人群的比例逐年增加，尤其是卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)女性所占的比例越來(lái)越高；二胎政策全面放開(kāi)以后，將有更多的高齡女性選擇再生育，因而高齡不孕女性的數(shù)量也將明顯增加。2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ACOG)新定義的“卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)”臨床實(shí)踐指南[1]中提出，有生育要求、年齡>35歲，半年內(nèi)未孕的女性，是DOR的高危人群，有必要積極采取干預(yù)措施，而輔助助孕是有效的干預(yù)措施之一。在輔助助孕治療的患者中，DOR是一類(lèi)特殊的人群，其特點(diǎn)表現(xiàn)為竇卵泡數(shù)(AFC)急劇減少、基礎(chǔ)FSH升高、卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，基礎(chǔ)FSH升高(>10 U/L)的婦女IVF周期取消率顯著增加，獲卵率、妊娠率明顯下降，在常規(guī)控制性促排卵(COH)方案中，往往用藥劑量大、時(shí)間長(zhǎng)，且易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)及周期取消[2]。目前臨床上雖然有許多COH方案，但仍有一部分患者表現(xiàn)為低反應(yīng)，難以獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞和胚胎，且DOR患者更容易因早發(fā)LH峰導(dǎo)致卵泡提前排出。GnRH激動(dòng)劑雖可以有效抑制早發(fā)LH峰，但對(duì)于DOR患者容易因卵巢低反應(yīng)而取消周期；克羅米芬(CC)微刺激方案與拮抗劑方案雖然也可以抑制LH峰，但有抑制失敗的情況發(fā)生，如何為該類(lèi)患者選擇合適、有效的COH方案，提高DOR女性的助孕成功率是生殖醫(yī)生需要思考的問(wèn)題。

近年來(lái)有研究認(rèn)為，高孕激素下促排卵(PPOS)方案亦能有效抑制早發(fā)LH峰，與傳統(tǒng)方案及CC微刺激方案相比，其用藥簡(jiǎn)單，抑制早發(fā)LH峰效果更好，且在FSH升高(>10 U/L)時(shí)，仍能獲得較好的臨床結(jié)局[3]。葉靜等[4]亦在研究中發(fā)現(xiàn)，與短方案相比，PPOS方案促排后無(wú)1例發(fā)生自發(fā)性排卵，且促排卵過(guò)程中LH的水平呈逐漸下降的趨勢(shì)。本研究回顧性分析PPOS方案與CC微刺激方案在COH過(guò)程中抑制早發(fā)LH峰的效果及臨床結(jié)局，旨在探索DOR患者最優(yōu)的COH方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2015年1月至2016年1月在我中心診斷為DOR行IVF/ICSI-ET助孕的患者的臨床資料，共264個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)即DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)FSH≥8.5 U/L或FSH/LH>3.6；(2)年齡≥35歲；(3)自然周期陰道B超提示雙側(cè)卵巢AFC≤5個(gè)，以上3項(xiàng)符合兩項(xiàng)即可[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并存在其他內(nèi)、外科基礎(chǔ)疾病且不能耐受妊娠者；(2)重度宮腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥者；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗者；(4)男方梗阻性無(wú)精子癥或極重度少、弱、畸精子癥。

根據(jù)促排卵方案的不同對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，采用PPOS方案的117個(gè)周期為PPOS組，采用CC微刺激方案的147個(gè)周期為CC組。

二、研究方法

1. 促排卵方案：PPOS方案：于月經(jīng)周期第3天檢測(cè)血清FSH、E2水平，如FSH>12 U/L，給予媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片，歐加農(nóng)，荷蘭)1片/d預(yù)處理，口服5 d后，復(fù)查FSH水平，當(dāng)FSH降至8 U/L以下，停用媽富隆，給予口服醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA，浙江仙琚制藥，2 mg/片)10 mg/d至HCG日，同時(shí)肌注尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥，75 U/支)150～225 U/d，促排5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2、孕酮(P)水平，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥，當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm以上時(shí)，給予重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó)，250 μg/支)250 μg扳機(jī)，36 h后取卵。

CC微刺激方案：月經(jīng)周期第3天開(kāi)始口服CC(枸櫞酸氯米芬片，吉林通化長(zhǎng)青藥業(yè)，50 mg/片)50 mg/d，同時(shí)肌肉注射尿促卵泡素150～225 U/d，促排5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2、P水平，如血清LH水平超過(guò)基礎(chǔ)LH水平兩倍以上，則皮下注射GnRH拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，德國(guó)，0.25 mg/支)0.125～0.250 mg/d至HCG日，當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm以上時(shí)，予rHCG 250 μg扳機(jī)，36 h后取卵。

2. 取卵及IVF/ICSI：在陰道超聲引導(dǎo)下取卵，依次抽取所有直徑>14 mm的卵泡，取卵后根據(jù)精子質(zhì)量及既往受精情況選擇受精方式，采用IVF或ICSI受精。

根據(jù)卵裂球的大小、形態(tài)、數(shù)目、胞質(zhì)情況、碎片的比例進(jìn)行胚胎質(zhì)量的評(píng)分[6]，共分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：胚胎卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則且胞質(zhì)清晰，碎片<10%；Ⅱ級(jí)：胚胎卵裂球大小不等，且形態(tài)欠規(guī)則，碎片比例10～25%；Ⅲ級(jí)：胚胎卵裂球大小不均勻，碎片比例26～50%；Ⅳ級(jí)：胚胎卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，碎片>50%。可利用胚胎指4細(xì)胞Ⅰ～Ⅱ胚胎及4細(xì)胞以上Ⅰ～Ⅲ胚胎；優(yōu)質(zhì)胚胎指6細(xì)胞Ⅱ級(jí)以上至9細(xì)胞Ⅰ級(jí)的胚胎；頂級(jí)優(yōu)胚指第2天(D2)評(píng)分為4細(xì)胞Ⅰ級(jí)，D3評(píng)分為7～8細(xì)胞Ⅰ級(jí)的胚胎[7]。

3. 胚胎移植：CC微刺激方案僅部分患者進(jìn)行了鮮胚移植，年齡<35歲患者初次移植2枚胚胎，年齡≥35歲患者移植2～3枚胚胎，取卵日開(kāi)始給予黃體支持。PPOS方案則行全胚冷凍。

凍融胚胎移植(FET)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式和黃體支持：采用自然周期、來(lái)曲唑(LE，江蘇恒瑞醫(yī)藥，2.5 mg/片)促排周期或激素替代周期等個(gè)體化方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。排卵正常者采用自然周期，月經(jīng)不規(guī)律者使用促排卵方案，對(duì)于自然周期或促排卵周期內(nèi)膜薄者可使用激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。自然周期及LE促排周期，在誘發(fā)排卵后3 d，行冷凍胚胎復(fù)蘇。排卵后給予口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg，bid，用藥至妊娠8～10周；雌激素替代周期者從月經(jīng)周期第3日開(kāi)始口服雌二醇片(芬嗎通紅色片，蘇威制藥，德國(guó)，2 mg/片)2 mg，tid，若服藥10 d后內(nèi)膜厚度≥8 mm，監(jiān)測(cè)血清E2、P水平，當(dāng)E2≥732 pmol/L，且無(wú)孕酮升高(P<3.17 nmol/L)時(shí)，改服雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通黃色片，蘇威制藥，德國(guó)，2 mg/片)2 mg，tid，同時(shí)陰道塞入黃體酮凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，德國(guó)，90 mg/支)90 mg/d，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化3 d后行FET，移植胚胎≤3個(gè)，黃體支持至妊娠12周。

4. 觀察指標(biāo)及妊娠結(jié)局判斷：主要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、頂級(jí)優(yōu)胚率、臨床妊娠率等。優(yōu)胚率指優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與可利用胚胎數(shù)的比值，頂級(jí)優(yōu)胚率指頂級(jí)優(yōu)胚數(shù)與可利用胚胎數(shù)的比值，臨床妊娠率指臨床妊娠數(shù)與移植周期數(shù)的比值。

移植后14 d檢測(cè)血清β-HCG水平，β-HCG陽(yáng)性者判定為生化妊娠，移植后30 d行陰道B超檢查，宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)者判定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitiney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

入選的264個(gè)周期中，PPOS組患者27～47歲，CC組患者28～47歲，兩組患者的平均年齡、平均不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、平均促排周期數(shù)、抗苗勒管激素(AMH)水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而PPOS組的基礎(chǔ)AFC顯著低于CC組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別周期數(shù)年齡(歲)不孕年限(年)BMI(kg/m2)促排周期數(shù)(個(gè))基礎(chǔ)AFC(個(gè))AMH(ng/ml)PPOS組1173722±434572±4572161±214235±149382±183?119±087CC組1473714±389582±5022142±313178±105469±193152±100

注：與CC組比較，*P<0.05

二、促排過(guò)程中血清激素水平變化及未獲卵率比較

PPOS組患者的FSH水平范圍4.18～54.98 U/L，其中FSH>20 U/L者80例，CC組患者FSH水平范圍4.71～35.83 U/L，其中FSH>20 U/L者3例；兩組患者月經(jīng)D3 FSH水平比較有顯著性差異(P<0.05)；基礎(chǔ)E2水平組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；PPOS組患者促排過(guò)程中LH最高值、HCG日E2水平、HCG日LH水平均顯著低于CC組(P<0.05)；兩組促排后未獲卵率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。PPOS組患者經(jīng)媽富隆預(yù)處理后FSH平均水平為(6.91±2.01)U/L，CC組患者均未行預(yù)處理。CC組患者中有36例添加了GnRH拮抗劑，有2例提前排卵；PPOS組全部未添加拮抗劑，1例發(fā)生提前排卵。

三、兩組患者促排過(guò)程中用藥、獲卵情況及臨床結(jié)局比較

PPOS組的Gn用量及用藥天數(shù)顯著高于CC組(P<0.05)；兩組HCG日直徑>14 mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)、卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及頂級(jí)優(yōu)胚數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；PPOS組的優(yōu)胚率及頂級(jí)優(yōu)胚率顯著高于CC組(P<0.05)；PPOS組55例進(jìn)行了FET首次移植，28例臨床妊娠，臨床妊娠率為50.9%；CC組有29例患者進(jìn)行了鮮胚移植，11例臨床妊娠，臨床妊娠率為37.9%，56例進(jìn)行了FET首次移植，30例臨床妊娠，臨床妊娠率為53.6%，兩組的FET臨床妊娠率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

討 論

一、DOR患者的特點(diǎn)

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，能反映女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢儲(chǔ)備在胎兒期即已確定，女性卵泡池在胎齡20周時(shí)最大，約有600～700萬(wàn)個(gè)卵泡，出生時(shí)減少至100～200萬(wàn)個(gè)，兒童期多數(shù)卵泡退化，至青春期只剩下20～50萬(wàn)個(gè)，37歲時(shí)僅剩2.5萬(wàn)個(gè)，39歲以上原始卵泡耗竭速度較前增加6倍[8]。DOR是指由于卵巢中卵泡數(shù)量減少和卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，對(duì)垂體Gn反應(yīng)降低，雌激素分泌減少，負(fù)反饋調(diào)節(jié)減弱，F(xiàn)SH分泌明顯升高，導(dǎo)致女性生育能力減退。

表2 促排過(guò)程中各激素水平變化及未獲卵率比較[(x-±s)，n(%)]

注：與CC組比較，*P<0.05

表3 兩組患者促排過(guò)程中用藥、獲卵情況及臨床結(jié)局比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與CC組比較，*P<0.05

目前臨床上多采用早卵泡期血清FSH水平、AFC或AMH來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，血清FSH>10 U/L、AFC<5～7個(gè)或AMH<0.5～1.1 ng/ml則提示DOR[9]，同時(shí)這些指標(biāo)也預(yù)示著卵巢反應(yīng)低下。其中，基礎(chǔ)FSH是應(yīng)用最早、最廣泛的卵巢儲(chǔ)備預(yù)測(cè)的指標(biāo)之一，是反映竇前卵泡數(shù)量的良好指標(biāo)，基礎(chǔ)FSH升高是卵巢不排卵、DOR的早期信號(hào)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)FSH升高者促排過(guò)程中發(fā)生自發(fā)性排卵的概率更高，較高的基礎(chǔ)FSH水平是GnRH拮抗劑方案使用過(guò)程中發(fā)生自發(fā)排卵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基礎(chǔ)FSH水平每增加1 U/L，自發(fā)性排卵風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍，且即使添加拮抗劑也可能由于LH逃逸而發(fā)生提前排卵[10]。本研究中，CC方案組基礎(chǔ)FSH>20 U/L者僅占3例，而PPOS組基礎(chǔ)FSH>20 U/L者有80例，COH過(guò)程中，PPOS方案組患者并未添加拮抗劑，僅有1例發(fā)生自發(fā)性排卵；CC組添加拮抗劑者36例，有2例發(fā)生自發(fā)性排卵。

二、DOR患者的助孕方案選擇

在實(shí)施輔助生殖助孕過(guò)程中，卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性下降是影響妊娠率的重要環(huán)節(jié)。有報(bào)道顯示，在COH過(guò)程中，大約有9%～24%的患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)(POR)，其病因主要與年齡、遺傳、免疫及環(huán)境因素等有關(guān)，而DOR往往預(yù)示著POR，如何從該類(lèi)患者有限的卵泡儲(chǔ)備中獲取較多的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞供IVF使用，提高DOR患者的妊娠率，是生殖醫(yī)生需要努力探索的目標(biāo)[11]。目前，臨床上常用兩種方法來(lái)增加卵巢的反應(yīng)性，一是通過(guò)增加Gn的劑量來(lái)增加獲卵數(shù)；二是改變促排卵方案來(lái)增加卵巢的反應(yīng)性。但使用大劑量的Gn后，是否可以降低周期取消率、增加獲卵數(shù)、提高臨床妊娠率，目前存在爭(zhēng)議。有學(xué)者提出，微刺激方案對(duì)此類(lèi)患者有較好的治療效果，微刺激方案具有治療時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上常用的微刺激方案包括CC微刺激方案、LE微刺激方案等[12-13]，其中CC微刺激方案是一種對(duì)于DOR患者較為常用的促排卵方案，其優(yōu)點(diǎn)在于后期加用CC可以抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)，促排過(guò)程中HCG日的LH水平顯著低于CC起始日，且對(duì)FSH 趨于升高的患者有效[13]，但對(duì)于基礎(chǔ)FSH>20 U/L的DOR患者，CC微刺激方案可能并不適用[14]。關(guān)于CC抑制LH峰的相關(guān)機(jī)制研究較少，有研究認(rèn)為，后期加用CC可降低LH水平，可能與CC阻斷雌激素受體，通過(guò)降低雌激素對(duì)下丘腦的正反饋?zhàn)饔?，抑制早發(fā)LH峰的發(fā)生有關(guān)[12-13]。有學(xué)者則給出了不同意見(jiàn)，他們發(fā)現(xiàn)CC微刺激方案中部分患者LH水平在后期持續(xù)上升，其未能有效抑制早發(fā)LH峰的發(fā)生[15]。本研究中CC微刺激方案組有36例患者出現(xiàn)了LH升高并添加了GnRH拮抗劑，由此可見(jiàn)，持續(xù)使用CC并不能完全抑制早發(fā)LH峰，部分患者在促排中后期仍需要添加拮抗劑以抑制LH峰的發(fā)生，而PPOS方案則可以很好地解決這些問(wèn)題。PPOS方案對(duì)于FSH升高者，先用口服避孕藥短期預(yù)處理，降低FSH水平后，使用Gn及口服孕激素進(jìn)行超促排卵，利用孕激素對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的抗正反饋?zhàn)饔?，達(dá)到抑制早發(fā)LH峰的作用，與傳統(tǒng)方案相比，PPOS方案用藥簡(jiǎn)單、給藥途徑方便，抑制LH峰效果顯著。本研究結(jié)果提示PPOS方案對(duì)于FSH異常升高者能獲得較好的優(yōu)胚率、頂級(jí)優(yōu)胚率及與CC方案相似的臨床妊娠率，且COH全程LH水平穩(wěn)定，無(wú)1例發(fā)生早發(fā)LH峰。

三、PPOS方案的原理及特點(diǎn)

對(duì)于FSH明顯升高者，臨床上常用口服避孕藥預(yù)處理，其中所含有的雌、孕激素通過(guò)對(duì)內(nèi)源性FSH及LH的負(fù)反饋抑制作用，可一定程度降低FSH、LH水平，解除高FSH對(duì)卵巢受體的降調(diào)節(jié)作用，使卵巢恢復(fù)對(duì)FSH的敏感性，改善卵泡發(fā)育的同步性。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，口服避孕藥抑制FSH的臨床療效不穩(wěn)定，且長(zhǎng)期口服避孕藥之后，將導(dǎo)致顆粒細(xì)胞進(jìn)一步減少，一旦停止使用，F(xiàn)SH水平迅速上升[16]。因此，對(duì)于高FSH的患者，可短期使用口服避孕藥，使FSH水平有所下降，從而恢復(fù)卵巢對(duì)FSH的敏感性。本研究中對(duì)于FSH>12 U/L者，采用媽富隆預(yù)處理5 d后復(fù)查FSH，大多數(shù)能降至10 U/L以下，停用避孕藥即開(kāi)始進(jìn)行PPOS。PPOS的核心原理是在雌激素水平上升前使用孕激素，使下丘腦孕激素化，孕激素可以有效地阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔?，從而抑制早發(fā)LH峰發(fā)生。孕激素通過(guò)作用于下丘腦孕激素核受體，降低GnRH脈沖性釋放的頻率，從而降低LH水平[17]。早在1973年就有國(guó)外學(xué)者證實(shí)，高孕激素狀態(tài)下，大劑量雌激素不能誘發(fā)LH峰的發(fā)生，雌、孕激素同時(shí)作用可以阻斷雌激素誘發(fā)的LH峰[18]。朱秀嫻等[19]在一項(xiàng)回顧性研究中對(duì)83例行IVF/ICSI助孕的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在促排過(guò)程中添加口服黃體酮制劑，LH持續(xù)低水平，且無(wú)1例發(fā)生早發(fā)LH峰，本研究觀察的結(jié)果與之一致。本研究發(fā)現(xiàn)，PPOS組中，患者LH水平穩(wěn)定，無(wú)早發(fā)LH峰的發(fā)生，且優(yōu)胚率及頂級(jí)優(yōu)胚率顯著高于CC微刺激組，推測(cè)可能與促排過(guò)程中LH水平相對(duì)穩(wěn)定及FSH下降有關(guān)。本研究中，PPOS組中基礎(chǔ)FSH最高值為54.98 U/L，該患者經(jīng)媽富隆預(yù)處理后FSH降至7.86 U/L，最終獲得4枚卵母細(xì)胞、2枚可利用胚胎。另有3例患者，基礎(chǔ)FSH水平均超過(guò)20 U/L，最終亦獲得了臨床妊娠。本研究結(jié)果亦顯示，對(duì)于FSH過(guò)高的DOR患者在抑制早發(fā)LH峰方面，PPOS方案優(yōu)于CC微刺激方案；而PPOS方案組Gn用量及用藥天數(shù)均顯著高于CC微刺激組(P<0.05)，這可能與孕激素降低垂體敏感性相關(guān)。因此，我們認(rèn)為PPOS方案為FSH較高的DOR患者提供了一種較為合適的選擇。

綜上所述，PPOS方案對(duì)于DOR患者有良好的治療效果，相對(duì)于常規(guī)長(zhǎng)方案來(lái)說(shuō)其所用藥物價(jià)格較低、治療時(shí)間較短，能減少患者的經(jīng)濟(jì)和情緒壓力，且其抑制早發(fā)LH峰效果顯著。但因本研究樣本量有限，后續(xù)需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心的前瞻性研究以期進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化該方案，且其活產(chǎn)率及流產(chǎn)率還需進(jìn)一步進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察。

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[編輯：肖曉輝]

Clinical outcome of progestin-primed ovarian stimulation in women with diminished ovarian reserve &high FSH

SHENXiu，LISong-jun*，ZHOURui-qiong，YANGCai-lian，ZHANGHong，DENGWei-fen

ReproductiveCenterofShenzhenArmedPoliceHospital，Shenzhen518023

Objective：To analyze the clinical outcomes of the progestin-primed ovarian stimulation (PPOS) in the IVF/CISI-ET patients with diminished ovarian reserve & high FSH.Methods：The clinical data of 264 cycles in the women with diminished ovarian reserve in the Reproductive Medical Center of Shengzhen Wujing Hospital from January 2015 to January 2016 were analyzed. The cycles were divided into two groups：117 cycles treated with PPOS and 147 cycles treated with clomiphene citrate (CC) stimulation. The clinical characteristics and outcome were compared between the two groups.Results：The highest value of LH [(3.92±0.23) vs. (8.56±0.45) U/L]，E2levels [(4 703.76±3 149.46) vs. (7 021.02±4 249.32) pmol/L] & LH levels [(2.52±1.74) vs. (7.49±6.41) U/L] on HCG day in the PPOS group were significantly lower than those in the CC group (P<0.05). The total dosage and days of gonadotropin (Gn) used in the PPOS group were significantly higher those in the CC group(P<0.05). The high-quality embryo rate (82.63% vs. 69.51%) and the top-quality embryo rate (28.39% vs. 20.98%) in the PPOS group were significantly higher than those in the CC group (P<0.05).There were no significant differences in the numbers of follicles with diameter more than 14 mm on HCG day，oocytes retrieved，mature oocytes，normal fertilization，cleavages，and available embryos between the two groups (P>0.05). There was also no significant difference in clinical pregnancy rate in frozen embryo transfer (FET) between the two groups (P>0.05)Conclusions：Progestin-primed ovarian stimulation protocol can effectively prevent premature LH surge during the ovarian stimulation and obtain good clinical outcome for the patients with DOR & higher FSH.

Progestin-primed ovarian stimulation； Clomiphene citrate mild stimulation； Diminished ovarian reserve

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.012

2016-08-02；

2016-11-25

沈秀，女，湖北黃岡人，碩士，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*

，Email：13723470237@163.com)