薛云皓 王樹(shù)鋒 陳山林 栗鵬程 李文軍 楊勇

游離股薄肌移植重建上肢部分功能 24 例報(bào)告

薛云皓 王樹(shù)鋒 陳山林 栗鵬程 李文軍 楊勇

目的總結(jié)功能性游離股薄肌移植的經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì) 24 例上肢功能障礙的患者行游離股薄肌移植，分別重建單純屈指功能 11 例、屈肘及屈指功能 12 例，以及屈肘和伸腕功能 1 例，選擇不同的動(dòng)力神經(jīng)源和供體血管進(jìn)行神經(jīng)及血運(yùn)重建。結(jié)果 22 例游離肌肉一期成活，其中 21 例功能有不同程度的恢復(fù)，1 例功能未恢復(fù)；2 例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)探查后挽救成活，但功能未恢復(fù)。結(jié)論 游離股薄肌肌皮瓣移植進(jìn)行上肢功能重建效果良好，但技術(shù)難度高，一旦出現(xiàn)血運(yùn)危象，幾乎無(wú)法挽救肌肉功能，并不推薦常規(guī)采用，只有各種原因?qū)е律现∪馊睋p、功能障礙嚴(yán)重而簡(jiǎn)單肌腱移位無(wú)法解決時(shí)，才可考慮運(yùn)用功能性游離肌肉移植改善功能。

顯微外科；上肢；肌皮瓣；屈指功能；屈肘功能；伸腕功能；缺血性攣縮

因創(chuàng)傷、缺血性肌攣縮、神經(jīng)損傷、軟組織腫瘤切除術(shù)等原因都會(huì)造成上肢功能障礙[1-4]，其中有些情況可以通過(guò)肌腱移位等簡(jiǎn)單的方法來(lái)改善功能，但有些病例卻不具備簡(jiǎn)單手術(shù)的條件，這些患者上肢的功能障礙對(duì)生活、工作帶來(lái)嚴(yán)重的影響。顯微技術(shù)的發(fā)展，使運(yùn)用游離肌肉移植的方法進(jìn)行上肢功能重建成為可能，這種功能性游離肌肉移植，是顯微外科技術(shù)較高層次的運(yùn)用，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，影響治療效果的因素也較多。經(jīng)過(guò)多年的努力，學(xué)界已經(jīng)總結(jié)出一些規(guī)律，但在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，仍有不盡人意的地方，2010 年至 2016 年，我院手外科對(duì) 24 例上肢功能障礙的患者行游離股薄肌移植，分別重建了屈指功能、屈肘及屈指功能、屈肘和伸腕功能，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組共 24 例，成年患者 21 例，兒童患者3 例。21 例成年患者中男 20 例，女 1 例，年齡23～45 歲，平均年齡 31 歲；兒童患者 3 例，平均年齡 10 歲。成年患者中臂叢神經(jīng)損傷 12 例，前臂缺血性肌攣縮 5 例，創(chuàng)傷導(dǎo)致前臂屈肌缺損 4 例；兒童患者均為缺血性肌攣縮 ( 表1 )。

表1 本組 24 例損傷情況Tab.1 Pathogenic causes of 24 cases

二、手術(shù)方法

1. 供區(qū)切?。汗杀〖∥恢脺\表，在大腿近端內(nèi)側(cè)可以觸及肌腹的輪廓，在肌腹近端體表投影設(shè)計(jì)皮瓣作為血運(yùn)觀察窗，皮瓣大小以切取后供區(qū)可以直接縫合為界，在恥骨結(jié)節(jié)與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一連線，根據(jù)需要重建的功能可在膝上或合并膝下切口來(lái)切取肌腱的長(zhǎng)度 ( 圖1 )。首先行膝上切口，在縫匠肌后緣顯露股薄肌的肌腱，此處腱性為一細(xì)長(zhǎng)、獨(dú)立的肌腱，沒(méi)有肌纖維附著。牽引肌腱時(shí)近端肌腹可有活動(dòng)，并在體表顯現(xiàn)出來(lái)，據(jù)此可判斷肌肉表面的皮島位置是否合適。如果同時(shí)重建兩個(gè)功能，需要較長(zhǎng)的腱性部分，可以在膝下脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口顯露肌腱直至止點(diǎn)。由于股薄肌位置在大腿內(nèi)側(cè)偏后的部位，初學(xué)者容易將皮瓣位置設(shè)計(jì)得偏前，當(dāng)切開(kāi)近端皮瓣部分前緣顯露肌腹后，再次牽拉肌腱判斷皮瓣是否合適，如果皮瓣位置偏前，可以將皮瓣后緣再向后延伸，皮瓣橫向范圍大一點(diǎn)是比較安全的。切開(kāi)皮瓣后緣，顯露肌肉的前后緣，將供肢外展、外旋并伸膝以使股薄肌達(dá)到最大生理牽張長(zhǎng)度，并在肌腹上間隔 3 cm 作標(biāo)記 ( 圖2 )。切斷遠(yuǎn)端肌腱，向近端皮下潛行分離肌腱及肌腹遠(yuǎn)端，并將肌腱通過(guò)皮下隧道引致近端切口內(nèi)，游離肌肉，盡可能將深部的肌膜帶到股薄肌深面，減少因粘連帶來(lái)的影響。在游離肌肉前緣時(shí)注意從長(zhǎng)收肌與短收肌間隙進(jìn)入肌肉的神經(jīng)血管蒂，盡可能向近端游離血管蒂直至其股深動(dòng)脈的起點(diǎn)，向近端游離神經(jīng)直至神經(jīng)呈現(xiàn)一整束的部位。切斷股薄肌附著在恥骨及坐骨支上的腱性起點(diǎn)，在肌皮瓣僅有血管蒂相連時(shí)觀察皮瓣顏色及真皮斷面點(diǎn)狀出血，明確肌皮瓣血運(yùn)良好[5]，分別結(jié)扎動(dòng)靜脈血管支，將肌皮瓣完全游離。

圖1 以恥骨結(jié)節(jié)和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)連線設(shè)計(jì)股薄肌切取切口，皮瓣部分置于近端肌腹表面圖2 在股薄肌起止點(diǎn)仍在原位時(shí)將其牽張到最大生理牽張長(zhǎng)度，并在肌腹上固定間隔距離做標(biāo)記，在移植后以此間隔作為安全牽張長(zhǎng)度的標(biāo)識(shí)圖3 股薄肌少見(jiàn)的血管蒂變異，該血管蒂走形于縫匠肌與長(zhǎng)收肌間隙Fig.1 A straight line was drawn between the tendon of the adductor longus and the tibial tubercle, making the cutaneous flap attached the surface of the muscle bellyFig.2 The muscle was stretched to its maximal physiologic extension ( e.g., full thigh abduction and knee extension for the gracilis ), and markers were placed along the surface of the muscle every 5 cmFig.3 An aberrant vascular pedicle had been described in which the pedicle originated from the intermuscular space between sartorius and adductor longus

2. 受區(qū)準(zhǔn)備：此步驟可與供區(qū)切取同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)所需重建的功能、動(dòng)力神經(jīng)源的位置、供體血管的位置綜合設(shè)計(jì)切口，顯露備用的肌肉起點(diǎn)、動(dòng)力神經(jīng)源、供體血管。本組功能重建有 3 種情況，分別為屈指功能重建、屈肘屈指功能重建以及屈肘伸腕功能重建。單純重建屈指功能顯露肱骨外上髁或肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)為備用起點(diǎn)，顯露骨間前動(dòng)脈及淺靜脈或者肱動(dòng)脈及伴行靜脈為供體血管，顯露骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)束支為動(dòng)力神經(jīng)源。重建屈肘屈指功能組在腋前線顯露第 2 肋作為備用起點(diǎn)，顯露 3 根肋間神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)源，在上臂內(nèi)側(cè)近端顯露肱動(dòng)脈及伴行靜脈作為供體血管；重建屈肘及伸腕 1 例，在上臂內(nèi)側(cè)切口，顯露肱骨近端內(nèi)側(cè)為備用起點(diǎn)，以肱動(dòng)脈及伴行靜脈為供體血管，以尺神經(jīng)束支為動(dòng)力神經(jīng)源 ( 表2 )。

單純屈指組以及屈肘屈指組在腕掌側(cè)近端顯露屈指深肌腱，并將肌腱進(jìn)行同步編織縫合，屈肘及伸腕病例在前臂遠(yuǎn)端背側(cè)顯露橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱，均與近端切口打通皮下隧道，切口相距較遠(yuǎn)時(shí)可在中間做小切口接力皮下隧道。

表2 功能重建分組的動(dòng)力神經(jīng)源Tab.2 Donor nerves for different function reconstruction groups

3. 肌肉移植：將股薄肌移植于受區(qū)，先進(jìn)行起點(diǎn)固定，將肌腹與深部滑床縫合固定后即刻進(jìn)行血管吻合，一般先吻合動(dòng)脈恢復(fù)肌肉供血以減少熱缺血時(shí)間，待肌肉瓣靜脈回流后進(jìn)行靜脈吻合，一般吻合一條靜脈即可，另一條伴行靜脈可以結(jié)扎。肌肉的血循環(huán)系統(tǒng)建立后將肌腱經(jīng)皮下隧道引入遠(yuǎn)端切口，與相應(yīng)止點(diǎn)編織縫合，最后再行神經(jīng)吻合。術(shù)后用石膏將肢體制動(dòng)于肌腱縫合口松弛的位置。

4. 術(shù)后處理：術(shù)后制動(dòng) 4 周，解除制動(dòng)后需被動(dòng)伸肘、伸腕及伸指鍛煉，以使肌肉得到充分的被動(dòng)伸展及防止肌攣縮，同時(shí)被動(dòng)伸直鍛煉還能改善腱腹交界處的組織滑移，以待肌肉神經(jīng)再生與主動(dòng)收縮恢復(fù)。肌肉主動(dòng)收縮功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者每天多次主動(dòng)屈指鍛煉。一旦神經(jīng)再生，肌肉的主動(dòng)活動(dòng)尤為重要，開(kāi)始逐漸加大的抗阻力鍛煉直到獲得最佳功能。鍛煉至少持續(xù)至肌肉恢復(fù)主動(dòng)收縮后1 年。

三、結(jié)果

22 例游離肌肉一期成活，其中 21 例肌力恢復(fù)至 4 級(jí)，1 例肌力恢復(fù)為 1 級(jí)；2 例出現(xiàn)血管危象，在術(shù)后第 1 天時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白、毛細(xì)血管反應(yīng)喪失、皮瓣溫度低，判斷為動(dòng)脈危象，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈吻合口血栓形成，切斷吻合口取出血栓，重新吻合后血運(yùn)恢復(fù)，但最終隨訪時(shí)肌力無(wú)恢復(fù)。

討 論

功能性游離肌肉的應(yīng)用由來(lái)已久，1970 年Tamai 等[6]在試驗(yàn)動(dòng)物上成功建立了功能性骨骼肌移植的模型，1976 年 Harii 等[7]用顯微血管吻合技術(shù)移植股薄肌作為面部表情肌治療 1 例長(zhǎng)期面癱患者，同年，上海六院[8]應(yīng)用吻合血管神經(jīng)的胸大肌外側(cè)部移植重建前臂 Volkmann 缺血性肌攣縮患者的屈指功能。股薄肌具有肌長(zhǎng)度合適、滑程長(zhǎng)、位置淺表、血管蒂恒定、管徑大等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為上肢功能重建的游離肌肉首選，尤其其滑程長(zhǎng)的特點(diǎn)使其在重建屈指功能時(shí)有著不可替代的優(yōu)勢(shì)[9]。

股薄肌的營(yíng)養(yǎng)血管有 2～3 支，其中近端的血管蒂是最主要的營(yíng)養(yǎng)支，該血管蒂位于長(zhǎng)收肌深面，起于股深動(dòng)脈，動(dòng)脈管徑 1～2 mm，長(zhǎng)約 6 cm，于肌肉起點(diǎn)以遠(yuǎn) 8～12 cm 進(jìn)入肌腹，少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)兩組血管蒂粗細(xì)相近的情況。股薄肌的切取并不難，本組病例均為一組優(yōu)勢(shì)血管供應(yīng)，血管蒂變異很少，僅 1 例血管蒂變異，為肌間隙位置變異。一般股薄肌的血管蒂?gòu)拈L(zhǎng)短收肌間隙走形，而該變異為神經(jīng)血管蒂均為從縫匠肌至長(zhǎng)收肌間隙走形 ( 圖3 )。

股薄肌的神經(jīng)支配來(lái)源于閉孔神經(jīng)的分支，由 2～3 束神經(jīng)纖維組成，從恢復(fù)時(shí)間上講，在越靠近肌門(mén)處吻合神經(jīng)恢復(fù)越快，肌肉失神經(jīng)支配的時(shí)間越短，但往往在靠近肌門(mén)處神經(jīng)支的外膜結(jié)締組織疏松，神經(jīng)束不聚攏，很難進(jìn)行高質(zhì)量的神經(jīng)吻合。本組將神經(jīng)游離較長(zhǎng)，在神經(jīng)呈一整束的部位進(jìn)行吻合可以保證吻合質(zhì)量。股薄肌的神經(jīng)為純運(yùn)動(dòng)支，神經(jīng)束纖細(xì)，因此供體神經(jīng)最好選擇純運(yùn)動(dòng)支或以運(yùn)動(dòng)成分為主的束支，例如骨間前神經(jīng)、肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、正中神經(jīng)的指淺屈肌肌支或尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌束支等，這樣才能保證長(zhǎng)入肌肉的神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)纖維成分。各功能重建組動(dòng)力神經(jīng)源見(jiàn)表2。本組 1 例肌力恢復(fù) 1 級(jí)的患者，回溯其原因，該患者為臂叢神經(jīng)損傷，僅 T1神經(jīng)根連續(xù)，患者雖然屈腕、屈指肌力恢復(fù)好，選擇尺神經(jīng)后內(nèi)側(cè)束支為動(dòng)力神經(jīng)源 ( 功能解剖上此處為尺側(cè)腕屈肌肌支 )，但由于 C8神經(jīng)根撕脫，可能該束支內(nèi)有效神經(jīng)纖維數(shù)目不足，導(dǎo)致肌肉未得到很好的再支配。

早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管危象，往往在術(shù)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)，一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈危象相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)，皮島蒼白、毛細(xì)血管反應(yīng)喪失、皮溫低即可判斷。但如果皮島位置欠佳，血運(yùn)建立后當(dāng)時(shí)可觀察到真皮層點(diǎn)狀緩慢出血，術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)不靈敏，但最終并不影響肌皮瓣的成活，而在早期卻為判斷血運(yùn)危象帶來(lái)困難。在肌肉的主要血管蒂水平經(jīng)常有一恒定皮穿支血管從肌肉發(fā)出，此處肌肉近端 1 / 2部位被覆的皮瓣血運(yùn)可靠，但盡量將皮瓣設(shè)計(jì)在肌肉投影表面，除了皮穿支外還依靠皮下組織的微血管網(wǎng)供血，在切取肌肉時(shí)注意避免肌肉與皮瓣的分離。動(dòng)脈危象雖然容易判斷，但因肌肉不能耐受熱缺血，因此從明確動(dòng)脈危象至重新建立血運(yùn)的時(shí)候往往已經(jīng)過(guò)了幾個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間，肌皮瓣雖然能重建血運(yùn)，但肌肉會(huì)纖維變性，最終功能不恢復(fù)。靜脈危象難以判斷，早期開(kāi)始表現(xiàn)為腫脹、皮瓣張力大，采取拆除傷口縫線的方式來(lái)減輕張力，然后逐漸出現(xiàn)張力性水皰、皮瓣瘀斑，此時(shí)微循環(huán)已有栓塞，即使再次探查也無(wú)法挽救回來(lái)。因此建議受區(qū)的選擇要考慮血管的情況，即便供體血管未受損，但軟組織瘢痕依舊會(huì)影響血管的質(zhì)量，在瘢痕區(qū)顯露的動(dòng)脈往往脆性大、血管內(nèi)膜不光滑，容易形成血栓。當(dāng)肱動(dòng)脈為供體血管時(shí)，本組采用端側(cè)吻合的方式，1 例行端側(cè)吻合時(shí)肱動(dòng)脈壁無(wú)法承受縫合線的切割力，只能切除一段血管，用大隱靜脈橋接，然后在大隱靜脈壁上做端側(cè)吻合，這種情況延長(zhǎng)了肌肉熱缺血時(shí)間，影響最終結(jié)果。

晚期并發(fā)癥主要是肌腱粘連以及弓弦樣畸形。當(dāng)同時(shí)重建屈肘屈指功能時(shí)，肌肉起點(diǎn)放在鎖骨或者肋骨，肌肉需跨越上臂、肘關(guān)節(jié)及前臂，當(dāng)肌肉收縮時(shí)會(huì)將大部分力量及滑程損耗在屈肘上，導(dǎo)致屈指不充分，同時(shí)弓弦畸形很明顯。弓弦畸形可以通過(guò)滑車(chē)重建的方式改善，用異體肌腱在肱骨內(nèi)外側(cè)髁重建滑車(chē)，但早期擔(dān)心滑車(chē)壓迫肌肉，所以往往滑車(chē)松弛，效果差。屈肘對(duì)屈指的影響暫時(shí)無(wú)法解決，凡是一條肌肉重建兩個(gè)功能，其作用往往優(yōu)先發(fā)揮在近端關(guān)節(jié)，如果伸肘肌力良好，屈肘有對(duì)抗時(shí)會(huì)好一些。屈肘伸腕重建效果優(yōu)于屈肘屈指，因伸腕并不是以肌肉收縮滑動(dòng)，而是伸肘時(shí)肌肉的彈性牽引作用。

盡管游離股薄肌有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且肌瓣切取技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但功能重建卻很復(fù)雜，涉及很多技術(shù)細(xì)節(jié)，如：適應(yīng)證選擇，供體神經(jīng)與血管選擇、起止點(diǎn)選擇、滑車(chē)是否重建、張力調(diào)整、神經(jīng)的高質(zhì)量吻合、術(shù)后康復(fù)等等。所以，功能重建應(yīng)當(dāng)遵循“階梯”的原則，即先選擇簡(jiǎn)單的肌腱移位來(lái)進(jìn)行重建，只有當(dāng)肌腱移位達(dá)不到功能要求、術(shù)者有豐富的 FFMT 經(jīng)驗(yàn)、患者依從性很好，才可考慮進(jìn)行功能性游離肌肉移植，而且要考慮受區(qū)軟組織條件、供體神經(jīng)來(lái)源、受區(qū)血管條件等，并優(yōu)先選擇重建單一功能。

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( 本文編輯：李貴存 )

Free functioning gracilis transfers for upper limb function reconstruction: report of 24 cases

Objective To summarize the experience of the free functioning gracilis transfers ( FFGT ). Methods Totally 24 cases of upper extremity function deficits were enrolled into this study and FFGT were performed to restore finger flexion in 11 cases, elbow and finger flexion in 12 cases, and elbow flexion and wrist extension in 1 case. Different donor nerves and vessels were chosen. Results In 22 cases the muscle flaps survived. Function restoration was observed in 21 cases but not in 1 case. Thrombosis occurred and was recognized in 2 cases on the second day after operation, then the patients were returned to the operating room for revision of the anastomosis and restoration of circulation. But severe ischemic damage to the muscle led to function loss. Conclusions FFGT is reserved for patients who have sustained a major loss of skeletal musculature in the upper extremity resulting in a significant functional deficit. FFGT is a complex procedure and demands high techniques. It is vital that when anastomosis happens and severe ischemic damage to the muscle can be expected even the restoration of circulation can be done. FFGT should not be used when simpler accepted techniques are available.

Microsurgery; Upper extremity; Myocutaneous flap; Digital flexor reconstruction; Elbow flexion; Extensor function; Ischemic contracture

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.006

R687.2

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2017-01-18 )

XUE Yun-hao, WANG Shu-feng, CHEN Shan-lin, LI Peng-cheng, LI Wen-jun, YANG Yong. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China