張繼斌 張明義 劉恒 田成路 董瑞 王維康 段煉 應(yīng)洪亮 趙長福

. 病例報告 Case report .

尺骨解剖板及鋼絲治療鷹嘴合并冠突骨折一例報告

張繼斌 張明義 劉恒 田成路 董瑞 王維康 段煉 應(yīng)洪亮 趙長福

尺骨鷹嘴；尺骨骨折；尺骨冠突骨折；解剖鋼板；鋼絲

尺骨鷹嘴骨折合并冠狀突骨折在臨床中發(fā)生時多伴隨肘關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷、橈骨頭骨折等損傷，但也可以作為獨立的骨折單獨發(fā)生。其處理較為困難，術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。由于此種損傷屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療中遵照 AO 原則要做到骨折的解剖復(fù)位并行堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定，從而早期進行功能鍛煉，恢復(fù)一個良好的關(guān)節(jié)功能。本治療組收治 1 例尺骨鷹嘴合并冠狀突粉碎性骨折 ( 診斷分型：21-B1.3 / IC1-MT1-NV1 )，采用單一后側(cè)入路，行尺骨解剖鋼板加鋼絲進行固定，術(shù)后患者療效確切，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，29 歲，于 2015 年 2 月滑雪時摔傷，出現(xiàn)左肘部腫痛伴活動受限就診。行 X 線檢查，以左尺骨近端粉碎性骨折收入院，診斷分型：21-B1.3 / IC1-MT1-NV1。入院后完善相關(guān)檢查：化驗及心電正常 ( 略 )；肘關(guān)節(jié) CT：左側(cè)尺骨鷹嘴及尺骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見不規(guī)則骨折線影，斷端周圍可見碎骨片影 ( 圖1 )。

術(shù)前規(guī)劃及手術(shù)治療：( 首先將冠突骨折給予固定，使之成為尺骨鷹嘴骨折，然后進行尺骨鷹嘴骨折固定 ) 術(shù)中采取后側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，分離肘肌，見尺骨近端粉碎嚴(yán)重：尺骨鷹嘴在三頭肌牽拉作用力下向近端移位，尺骨冠突縱行內(nèi)外側(cè)兩大部分骨折塊。將鷹嘴向近端拉開，骨折的鷹嘴可以當(dāng)作截骨，便于觀察關(guān)節(jié)面及冠突的損傷情況。首先復(fù)位尺骨冠突，以 1.5 mm克氏針在游離尺骨冠突及尺骨近端骨干鉆孔，鋼絲進行環(huán)扎 ( 圖2 )，將冠突骨折塊復(fù)位完整并固定于尺骨。通過復(fù)位冠狀突從而使之變?yōu)楹唵蔚某吖曲椬旌唵喂钦郏僖渣c狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位尺骨鷹嘴及尺骨干，用克氏針臨時固定，C 型臂下透視見骨折復(fù)位佳，選取合適長度的尺骨解剖鋼板，置入螺釘。關(guān)閉切口前，活動肘關(guān)節(jié)檢查肘關(guān)節(jié)的復(fù)位及穩(wěn)定性，進一步排除韌帶損傷。術(shù)后行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查。根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)何時負(fù)重及二次手術(shù)取出內(nèi)固定物 ( 圖3～4 )。

討 論

單純的尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折臨床較少發(fā)生，平時多合并橈骨頭骨折、關(guān)節(jié)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位等其它損傷，但也偶爾會作為骨折獨立發(fā)生。由于其損傷重且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。所以治療中應(yīng)做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，骨折端絕對穩(wěn)定固定，以便進行早期的功能鍛煉，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

圖1 a～b：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位尺骨鷹嘴及冠突骨折；c～f：CT 平掃及三維重建鷹嘴及冠突粉碎較重Fig.1 a - b: The AP X-ray showed combined fractures of the ulnar olecranon and coronoid process; c - f: The CT plain scan and 3D diagram showed comminuted fractures

圖2 橫斷面及失狀面鋼絲捆扎粉碎骨折塊示意圖Fig.2 Diagrammatic drawing of the pack of the fracture in the transverse and sagittal sections

圖3 術(shù)后復(fù)查骨折骨性愈合 a～b：術(shù)后 1 個月；c～d：術(shù)后6 個月Fig.3 Follow-up visit: the fracture healing a - b: At 1 month after the operation; c - f: At 6 months after the operation

圖4 術(shù)后 1 年，內(nèi)固定物取出，肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好Fig.4 The internal fixation was removed at 1 year after the operation, and the flexion and extension function of the elbow joint was excellent

現(xiàn)在臨床上對尺骨冠突的重要性已達成共識，尺骨冠突承擔(dān)了肘關(guān)節(jié)大多數(shù)內(nèi)翻應(yīng)力，其完整性對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到了至關(guān)重要的作用[1-2]。目前，單純的前側(cè)較小且沒移位的冠狀突骨折多采用非手術(shù)治療[3]，而骨折塊大、移位明顯且合并鷹嘴骨折的骨折多采用手術(shù)治療。在治療較復(fù)雜的冠狀突合并尺骨鷹嘴骨折時，多采用后側(cè)入路進行固定，對于較大的冠突骨折需行特殊鋼板固定，有時需聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路進行固定[4]。但聯(lián)合入路或后路向內(nèi)過度分離會增加局部軟組織及神經(jīng)、血管的損傷，術(shù)后可能會發(fā)生肌肉壞死、感覺障礙或骨折不愈合等并發(fā)癥。關(guān)于此種損傷，它的手術(shù)治療最佳入路仍有爭議，需根據(jù)骨折類型而定。國內(nèi)外學(xué)者在治療尺橈骨近端合并關(guān)節(jié)脫位時多選擇聯(lián)合入路或?qū)Ψ鬯檩^重的尺骨冠突進行多枚鋼板固定[5-7]，雖然該方法是手術(shù)所必須的，但對軟組織騷擾較大，術(shù)后可能發(fā)生軟組織粘連等并發(fā)癥，影響肘關(guān)節(jié)功能。而當(dāng)患者沒有關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷、只存在單純的冠突、鷹嘴骨折時，能不能采取單一的入路來減少軟組織損傷呢？

術(shù)中采取單一的背側(cè)切口，逐層分離，由于尺骨鷹嘴在肱三頭肌的牽引下移位，順勢將其向近端拉開，達到類似尺骨鷹嘴截骨的效果，便于觀察肱尺關(guān)節(jié)深部及冠狀突骨折情況。將冠突向兩側(cè)牽開，清除骨折端血腫及其它軟組織，以 1.5 mm 克氏針在游離尺骨冠突及尺骨近端鉆孔，按圖2 示意圖中以鋼絲逐個穿過、環(huán)扎，使復(fù)雜骨折簡單化。鋼絲不僅可以固定冠突骨折，還為后來置入鋼板、拉力釘固定冠突提供了可能性，而且對局部軟組織損傷較小，從而避免了過度分離或聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，減少了軟組織及血供破壞，降低了術(shù)后諸多并發(fā)癥的可能性。

背側(cè)解剖鋼板結(jié)合鋼絲捆扎治療尺骨鷹嘴合并冠突骨折，鋼絲起到了復(fù)位、固定的作用，同時避免了為得到兩塊鋼板所需的空間而對骨膜進行剝離，減少了對髓外血供的破壞。無獨有偶，Niéto 等[8]也曾應(yīng)用過鋼絲輔助鋼板術(shù)式進行過治療，獲得了良好效果。

由于單鋼板對兩處骨折進行固定的效果預(yù)后不確切，所以術(shù)后繼續(xù)留下鋼絲來進行固定[7]。Ring[9]曾經(jīng)報道過單鋼板治療尺骨鷹嘴、冠突骨折，因效果較差再次手術(shù)?；颊咝g(shù)后的定期隨訪消除了對環(huán)扎鋼絲血供破外的顧慮，它既不影響骨折血供又獲得了堅強的內(nèi)固定。雖然此種術(shù)式能獲得良好的預(yù)后，但冠突骨塊的固定牢固程度還需要通過多例患者的觀察才能有比較準(zhǔn)確的結(jié)論，現(xiàn)在不失為一種可行的內(nèi)固定方式。

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( 本文編輯：李慧文 )

Anatomical plate and steel wire for fractures of the ulnar olecranon and coronoid process: 1 case report

ZHANG Ji-bin, ZHAGN Ming-yi, LIU Heng, TIAN Cheng-lu, DONG Rui, WANG Wei-kang, DUAN Lian, YING Hong-liang, ZHAO Chang-fu. Department of Orthopaedics, Jilin University China-Japan Union Hospital, Jilin, Changchun, 130000, China

ZHAO Chang-fu, Email: doctorzcf@sina.cn

Fractures of the ulnar olecranon and coronoid process rarely occur clinically, usually combined with elbow dislocation, radial head fracture, collateral ligamentous injury, et al. However, there is still the possibility this kind of fractures come up independently. They belong to intra-articular fractures, so many complications happen postoperatively, such as traumatic arthritis, anchylosis and so on. A male patient with combined olecranon fractures of the ulna and coronoid process fractures ( 21-B1.3 ) were treated, without elbow dislocation or radial head fracture. Dorsal anatomical plate and tension-band wire were used by a single posterior approach, and satisfactory results were achieved.

Olecranon process; Ulna fractures; Coronoid process fracture; Anatomical plate; Steel wire

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.019

R683.4

130000 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科

趙長福，Email: doctorzcf@sina.cn

2016-11-20 )