竇強(qiáng) 劉佳春 高杰 李志琳 楊成偉 藍(lán)旭

柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床療效及對(duì)患者心理的影響

竇強(qiáng) 劉佳春 高杰 李志琳 楊成偉 藍(lán)旭

目的觀(guān)察柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)治療強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 的臨床療效及對(duì)患者焦慮、抑郁心理的影響。方法 將 63 例 AS 患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組 ( 口服柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù) ) 33 例，其中男 16 例，女 17 例，平均年齡 ( 28.5±8.1 ) 歲；對(duì)照組 ( 單純口服柳氮磺胺吡啶 ) 30 例，其中男 12 例，女 18 例，平均年齡 ( 26.0±9.2 ) 歲。觀(guān)察兩組患者治療后達(dá)到 ASAS20療效改善、治療前后 AS 病情活動(dòng)指數(shù)評(píng)分變化、腫瘤壞死因子-ɑ ( TNF-ɑ )、白介素-6 ( IL-6 )、白介素-23 ( IL-23 ) 的水平變化、肝腎功水平變化，及患者焦慮自評(píng)量表 ( self-reported anxiety scale，SAS ) 和抑郁自評(píng)量表 ( self-reported depression scale，SDS ) 的變化情況。結(jié)果 治療后 4 周，兩組患者 Bath AS 病情活動(dòng)指數(shù)( the Bath AS disease activity index，BASDAI ) 均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組患者治療前后BASDAI 評(píng)分差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ ( 4.66±0.50 ) vs. ( 1.88±0.91 )，P＜0.05 ]；兩組患者治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-23 值均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組患者治療前后 SAS [ ( 15.73±0.93 ) vs. ( 2.23±1.04 ) ]、SDS [ ( 16.21±1.86 ) vs. ( 2.15±1.10 ) ] 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。兩組患者治療前后肝腎功比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)可降低 AS 患者 TNF-ɑ、IL-6、IL-23 炎性因子表達(dá)水平，對(duì)患者焦慮、抑郁心理具有一定程度的改善作用。

脊柱炎，強(qiáng)直性；柳氮磺胺吡啶；焦慮；抑郁；心理干預(yù)

強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 作為一種致殘率較高的類(lèi)風(fēng)濕性疾病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)并可以累及周?chē)P(guān)節(jié)，臨床上以早期骶髂關(guān)節(jié)炎和晚期脊柱強(qiáng)直為主要特點(diǎn)，好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)，女性患者發(fā)病較少，且易被漏診[1]。一直以來(lái)，AS 的治療都是醫(yī)療工作者的難題之一，患者多存在長(zhǎng)期疼痛、活動(dòng)受限等困難，重則可漸發(fā)展為脊柱畸形，從而易產(chǎn)生抑郁等不良心理，進(jìn)而與身體健康相互影響。柳氮磺胺吡啶 ( sulfasalzine，SASP ) 原為治療腸炎的藥物，80 年代開(kāi)始用于治療 AS。分析 2014 年 4 月至 2015 年 11 月，我科以柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)治療的 63 例 AS 患者的臨床療效，通過(guò)焦慮自評(píng)量表 ( self-reported anxiety scale，SAS ) 和抑郁自評(píng)量表 ( self-reported depression scale，SDS ) 評(píng)分[2]的變化，探討該綜合方法對(duì) AS患者心理的影響。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合 AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 年齡＞18 歲，且≤65 歲；( 3 ) 若服用生物制劑需停藥2 個(gè)月，服用非甾體抗炎藥需停藥 10 天才可納入；( 4 ) 簽署知情同意書(shū)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不符合 AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 )年齡≤18 歲或＞65 歲；( 3 ) 孕婦、哺乳期婦女，合并臟腑、造血系統(tǒng)、嚴(yán)重關(guān)節(jié)、脊柱畸形等疾病者；( 4 ) 對(duì)柳氮磺胺吡啶過(guò)敏者；( 5 ) 正在參與其它臨床試驗(yàn)者。

二、一般資料

本組 63 例其中男 28 例，女 35 例，年齡 21～53 歲，首先將患者依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，符合條件后將其按照就診順序進(jìn)行編號(hào)后隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組 ( 口服柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù) ) 33 例，其中男 16 例，女 17 例，平均年齡 ( 28.5±8.1 ) 歲；對(duì)照組 ( 單純口服柳氮磺胺吡啶 ) 30 例，其中男 12 例，女 18 例，平均年齡( 26.0±9.2 ) 歲；兩組患者在性別、年齡、病程、X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎分期和 HLA-B27 陽(yáng)性率等一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，具有可比性( 表1 )。

表1 兩組患者性別-、年齡、病程、X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎分期和 HLAB27 陽(yáng)性率比較 ()Tab.1 The comparison of gender, age, course of disease, stages of X-ray sacroiliac art-hritis and positive rate of HLA-B27 between 2 groups of patients ()

表1 兩組患者性別-、年齡、病程、X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎分期和 HLAB27 陽(yáng)性率比較 ()Tab.1 The comparison of gender, age, course of disease, stages of X-ray sacroiliac art-hritis and positive rate of HLA-B27 between 2 groups of patients ()

項(xiàng)目 治療組 ( n＝3 3 ) 對(duì)照組 ( n＝3 0 ) t / χ2值 P 值性別 ( 男 / 女，例 ) 1 6 / 1 7 1 2 / 1 8 0 . 4 5 8 0 . 6 5 7年齡 ( 歲 ) 2 8 . 5 ± 8 . 1 2 6 . 0 ± 9 . 2 0 . 8 4 5 0 . 9 6 1病程 ( 年 ) 1 0 . 6 ± 1 . 7 1 0 . 4 ± 1 . 5 0 . 2 1 9 0 . 7 6 9 X 線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎分期 ( 例 ) -1 . 0 4 2 0 . 2 8 7 I I I 期 1 7 1 6 I V 期 1 6 1 4 H L A -B 2 7 陽(yáng)性率 ( % ) 9 2 . 4 8 6 . 7 1 . 0 3 5 0 . 3 3 7

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1984 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的紐約關(guān)于A(yíng)S 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：

1. 臨床標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰痛、僵 3 個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善；( 2 ) 腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；( 3 ) 胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人 ( ＜5 cm )。

2. 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：X 線(xiàn)表現(xiàn)：早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣呈蟲(chóng)蛀狀改變，間隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨有硬化致密改變；以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全融合。隨病變發(fā)展椎間盤(pán)的纖維環(huán)、前后縱韌帶發(fā)生骨化，形成典型的竹節(jié)樣脊柱。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2 級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 3～4 級(jí) ( 圖1～3 )。

3. 分級(jí)：( 1 ) 確定 AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 可能 AS：符合 3 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn) ( 應(yīng)除外其它原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎 )。

四、治療方法

1. 對(duì)照組：服用柳氮磺胺吡啶 ( 規(guī)格：每片 0.25 g，上海三維制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20220318 )，服用方法：1 g ( 4 片 ) / 次，2 次 / 天，4 周為一療程。

2. 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合心理干預(yù)，具體方法如下：( 1 ) 健康教育講座：定期進(jìn)行關(guān)于疾病發(fā)病特點(diǎn)、機(jī)制、國(guó)內(nèi)外認(rèn)識(shí)進(jìn)展及治療方法和過(guò)程，以緩解患者緊張情緒和恐懼心理，從而能科學(xué)地認(rèn)識(shí)疾病。( 2 ) 康復(fù)鍛煉：包括擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、腰側(cè)群肌運(yùn)動(dòng)、貓背運(yùn)動(dòng)、側(cè)體運(yùn)動(dòng)及小燕飛等鍛煉，以放松骨骼肌群，既緩解肌肉的松緊度，又可緩解緊張心理。( 3 ) 自我認(rèn)知：信心重塑，科學(xué)認(rèn)識(shí)疾病，建立克服疾病的信心；自我鼓勵(lì)，對(duì)生活中的挫折進(jìn)行客觀(guān)分析；自我提醒，反復(fù)提醒自己要保持一個(gè)良好的心態(tài)。( 4 ) 家屬配合：治療過(guò)程中需要家屬在生活上關(guān)心體貼，心理上支持安慰，治療上督促配合，性生活上鼓勵(lì)支持。

圖1 患者，男，23 歲，強(qiáng)直性脊柱炎 ( IV 級(jí) )圖2 患者，男，55 歲，強(qiáng)制性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)融合圖3 患者，男，46 歲，強(qiáng)直性脊柱炎脊柱竹節(jié)樣改變Fig.1 AS ( IV level ), male, 23 years oldFig.2 AS ( IV level ) combined with hip fusion, male, 55 years oldFig.3 AS ( IV level ) with bamboo spine changes, male, 46 years old

五、療效評(píng)價(jià)及觀(guān)察指標(biāo)

1. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用 2001 年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)價(jià)組 ( the assessment of spondyloArthritis international society，ASAS ) 提出的 ASAS20 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]；Bath AS 病情活動(dòng)指數(shù) ( the Bath AS disease activity index，BASDAI )[5]。

2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀(guān)察兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-ɑ ( TNF-ɑ ) 、白介素-6 ( IL-6 )、白介素-23 ( IL-23 ) 的水平變化及肝腎功。

3. 觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察患者 SAS 和 SDS 變化情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組 33 例中，21 例 ( 63.64% ) 達(dá)到 ASAS20改善，對(duì)照組 30 例中，18 例 ( 60.00% ) 達(dá)到 ASAS20改善，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。兩組BASDAI 評(píng)分治療后較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表2 )。兩組治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-23 值較術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組治療前后 TNF-ɑ、IL-6、IL-23 值及差值進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 ) ( 表2 )。治療組 SAS、SDS 值治療后較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；對(duì)照組兩項(xiàng)評(píng)分值下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；兩組患者治療前后兩項(xiàng)評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。兩組患者治療前后肝腎功值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組各觀(guān)察指標(biāo)治療前后比較 ()Tab.2 The comparison of observation indexes between 2 groups before and after the treatment ()

表2 兩組各觀(guān)察指標(biāo)治療前后比較 ()Tab.2 The comparison of observation indexes between 2 groups before and after the treatment ()

項(xiàng)目 治療組 ( n＝33 )對(duì)照組 ( n＝30 )治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值BASDAI 評(píng)分 5.64± 0.90 1.02±0.50 4.66±0.50 5.23±0.78 3.25± 1.10 1.88±0.91 TNF-α ( pg / ml ) 16.50± 3.91 8.45±2.20 8.28±1.80 17.08±3.52 12.82± 2.54 4.09±0.14 IL-6 ( ng / L ) 36.32± 3.45 16.54±1.77 20.22±2.36 36.43±3.21 20.39± 2.32 15.50±1.46 IL-23 ( ng / L ) 75.67± 7.20 38.46±3.74 36.85±4.02 74.58±7.46 45.55± 5.01 29.88±3.12 SAS 評(píng)分 60.12± 8.20 44.45±7.56 15.73±0.93 59.89±9.01 57.34±10.12 2.23±1.04 SDS 評(píng)分 59.24±10.12 43.15±8.21 16.21±1.86 58.56±9.88 56.42± 8.74 2.15±1.10丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ( U / L ) 19.40± 3.62 19.33±3.45 - 19.51±3.11 19.44± 3.23 -尿素氮 ( mmol / L ) 5.59± 1.02 5.61±1.25 - 5.60±1.19 5.55± 1.21 -肌酐 ( μmol / L ) 77.63± 7.80 76.89±7.45 - 77.78±7.39 77.26± 7.41 -

討 論

AS 多累及中軸關(guān)節(jié)引起脊柱或關(guān)節(jié)的強(qiáng)直畸形，伴有疼痛和活動(dòng)受限，給患者的生活和工作造成不便，并嚴(yán)重影響患者的心理健康，產(chǎn)生抑郁和焦慮等不良情緒。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，亦無(wú)特效藥物，柳氮磺胺吡啶是水楊酸與磺胺吡啶的偶氮化合物，具有抗炎、抗風(fēng)濕和免疫抑制的作用，臨床中對(duì)治療 AS 有一定的療效。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，TNF-ɑ、IL-6、IL-23 參與了該病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[6-7]，Sveaas 等[8]發(fā)現(xiàn)上述細(xì)胞因子參與 AS 的骨破壞，是通過(guò)作用于不同的細(xì)胞，直接或間接作用于破骨細(xì)胞或細(xì)胞基質(zhì)。

AS 患者多出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的原因比較多，國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，40.63% 的 AS 患者具有抑郁臨床癥狀，明顯高于正常人[9]。另有調(diào)查顯示，約 1 / 4 的患者愿意以可能造成死亡或嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)而希望擺脫疼痛和僵直造成的痛苦[10-12]，故存在著一定程度的焦慮和抑郁情緒，其原因大體上可概括為內(nèi)在與外在兩方面：( 1 ) 內(nèi)在因素：患者因疾病引起的疼痛、活動(dòng)受限，乃至造成殘疾，同時(shí)具有一定的遺傳家族性，容易引起家庭和婚姻等問(wèn)題；另外在內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)等可影響激素水平，使神經(jīng)中樞腦組織下丘腦、海馬參與本病并伴發(fā)抑郁等不良情緒[13]。( 2 ) 外在因素：因患者軀體疼痛及一定程度的殘疾，可引起周?chē)说漠悩友酃?，同時(shí)治療費(fèi)用高，長(zhǎng)期治療造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得患者不能安心工作造成心理焦慮抑郁和經(jīng)濟(jì)困難。

本研究證實(shí)，兩組患者經(jīng)治療后，在達(dá)到ASAS20 改善方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BASDAI 評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)在疾病活動(dòng)度評(píng)估上比單純藥物治療有一定的優(yōu)勢(shì)；兩組患者的炎性因子表達(dá)水平治療后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組治療后水平值及差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)炎性因子表達(dá)水平無(wú)明顯作用；兩組患者治療前后肝腎功值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療期內(nèi)無(wú)明顯肝腎功損害；治療組 SAS、SDS 值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)患者焦慮、抑郁心理具有一定程度的改善，與藥物治療聯(lián)合優(yōu)于單純藥物治療，可在疾病的臨床治療中推廣心理干預(yù)療法[14]。

本研究中，柳氮磺胺吡啶聯(lián)合心理干預(yù)在藥物控制疾病發(fā)展和減輕患者身體痛苦的同時(shí)，心理干預(yù)有利于增加患者對(duì) AS 的正確認(rèn)知，使病患更好地配合醫(yī)生制訂的治療方案；增加患者對(duì)治療 AS 的信心和自我價(jià)值的肯定，積極與醫(yī)生協(xié)作加強(qiáng)康復(fù)鍛煉[15]，有利于減緩 AS 病情的持續(xù)發(fā)展及減輕治療AS 的難度。同時(shí)考慮到一定程度的心理暗示亦可改善患者的生理狀態(tài)，可在今后的臨床治療中增加心理療法，因本研究的局限，可在今后的研究中酌情增加音樂(lè)療法、心理暗示療法，從而起到與臨床治療相得益彰的效果，緩解患者生理痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

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( 本文編輯：王萌 )

The clinical effects of sulfasalzine combined with mental intervention therapy in the treatment of ankylosing spondylitis and its influence on patients’ psychological status

DOU Qiang, LIU Jia-chun, GAO Jie, LI Zhi-lin, YANG Cheng-wei, LAN Xu. Department of Orthopaedics, Lanzhou General Hospital, Lanzhou Command of Chinese PLA, Lanzhou, Gansu, 730050, China Corresponding author: LAN Xu, Email: lzzyjw@sina.com

Objective To observe the clinical effects of sulfasalzine combined with mental intervention therapy in the treatment of ankylosing spondylitis ( AS ) and its influence on patients’ anxiety and depression. Methods A total of 63 patients with AS were randomly divided into observation group and control group. The control group [ 30 patients, male: 12, female: 18, the average age: ( 26.0 ± 9.2 ) y ] was given sulfasalzine only, and the observation group [ 33 patients, male: 16, female: 17, the average age: ( 28.5 ± 8.1 ) y ] were given sulfasalzine combined with mental intervention therapy. The assessment of Spondylo Arthritis international society ( ASAS ) 20, bath ankylosing spondylitis disease activity index ( BASDAI ), tumor necrosis factor-ɑ ( TNF-ɑ ), interleukin-6 ( IL-6 ) and IL-23 levels, function of the liver and kidney, self-reported anxiety scale ( SAS ) and self-reported depression scale ( SDS ) were recorded before and after the treatment. Results At 4 weeks after the treatment, BASDAI scores of both groups were positively decreased compared with that before the treatment, and the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 ). The difference value of BASDAI score of observation group was significant compared with that of control group. The difference values of BASDAI scores of both groups were respectively 4.66 ± 0.50 and 1.88 ± 0.91 before and after the treatment ( P ＜ 0.05 ). The levels of TNF-ɑ, IL-6 and IL-23 of both groups were positively decreased compared with that before the treatment, and the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 ). The differences of SAS and SDS in observation group before and after the treatment were significant compared with that in control group ( P ＜ 0.01 ). The difference values of SAS in both groups were respectively 15.73 ± 0.93 and 2.23 ± 1.04, and the difference values of SDS in both groups were respectively 16.21 ± 1.86 and 2.15 ± 1.10. The differences of liver andkidney function in both groups were significant before and after the treatment. Conclusions The sulfasalzine combined with mental intervention therapy can reduce TNF-ɑ, IL-6 and IL-23 levels of AS patients and ease the degree of anxiety and depression.

Spondylitis, ankylosing; Sulfasalazine; Anxiety; Depression; Mental intervention therapy

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.014

R681.5, R965

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院

藍(lán)旭，Email: lzzyjw@sina.com

2016-05-03 )