楊勇 田文 李忠哲 李文軍 陳山林 田光磊

逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)肢體創(chuàng)面五例報(bào)告

楊勇 田文 李忠哲 李文軍 陳山林 田光磊

目的探討逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)肢體創(chuàng)面的適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)和臨床效果。方法 2012 年 12 月至 2016 年 6 月，對(duì) 5 例肢體嚴(yán)重軟組織損傷合并主干血管損傷的患者使用逆行供血的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，下肢 4 例，上肢 1 例，創(chuàng)面最大面積 22 cm×11 cm，最小面積 13 cm× 8 cm。股前外側(cè)皮瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支分別與皮瓣遠(yuǎn)端的脛前動(dòng)脈和橈動(dòng)脈端端吻合，旋股外側(cè)靜脈降支分別與大隱靜脈、小隱靜脈和頭靜脈按照生理性回流的方式端端吻合，靜脈吻合時(shí)均切取小隱靜脈移植。結(jié)果 術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，均完全成活，隨訪 8～14 個(gè)月，皮瓣外形好，質(zhì)地柔軟。結(jié)論 對(duì)于肢體嚴(yán)重軟組織損傷伴主干血管損傷的復(fù)雜病例，應(yīng)用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植進(jìn)行修復(fù)，是一種安全有效的手術(shù)方法。

外科皮瓣；顯微外科手術(shù)；創(chuàng)傷和損傷

對(duì)于肢體嚴(yán)重大面積軟組織損傷合并主干血管損傷的病例，創(chuàng)面修復(fù)困難，多數(shù)情況下需要游離的皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋。由于合并主干血管的損傷，為了盡量避免對(duì)遠(yuǎn)端肢體血供的影響，并保證皮瓣充分的動(dòng)脈灌注，游離皮瓣或肌皮瓣常用的手術(shù)方式包括：皮瓣動(dòng)脈在肢體近端與主干動(dòng)脈端側(cè)吻合、皮瓣動(dòng)脈通過(guò)長(zhǎng)段靜脈移植后與肢體近端的非主干動(dòng)脈端端吻合，以及皮瓣動(dòng)脈與損傷主干動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端進(jìn)行端端吻合[1-6]。前兩種術(shù)式在實(shí)際應(yīng)用中存在一定風(fēng)險(xiǎn)和困難，相對(duì)而言，皮瓣動(dòng)脈與肢體主干血管遠(yuǎn)斷端吻合后的逆行供血方式更為安全可靠[2-6]。2012 年 12 月至 2016 年 6 月，筆者對(duì) 5 例肢體嚴(yán)重軟組織損傷合并主干血管損傷的患者采用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共 5 例，男 4 例，女 1 例，最大年齡53 歲，最小年齡 21 歲，平均 35 歲。1 例為前臂近端機(jī)器擠壓傷，其余 4 例均為小腿嚴(yán)重外傷，其中1 例為重物砸傷，3 例為車禍傷。所有病例均存在皮膚和軟組織缺損，以及主干血管的損傷，4 例下肢病例均伴有脛骨粉碎骨折和骨外露 ( 表1 )。

表1 病例的一般資料Tab.1 Patients’ data

二、手術(shù)方法

1. 受區(qū)準(zhǔn)備：例 3 為外傷后前臂近端的瘢痕創(chuàng)面，行瘢痕切除。其余 4 例 ( 例 1、2、4、5 ) 小腿外傷。患者首先行 2～4 次擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)中徹底切除壞死組織，脛骨粉碎骨折行外固定架固定。每次擴(kuò)創(chuàng)后，創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流 ( vacuum sealing drainage，VSD )，并每天用 2000 ml 生理鹽水持續(xù)灌洗，每7～10 天重復(fù)擴(kuò)創(chuàng)，直至創(chuàng)面有新鮮肉芽生長(zhǎng)，無(wú)明顯膿性滲出。對(duì)于無(wú)深部組織暴露的淺表創(chuàng)面，取斷層皮片植皮修復(fù)，以減少創(chuàng)面的面積。皮瓣術(shù)前行動(dòng)脈造影檢查，明確主干動(dòng)脈的損傷情況。

2. 股前外側(cè)皮瓣的切?。夯颊哐雠P位，術(shù)前多普勒超聲檢查確定皮膚穿支的部位并標(biāo)記。若皮瓣面積最長(zhǎng)徑＜15 cm，皮瓣內(nèi)選取 1 根穿支血管，若皮瓣面積＞15cm，則選取 2 根穿支血管。以髂前上棘和髕骨外上角的連線為皮瓣軸線，按照創(chuàng)面所需面積和形狀，邊緣擴(kuò)大 2～3 cm，以穿支的位置為中心，按常規(guī)方式切取對(duì)側(cè)的股前外側(cè)皮瓣[7]。皮瓣游離完畢后，觀察皮瓣血運(yùn)。此后，繼續(xù)沿血管束向近端游離至所需血管蒂長(zhǎng)度。

3. 動(dòng)脈吻合：皮瓣切取后，股前外側(cè)皮瓣邊緣與創(chuàng)緣進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合固定。小腿創(chuàng)面根據(jù)血管蒂的長(zhǎng)度于小腿遠(yuǎn)端或踝關(guān)節(jié)前方的正常組織內(nèi)顯露脛前動(dòng)脈，確定動(dòng)脈搏動(dòng)有力、彈性好、無(wú)痙攣，并且周圍組織無(wú)明顯水腫后，完全游離 3～4 cm，切除脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端的閉塞節(jié)段，直至動(dòng)脈斷端噴血有力。然后顯微鏡下觀察動(dòng)脈管腔情況，確認(rèn)動(dòng)脈內(nèi)膜光滑、完整，無(wú)絮狀物。前臂創(chuàng)面及橈動(dòng)脈的手術(shù)步驟同上，選取橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端為皮瓣供血。顯微鏡下 9-0 普理林顯微縫合線將脛前動(dòng)脈或橈動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端與股前外側(cè)皮瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支進(jìn)行端端吻合，通血后觀察旋股外側(cè)靜脈的出血情況。

4. 靜脈吻合：若靜脈回血良好，可以進(jìn)行靜脈吻合。靜脈吻合方式有 3 種：( 1 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與翻折后的肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合：( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣靜脈與肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合：( 3 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與脛前動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的伴行靜脈或肢體靜脈的遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合( 圖1 )。其中，第 1、2 種方式為生理性回流，而第 3 種方式為非生理性回流。本組 5 例均選擇第1、2 方式吻合靜脈。小腿的肢體靜脈首選大隱靜脈( 3 例 )，其次選擇小隱靜脈 ( 1 例 )，前臂的肢體靜脈選擇頭靜脈 ( 1 例 )。血管吻合后，觀察皮瓣血運(yùn)30 min。皮瓣下方留置引流條，疏松包扎。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈給予抗生素，微量泵持續(xù)泵入罌粟堿，術(shù)后 1 周減量并逐漸停藥?；贾苿?dòng)，輕度抬高，烤燈局部照射保持皮瓣周圍溫度。術(shù)后 5 天換藥，術(shù)后 10 天患者可以在床上坐起，術(shù)后 2～3 周皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，下地活動(dòng)。

結(jié) 果

圖1 逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植時(shí)，靜脈回流的 3 種不同方式 a：方式 1；b：方式 2；c：方式 3Fig.1 Three different types of venous flow in distally based free anterior lateral thigh flap a: Type 1; b: Type 2; c: Type 3

本組 5 例行逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植，修復(fù)創(chuàng)面最大面積 22 cm×11 cm，最小面積13 cm×8 cm。術(shù)中皮瓣動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈和橈動(dòng)脈均直接行端端吻合，靜脈吻合時(shí)均切取小隱靜脈 6～12 cm 移植。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣均完全成活，隨訪 8～14 個(gè)月，皮瓣外形好，質(zhì)地柔軟。

圖2 病例 4 a～e：脛骨開放粉碎骨折，伴小腿中上段大面積軟組織缺損，動(dòng)脈造影顯示脛前動(dòng)脈長(zhǎng)段缺損，脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端有血液充盈；f～g：逆行供血的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面，利用脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端與皮瓣動(dòng)脈端端吻合，靜脈采用方式 1 與大隱靜脈端端吻合；h：術(shù)后 6 個(gè)月圖3 病例 3 a～b：前臂近端機(jī)器擠壓傷 6 個(gè)月，局部軟組織大面積缺損，植皮瘢痕愈合；c～f：瘢痕切除后，逆行供血的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面，利用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端與皮瓣動(dòng)脈端端吻合，靜脈采用方式 2 與頭靜脈端端吻合Fig.2 Case 4 a - e: Case 4 sustained a tibial comminuted open fracture; f - g: An anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed anterior tibial artery and the venous flow was type 1; h: 6 months after the procedureFig.3 Case 3 a - b: Case 3 sustained a proximal forearm crushed injury 6 months ago; c - f: an anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed radial artery and the venous flow was type 2

討 論

高能量致傷因素常導(dǎo)致肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的大面積軟組織損傷并伴有長(zhǎng)段主干血管的損傷。該類型外傷治療困難，多數(shù)情況下需要進(jìn)行游離皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)。游離組織的順利成活需要良好的動(dòng)脈灌注與靜脈回流，但這種嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷局部血管條件通常很差，有時(shí)僅存 1 根有效的主干動(dòng)脈維持肢體遠(yuǎn)端的血供。為了盡量避免對(duì)肢體遠(yuǎn)端血供的破壞，以及保證皮瓣充分的動(dòng)脈灌注，既往文獻(xiàn)中描述的術(shù)式包括：皮瓣動(dòng)脈在肢體近端與主干動(dòng)脈端側(cè)吻合、皮瓣動(dòng)脈通過(guò)長(zhǎng)段靜脈移植后與肢體近端的非主干動(dòng)脈端端吻合以及皮瓣動(dòng)脈與位于肢體遠(yuǎn)端的損傷主干動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端進(jìn)行端端吻合。然而，由于創(chuàng)面周圍區(qū)域存在炎癥反應(yīng)，未損傷的主干血管在創(chuàng)面附近的管壁條件也并非完全正常，多數(shù)情況不適合行皮瓣動(dòng)脈與主干動(dòng)脈的端側(cè)吻合。此外，肢體近端的非主干動(dòng)脈解剖位置較深，并且遠(yuǎn)離創(chuàng)面，常常需要進(jìn)行長(zhǎng)段的靜脈移植。由于長(zhǎng)段的靜脈移植對(duì)皮瓣的血流速度和灌注壓有顯著的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)血栓等血管危象，文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)段靜脈移植后，皮瓣術(shù)后探查和失敗率高達(dá) 20% 左右[4]。因此，在修復(fù)該類創(chuàng)面時(shí)，皮瓣動(dòng)脈通過(guò)長(zhǎng)段靜脈移植后與肢體近端的非主干動(dòng)脈端端吻合也并非可靠的手術(shù)方式。Stompro 等[3]首先報(bào)道利用損傷主干血管的遠(yuǎn)斷端作為游離皮瓣的血供來(lái)源成功修復(fù)了該類嚴(yán)重?fù)p傷的病例，此后也陸續(xù)有該治療方式的成功報(bào)道[4-6]。

前臂部位創(chuàng)面利用損傷的主干血管遠(yuǎn)斷端作為動(dòng)脈血供來(lái)源主要是依賴腕關(guān)節(jié)周圍豐富的動(dòng)脈交通。橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)周圍相互交通，并形成動(dòng)脈網(wǎng)。Lin 等[8]研究證實(shí)，橈動(dòng)脈近端結(jié)扎后，其遠(yuǎn)斷端的血流和壓力并無(wú)顯著改變。小腿段的各主干血管在踝關(guān)節(jié)周圍也存在豐富的動(dòng)脈交通[2,9]。國(guó)內(nèi)徐永清等[5]和丁晶等[10]對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍的血管網(wǎng)進(jìn)行了深入的解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈在踝部的分支為外踝前動(dòng)脈、內(nèi)踝前動(dòng)脈、踝前皮動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈，而腓動(dòng)脈通過(guò)腓動(dòng)脈穿支的降支血管在跗骨竇部位與外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈吻合形成跗骨竇動(dòng)脈網(wǎng)，在穿支上或下 1 cm 范圍內(nèi)發(fā)出吻合支與脛后動(dòng)脈相吻合，腓動(dòng)脈末端與脛后動(dòng)脈在脛、腓骨后形成動(dòng)脈環(huán)，動(dòng)脈環(huán)發(fā)出跟外側(cè)動(dòng)脈，該動(dòng)脈與跗外側(cè)動(dòng)脈、足底外側(cè)動(dòng)脈及跗骨竇動(dòng)脈有豐富的吻合。同時(shí)，脛后動(dòng)脈在踝部位于踝管內(nèi)，在踝后部與腓動(dòng)脈形成動(dòng)脈環(huán)，在足底發(fā)出足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈，通過(guò)足底深支與足背動(dòng)脈相吻合，在踝管內(nèi)發(fā)分支與內(nèi)踝前動(dòng)脈形成吻合，發(fā)跗骨管動(dòng)脈與跗骨竇動(dòng)脈在跗骨管內(nèi)形成吻合。上述動(dòng)脈交通支和血管網(wǎng)的存在，為游離皮瓣或肌皮瓣利用主干動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端逆行供血奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

然而，對(duì)于逆行供血的游離皮瓣而言，合理解決皮瓣靜脈血的回流是更為棘手的問(wèn)題。筆者將皮瓣靜脈吻合的方式分為 3 種方式：( 1 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與翻折后的肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合；( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣靜脈與肢體靜脈近端進(jìn)行端端吻合；( 3 ) 在皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣靜脈與脛前動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的伴行靜脈或肢體靜脈的遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合。其中，前 2 種皮瓣靜脈吻合的方式為生理性回流，第 3 種皮瓣靜脈吻合的方式為非生理性回流。有學(xué)者認(rèn)為，非生理性靜脈回流主要是依賴受區(qū)內(nèi)靜脈迷宮式的回流方式[8]。此外，靜脈失神經(jīng)支配后，血液的持續(xù)充盈導(dǎo)致靜脈管腔長(zhǎng)期處于擴(kuò)張狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈瓣關(guān)閉不全[11]。盡管有報(bào)道證實(shí)第 3 種皮瓣靜脈吻合的方式也能夠確保游離皮瓣的順利成活[5]，但考慮到該回流方式為非生理性，并且多數(shù)手術(shù)的時(shí)間為傷后 8 周內(nèi)，此時(shí)靜脈瓣仍可能阻礙皮瓣靜脈血的返流。因此，本組患者均采用生理性的靜脈縫合方式。術(shù)中首先試行第 1 種皮瓣靜脈吻合方式，即在皮瓣遠(yuǎn)端尋找大隱靜脈、小隱靜脈或頭靜脈。若能夠找到高質(zhì)量的靜脈，則進(jìn)一步向靜脈遠(yuǎn)端游離后切斷，將靜脈近端翻折后與皮瓣靜脈吻合。若皮瓣遠(yuǎn)端無(wú)合適的縫合靜脈，則需要選擇第 2 種皮瓣靜脈吻合方式，即在皮瓣近端的肢體中找到合適的靜脈。此時(shí)，皮瓣血管束中的動(dòng)、靜脈進(jìn)行充分的分離，將皮瓣靜脈翻折至皮瓣近端，與相應(yīng)的靜脈進(jìn)行吻合。為了避免靜脈翻折的角度過(guò)大，通常需要切取健側(cè)的小隱靜脈進(jìn)行移植。本組 5 例均行靜脈的移植修復(fù)，術(shù)后皮瓣順利成活。

綜上所述，由于腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)周圍存在豐富的動(dòng)脈交通支和血管網(wǎng)，脛前動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端動(dòng)脈供血壓力充分、可靠；同時(shí)在皮瓣的遠(yuǎn)端或近端選取生理性的靜脈回流方式，可以確保逆行供血的股前外側(cè)皮瓣順利成活。因此，對(duì)于前臂或小腿的嚴(yán)重復(fù)合性損傷伴有主干血管損傷的復(fù)雜病例，采用逆行供血的股前外側(cè)皮瓣游離移植是一種值得安全有效的手術(shù)方式。

[1] Godina M. Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flaptransfers[J]. Plast Reconstr Surg, 1979, 64(5): 673-682.

[2] Haddad JL, Gomez Otero A, López H, et al. Free flap with reversed arterial flow in the leg: case report[J]. J Reconstr Microsurg, 1995, 11(5):351-354.

[3] Stompro BE, Stevenson TR. Reconstruction of the traumatized leg: use ofdistally based free flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 1994, 93(5):1021-1025.

[4] Lin CH, Wei FC, Chen CC, et al. Reversed arterial flow in free flap surgeryfor leg reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 1997, 39(6):590-596.

[5] 徐永清, 李主一, 李軍, 等. 逆行供血的胸臍皮瓣游離移植修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2000, 14(6): 352-354.

[6] 童德迪, 陳山林, 榮艷波, 等. 脛前動(dòng)脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植在小腿保肢中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2015, 4(12): 924-927.

[7] Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, et al. The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle[J]. Br J Plast Surg, 1989, 42(3):260-262.

[8] Lin SD, Lai CS, Chiu CC. Venous drainage in the reverse forearm flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1984, 74(4):508-512.

[9] Hallock GG. Distally based flaps for skin coverage of the foot and ankle[J]. Foot Ankle Int, 1996, 17(6):343-348.

[10] 丁晶, 甘煜東, 郭遠(yuǎn)發(fā), 等. 踝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院報(bào), 2007, 28(6):86-88.

[11] Timmons MJ. William Harvey revisited: reverse flow through the valves of forearm veins[J]. Lancet, 1984, 2(8399): 394-395.

( 本文編輯：李貴存 )

Reversed arterial flow in free anterior lateral thigh flap surgery for limb reconstruction: report of 5 cases

YANG Yong, TIAN Wen, LI Zhong-zhe, LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the indications, operative key points and clinical results of the free anterior lateral thigh flap supplied by reversed artery flow for limb reconstruction. Methods From December 2012 to June 2016, 5 cases of massive compound trauma in the forearm and leg were treated with free anterior lateral thigh flap. The artery of flap and its accompanying vein were anastomosed to the distal end of the anterior tibial artery or radial artery and the proximal end of great saphenous vein, small saphenous vein or cephalic vein respectively. Results All flaps presented good blood supply and survived without complications. At 8 to 14 months’ follow-up, flaps were soft and aesthetically acceptable. Conclusions For compound trauma in the forearm and leg that involves main vessel defect, reconstruction with free anterior lateral thigh flap supplied by the reversed arterial flow is a safe and effective procedure.

Surgical flaps; Microsurgery; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.007

R687.2

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃 ( 2015-3-036 )；人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2014-01-18 )