韓海云，經(jīng) 翔，丁建民，周 燕，王彥冬，周洪雨

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院超聲科，天津 300170；2.天津市第三中心醫(yī)院超聲科，天津 300170；3.天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，天津 301500)

·臨床研究·

經(jīng)皮微波消融治療危險(xiǎn)部位肝癌的安全性和療效分析

韓海云1,3，經(jīng) 翔2*，丁建民2，周 燕2，王彥冬2，周洪雨2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院超聲科，天津 300170；2.天津市第三中心醫(yī)院超聲科，天津 300170；3.天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，天津 301500)

目的 探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融(MWA)治療危險(xiǎn)部位原發(fā)性肝癌(HCC)的療效和安全性。方法 回顧性分析375例接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的HCC患者資料。根據(jù)腫瘤位置，分為危險(xiǎn)組(腫瘤距重要器官或組織≤5 mm)及非危險(xiǎn)組(腫瘤距重要器官或組織>5 mm)。比較兩組的療效及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 危險(xiǎn)組196例共258個(gè)病灶，非危險(xiǎn)組179例共233個(gè)病灶。兩組完全消融率分別為97.67%(252/258)、97.85%(228/233)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。危險(xiǎn)組和非危險(xiǎn)組患者1、3、5年局部腫瘤進(jìn)展率分別為9.57%、19.72%、24.18%和7.34%、13.44%、14.61%；無(wú)瘤生存率分別為68.88%、36.22%、25.37%和73.74%、43.17%、19.12%；累積生存率分別為90.87%、69.50%、60.05%和94.97%、74.24%、64.91%。兩組間1、3、5年局部腫瘤進(jìn)展率、無(wú)瘤生存率、累積生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11、0.19、0.17)。危險(xiǎn)組和非危險(xiǎn)組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.06%(9/196)和1.11%(2/179)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35)。結(jié)論 通過(guò)采用適當(dāng)?shù)妮o助治療方法，超聲引導(dǎo)下MWA治療危險(xiǎn)部位HCC可獲得與非危險(xiǎn)部位腫瘤相當(dāng)?shù)木植亢瓦h(yuǎn)期療效。

癌，肝細(xì)胞；微波消融；危險(xiǎn)部位；治療結(jié)果；并發(fā)癥

局部熱消融治療已成為繼肝切除和肝移植后的另一種早期肝癌根治性治療手段，其安全性高，療效確切[1-4]。但對(duì)危險(xiǎn)部位的肝癌仍存在治療難度大、療效不確定及安全系數(shù)相對(duì)較低等不足。對(duì)鄰近膈肌、胃腸道、肝被膜下、大血管及膽囊旁腫瘤的熱消融治療易引起消融不完全、腫瘤破裂、種植、出血及鄰近組織熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-7]。近年來(lái)，已有學(xué)者對(duì)射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)技術(shù)在上述危險(xiǎn)部位腫瘤治療中的安全性及其療效進(jìn)行分析。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波熱消融(microwave ablation, MWA)治療危險(xiǎn)部位原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2011年7月—2013年9月于我院接受經(jīng)皮MWA治療的HCC患者375例，男292例，女83例，年齡27～82歲，平均(58.7±9.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢證實(shí)為HCC；②單發(fā)結(jié)節(jié)最大徑≤5 cm或多發(fā)結(jié)節(jié)最大徑≤3 cm，且腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè)；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；③血小板計(jì)數(shù)>50×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；②肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；③頑固性腹腔積液；④不可糾正的凝血功能障礙；⑤嚴(yán)重的心肺功能衰竭。根據(jù)腫瘤位置將患者分為危險(xiǎn)組和非危險(xiǎn)組。經(jīng)CT或MRI測(cè)量腫瘤與大血管、膽道、膈肌、胃腸道、膽囊及肝包膜等重要組織器官距離≤5 mm者為危險(xiǎn)組，>5 mm者為非危險(xiǎn)組。多發(fā)病變者有一個(gè)病變位于危險(xiǎn)部位即納入危險(xiǎn)組，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2儀器與方法 MWA治療采用慶海MTC-3型微波治療儀，頻率2 450 MHz，輸出功率40～60 W，16G冷循環(huán)式單極針(長(zhǎng)度15 cm)，超聲引導(dǎo)采用Philips iU 22超聲儀，C5-1凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz。以1%利多卡因局部麻醉或異丙酚及芬太尼靜脈麻醉后，于超聲引導(dǎo)下穿刺植入微波電極。根據(jù)腫瘤形狀、大小及位置調(diào)整微波輸出功率及時(shí)間。消融范圍盡量大于腫瘤邊緣5 mm。對(duì)位于肝被膜下、鄰近膈肌的腫瘤，通過(guò)建立人工腹腔積液的方法形成安全隔離帶，或通過(guò)建立人工胸腔積液的方法清晰顯示病灶；對(duì)鄰近膽囊、胃腸道的腫瘤首選通過(guò)膽囊床注射生理鹽水、人工腹腔積液的方法建立安全隔離帶，如病灶顯示不滿意可采用胃腔內(nèi)注射冰生理鹽水的方法；當(dāng)上述方法失敗時(shí)，聯(lián)合無(wú)水乙醇治療，對(duì)腫瘤鄰近器官或組織的邊緣注射無(wú)水乙醇。腫瘤鄰近膽道或粗大血管時(shí)，可采用熱消融聯(lián)合無(wú)水乙醇注射；對(duì)最大徑3～5 cm且血供豐富的腫瘤，MWA治療前先行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization， TAE)，以減少熱沉降效應(yīng)的影響。

1.3療效評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者均于MWA治療后1個(gè)月、3個(gè)月行增強(qiáng)CT或MR檢查，其后每2～3個(gè)月復(fù)查超聲并進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查，每6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MR。依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估MWA療效，計(jì)算完全消融率及腫瘤局部進(jìn)展率。完全消融定義為治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT或MR檢查示無(wú)強(qiáng)化區(qū)完全覆蓋腫瘤，完全消融率=完全消融的病灶數(shù)/病灶總數(shù)×100%。觀察治療后腫瘤進(jìn)展情況，腫瘤局部進(jìn)展定義為在隨訪過(guò)程中增強(qiáng)CT或MR檢查示消融區(qū)內(nèi)部或緊鄰消融區(qū)的位置出現(xiàn)新的異常強(qiáng)化病灶，局部進(jìn)展率=局部進(jìn)展病灶數(shù)/病灶總數(shù)×100%。觀察并記錄MWA并發(fā)癥情況。嚴(yán)重并發(fā)癥定義為可能危及患者生命安全，需住院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間的并發(fā)癥[8]。

2 結(jié)果

危險(xiǎn)組196例共258個(gè)病灶，其中207個(gè)病灶位于危險(xiǎn)部位。207個(gè)危險(xiǎn)部位病灶中，106個(gè)病灶鄰近膈肌，其中98個(gè)病灶采用人工腹腔積液輔助MWA治療，8個(gè)病灶因建立人工腹腔積液失敗，改為建立人工胸腔積液；72個(gè)病灶鄰近胃腸道，對(duì)其中65個(gè)病灶通過(guò)建立人工腹腔積液或胃腔內(nèi)注入冰生理鹽水后行MWA治療(圖1)，7個(gè)病灶采取聯(lián)合無(wú)水乙醇注射的方法；17個(gè)病灶鄰近膽囊，對(duì)其中15個(gè)采取膽囊床注射生理鹽水的方法，2個(gè)采取聯(lián)合無(wú)水乙醇注射的治療方法；12個(gè)病灶靠近脈管系統(tǒng)，均聯(lián)合無(wú)水乙醇注射治療(圖2)。非危險(xiǎn)組179例患者共233個(gè)病灶，對(duì)其中41個(gè)較大病灶(最大徑在3～5 cm)先采取TAE后行MWA治療，余192個(gè)病灶根據(jù)其形狀、大小進(jìn)行消融治療。

2.1療效評(píng)價(jià) WMA治療后隨訪6～60個(gè)月，中位隨訪期時(shí)間32個(gè)月。危險(xiǎn)組完全消融率為97.67%(252/258)，其中位于危險(xiǎn)部位病灶的完全消融率為97.10%(201/207)；非危險(xiǎn)組完全消融率為97.85%(228/233)。兩組間完全消融率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。危險(xiǎn)組的1、3、5年腫瘤局部進(jìn)展率分別為9.57%、19.72%、24.18%，非危險(xiǎn)組分別為7.34%、13.44%、14.61%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11，圖3A)。危險(xiǎn)組及非危險(xiǎn)組1、3、5年無(wú)瘤生存率分別為68.88%、36.22%、25.37%及73.74%、43.17%、19.12%(P=0.19，圖3B)；累積生存率分別為90.87%、69.50%、60.05%及94.97%、74.24%、64.91%(P=0.17，圖3C)。

表1 危險(xiǎn)組和非危險(xiǎn)組HCC患者的臨床資料

圖1 肝S6區(qū)HCC患者，危險(xiǎn)組 A.二維超聲示腫瘤(箭)與腎臟、結(jié)腸關(guān)系密切； B.超聲引導(dǎo)下成功建立人工腹腔積液形成安全隔離帶(箭)，腫瘤和結(jié)腸完全分離； C.微波電極(箭)經(jīng)皮穿刺肝S6區(qū)HCC行MWA治療； D.治療后1個(gè)月MRI示腫瘤完全消融(箭) 圖2 肝中靜脈及下腔靜脈夾角處HCC患者，危險(xiǎn)組 A.術(shù)前增強(qiáng)CT示腫瘤(箭)與下腔靜脈關(guān)系密切； B.二維超聲示腫瘤(箭)與下腔靜脈及肝中靜脈關(guān)系密切； C.腫瘤近血管側(cè)注射無(wú)水乙醇后，微波電極經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)HCC(箭)行MWA治療； D.治療后12個(gè)月增強(qiáng)CT示腫瘤完全消融(箭)

圖3 超聲引導(dǎo)下WMA治療危險(xiǎn)組和非危險(xiǎn)組患者的療效對(duì)比 A.腫瘤局部進(jìn)展率； B.無(wú)進(jìn)展生存期； C.總生存期

2.2并發(fā)癥 危險(xiǎn)組6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.06%(6/196)，包括膈疝1例，經(jīng)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；肝膿腫2例、大量腹腔積液2例，經(jīng)置管引流后好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重出血1例，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞止血后好轉(zhuǎn)。非危險(xiǎn)組中2例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.11%(2/179)，包括1例大量胸腔積液和1例腹腔積液，均經(jīng)置管引流后好轉(zhuǎn)。兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35)。

3 討論

局部熱消融治療是早期肝癌的根治性治療手段之一[9-10]。毗鄰重要臟器和組織的腫瘤因其位置特殊，熱消融往往會(huì)導(dǎo)致消融不完全、出血、腫瘤破裂及周圍組織臟器熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。一些輔助措施的應(yīng)用有利于提高熱消融治療危險(xiǎn)部位腫瘤的安全性。有研究[6,11]表明，RFA用于治療危險(xiǎn)部位的腫瘤具有較滿意的療效，且并發(fā)癥較少。

本研究結(jié)果顯示，MWA治療危險(xiǎn)部位和非危險(xiǎn)部位腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.35)，與Teratani等[6]研究結(jié)果一致。本研究中，危險(xiǎn)組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，為3.06%(6/196)，可能與在進(jìn)行危險(xiǎn)部位腫瘤消融時(shí)輔助治療方法的使用有關(guān)。6例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者中，1例腫瘤位于肝右前上段鄰近膈肌處，在經(jīng)人工腹腔積液隔離欠滿意的情況下對(duì)腫瘤進(jìn)行多點(diǎn)重合消融造成膈肌熱損傷，治療13個(gè)月后出現(xiàn)膈疝；2例肝膿腫患者均有糖尿病病史；2例患者由于消融腫瘤最大徑較大(分別為5.0 cm和4.3 cm)、病灶較多(2、3個(gè))，治療同時(shí)造成較多功能性肝組織的損傷，引起肝功能不全，導(dǎo)致出現(xiàn)大量腹腔積液；1例由于治療前凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間>20 s，血小板計(jì)數(shù)為50×109/L～70×109/L)，但未引起足夠重視且針道燒灼不充分而導(dǎo)致治療后嚴(yán)重出血。本研究雖然在WMA治療中采取了相應(yīng)的保護(hù)措施，但仍有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生可能與腫瘤的大小、數(shù)量及患者的基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。因此，對(duì)于危險(xiǎn)部位腫瘤的消融治療，除應(yīng)注重對(duì)鄰近器官組織的保護(hù)外，還應(yīng)同時(shí)根據(jù)患者自身情況積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

除熱消融治療危險(xiǎn)部位腫瘤的安全性外，其消融療效也備受關(guān)注。Lin 等[12]研究結(jié)果表明，RFA聯(lián)合無(wú)水乙醇注射治療鄰近肝臟被膜、重要臟器或血管等危險(xiǎn)部位的腫瘤及非危險(xiǎn)部位腫瘤均具有較滿意的療效。Yang等[5]對(duì)382例腫瘤位于危險(xiǎn)部位及88例腫瘤位于非危險(xiǎn)部位的HCC患者行RFA治療，結(jié)果顯示雖然危險(xiǎn)部位腫瘤的局部進(jìn)展率均高于非危險(xiǎn)部位腫瘤(12.7% vs 7.1%，P=0.046)，但治療后兩組患者的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前RFA治療對(duì)危險(xiǎn)部位腫瘤的療效已得到較廣泛的認(rèn)同，而MWA治療危險(xiǎn)部位腫瘤的療效的研究報(bào)道少見(jiàn)。于杰等[13-15]研究表明通過(guò)MWA聯(lián)合無(wú)水乙醇注射可安全治療鄰近胃腸道、膽囊、肝門的肝腫瘤并獲得較滿意的療效。本研究結(jié)果表明，MWA治療鄰近重要組織或器官的腫瘤，可獲得與非危險(xiǎn)部位腫瘤相當(dāng)?shù)目偵嫫诤图膊o(wú)進(jìn)展生存期。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療危險(xiǎn)部位HCC是一種較為安全有效的方法。通過(guò)采用適當(dāng)?shù)妮o助方法可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高危險(xiǎn)部位腫瘤消融的安全性。

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Safety and efficacy of microwave ablation for hepatocellular carcinoma at dangerous locations

HANHaiyun1,3,JINGXiang2*,DINGJianmin2,ZHOUYan2,WANGYandong2,ZHOUHongyu2

(1.DepartmentofUltrasound，theThirdCentralCollege,TianjinMedicalUniversity，Tianjin300170，China；2.DepartmentofUltrasound，TianjinThirdCentralHospital，Tianjin300170，China；3.TianjinNingheDistrictTraditionalChineseMedicineHospital,Tianjin301500,China)

Objective To analyze the safety and efficacy of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for patients with primary hepatocellular carcinoma (HCC) at dangerous locations. Methods Data of 375 patients with HCC underwent MWA were retrospectively analyzed. According to the location of tumors, the patients were classified into dangerous group (distance from vital tissues to lesions ≤5 mm) and non-dangerous group (distance from vital tissues to lesions >5 mm). The efficacy of MWA and the incidence of serious complications of the two groups were compared. Results There were 196 patients with 258 lesions in dangerous group and 179 patients with 233 lesions in non-dangerous group. No statistical differences of the completed ablation rate was found between dangerous group (97.67% [252/258]) and non-dangerous group (97.85% [228/233]，P=0.61). The 1-, 3-, 5-year local tumor progression (LTP) rates were 9.57%, 19.72%， 24.18% in dangerous group and 7.34%, 13.44%， 14.61% in non-dangerous group. The 1-, 3-, 5-year progression free survival (PFS) rates were 68.88%, 36.22%, 25.37% in dangerous group and 73.74%, 43.17%, 19.12% in non-dangerous group. The 1-, 3-, 5-year overall survival (OS) rates in dangerous group and non-dangerous group were 90.87%, 69.50%, 60.05% and 94.97%, 74.24%, 64.91%, respectively. No statistically significant differences of the 1-, 3-, 5-year LTP， OS and PFS rates were found between the two groups (P=0.11, 0.19, 0.17). The serious complications rates were 3.06% (9/196) and 1.11% (2/179) in dangerous group and non-dangerous group, respectively, which had no statistically significant difference between the two groups (P=0.35). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous MWA is safe and effective for patients with HCC at dangerous locations. The adjuvant methods can help MWA to gain the similar local and long-term outcomes for patients with HCC at dangerous locations to those at non-dangerous locations.

Carcinoma, hepatocellular; Microwave ablation; Dangerous locations; Treatment outcome; Complications

韓海云(1985—)，女，河北唐山人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：超聲介入。E-mail: 125100194@qq.com

經(jīng)翔，天津市第三中心醫(yī)院超聲科，300170。E-mail: dr.jingxiang@aliyun.com

2016-11-08

2017-02-28

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)04-0205-05

10.13929/j.1672-8475.201611009