鄢 磊，阮琴韻，屈朝陽，林曉燕，黃春燕，侯婉清

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建 福州 350005)

二維超聲心動圖檢測非ST段抬高型心肌梗死節(jié)段室壁運(yùn)動異常的價(jià)值

鄢 磊，阮琴韻*，屈朝陽，林曉燕，黃春燕，侯婉清

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建 福州 350005)

目的 與冠狀動脈造影(CAG)對照，探討二維超聲心動圖(2DE)檢測非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的左心室節(jié)段室壁運(yùn)動異常(RWMA)的價(jià)值。方法 收集經(jīng)臨床和CAG確診的68例NSTEMI患者(NSTEMI組)和50名正常人(正常對照組)，分析2DE動態(tài)圖像和CAG結(jié)果。所有受檢者均通過多切面動態(tài)采集，由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動圖醫(yī)師根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會(ASE)的16節(jié)段法對左心室壁運(yùn)動異常情況進(jìn)行判斷，出現(xiàn)1個(gè)或以上節(jié)段運(yùn)動異常者為2DE-RWMA陽性；所有患者均在2DE檢查后2天內(nèi)行CAG檢查，以冠脈動脈狹窄≥50%為CAG陽性。結(jié)果 68例NSTEMI患者中，CAG陽性者66例，陰性者2例，2DE-RWMA陽性者35例，陰性者33例，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，2DE-RWMA診斷NSTEMI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為51.52%(34/66)、50.00%(1/2)、51.47%(35/68)、97.14%(34/35)和3.03%(1/33)；與2DE-RWMA陰性者相比，2DE-RWMA陽性者發(fā)生三支病變率更高(62.85% vs 39.39%，P<0.05)，冠狀動脈狹窄90%～99%的發(fā)生率更高(68.57% vs 48.48%，P<0.05)。結(jié)論 2DE檢測NSTEMI的左心室RWMA的敏感度不高；2DE-RWMA陽性可推測冠狀動脈狹窄程度較嚴(yán)重，為臨床初步判斷提供幫助。

超聲心動描記術(shù)；心肌梗死；主動脈造影

急性心肌梗死分為非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)。雖然研究[1]報(bào)道NSTEMI的發(fā)病率僅占急性心肌梗死的20%～36%，但比例呈上升趨勢[2]。目前檢測左心室壁整體和局部心肌運(yùn)動方法很多，如二維應(yīng)變技術(shù)[3-5]，但對于廣大超聲工作者來說最常用最簡便的方法仍是傳統(tǒng)二維超聲心動圖(two-dimensional echocardiography，2DE)。本研究采用常規(guī)2DE，通過多切面檢測NSTEMI患者左心室節(jié)段室壁運(yùn)動異常(regional wall motion abnormalitu， RWMA)，探討2DE檢測NSTEMI患者左心室RWMA的價(jià)值及其與冠狀動脈病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)臨床確診的NSTEMI患者68例，其中男41例、女27例，年齡38～91歲，平均(63.8±15.8)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2014年ACC/AHA公布的NSTEMI診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①ST段正?；驂旱?，且有動態(tài)演變；②缺血性胸痛持續(xù)20 min以上；③血清肌鈣蛋白T或I升高，大于正常值的2倍以上，且有動態(tài)演變。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有陳舊性心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、擴(kuò)張性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜病等病史者及聲學(xué)條件差且室壁運(yùn)動顯示不佳者。所有患者均接受2DE和冠狀動脈造影(coronary angiography， CAG)檢查。同時(shí)選取同期年齡和性別相匹配的50名健康成年人作為正常對照組，均無心臟病史，其中男30名、女20名，年齡30～80歲，平均(59.8±19.1)歲，正常對照組僅接受2DE檢查。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，所有受檢者簽訂知情同意書。

1.2 儀器與方法 2DE采用Siemens SC2000、GE Vivid7和Phillip iE33彩色多普勒超聲顯像儀，使用具有諧波成像功能的4V1、M3S和S5-1探頭，頻率2～7 MHz。患者均于心肌梗死后2 h～3天內(nèi)行2DE檢查，于胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末內(nèi)徑(1eft ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)、左心室舒張末容積(1eft ventricular end-diastolic volume， LVEDV)和左心房前后徑(left atrial dimension， LAD)。于心尖四腔心和二腔心切面用simpson雙平面法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction， LVEF)。根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會(ASE)左心室16節(jié)段的劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]，由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲心動圖醫(yī)師動態(tài)采集胸骨旁左心室長軸、左心室短軸(基底段、中間段和心尖段水平)和心尖左心室四腔心、二腔心、三腔心切面，目測觀察各節(jié)段左心室壁運(yùn)動異常情況，意見不同時(shí)協(xié)商統(tǒng)一，出現(xiàn)1個(gè)或以上節(jié)段運(yùn)動異常者為2DE-RWMA陽性。CAG檢查均于超聲心動圖檢查后2天內(nèi)完成，由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師作出診斷，以冠脈動脈狹窄≥50%認(rèn)為CAG陽性。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲心動圖結(jié)果 與正常對照組相比，NSTEMI組LVEDD、LVEDV和LAD均增大 (P均<0.05)，LVEF值雖然有減小趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1，圖1、2。

2.2 2DE診斷NSTEM的效能 68例NSTEMI患者中，2DE-RWMA陽性者35例，陰性者33例，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)(CAG陽性66例，陰性2例)，2DE-RWMA診斷NSTEMI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為51.52%(34/66)、50.00%(1/2)、51.47%(35/68)、97.14%(34/35)和3.03%(1/33)。

表1 兩組常規(guī)2DE參數(shù)值的比較±s)

圖1 患者男，64歲，2DE-RWMA陰性的NSTEMI A.超聲心動圖胸骨旁長軸切面顯示左心室內(nèi)徑正常(LVEDD=5.12 cm)； B.冠狀動脈造影顯示單支病變(左前降支中段狹窄約75%) 圖2 患者男，75歲，2DE-RWMA陽性的NSTEMI A.超聲心動圖胸骨旁長軸切面顯示左心室增大(LVEDD=5.68 cm)； B.冠狀動脈造影顯示多支病變(左前降支近段和中段狹窄約90%～95%，左回旋支中段閉塞)

2.3 2DE-RWMA與冠狀動脈病變的關(guān)系 68例NSTEMI患者中，CAG陽性者66例，陰性者2例。2DE-RWMA陽性組與陰性組間累及冠狀動脈數(shù)量和冠狀動脈狹窄程度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。與2DE-RWMA陰性者相比，2DE-RWMA陽性

者中發(fā)生冠狀動脈三支病變率更高(62.85% vs 51.47%，P<0.05)，冠狀動脈狹窄率≥90%和閉塞的發(fā)生率更高(68.57% vs 48.48%和17.14% vs 6.06%，P均<0.05)。見表2。

3 討論

NSTEMI又稱為心內(nèi)膜下心肌梗死，是介于ST段抬高型心梗和不穩(wěn)定心絞痛的中間狀態(tài)。與STEMI相比，NSTEMI的心電圖不夠典型且臨床癥狀多樣性，臨床醫(yī)師需動態(tài)觀察24 h以上且結(jié)合心肌酶學(xué)才能診斷[5]。本研究采用傳統(tǒng)的2DE通過多切面觀察NSTEMI患者的RWMA，與CAG對照，探討2DE檢測NSTEMI患者RWMA的價(jià)值以及RWMA與冠狀動脈病變的關(guān)系。

3.1NSTEMI患者左心室結(jié)構(gòu)與整體心功能常規(guī)指標(biāo)的變化 本研究中與對照組相比，NSTEMI組患者的LVEDD、LVEDV和LAD均增大(P均<0.05)，分析其原因可能是：NSTEMI的病理生理基礎(chǔ)是在原有冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂和/或血栓形成而造成部分心肌梗死，血栓多為非閉塞性或雖為閉塞性但遠(yuǎn)端有側(cè)支循環(huán)形成。由于心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化和左心室重構(gòu)，故左心室、左心房均有所增大。而本研究中LVEF值雖然有減小趨勢，但與正常對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于雖然NSTEMI引起心肌缺血和部分心肌梗死，但大多數(shù)

表2 2DE-RWAM陰性和陽性NSTEMI患者的冠狀動脈病變程度比較[例(%)]

注：#：與2DE-RWMA陰性組比較，P<0.05

為非透壁性梗死(即非Q波心肌梗死)[7]，其壞死心肌未累及整個(gè)室壁厚度，大多數(shù)累及心肌內(nèi)1/3[8-10](即心內(nèi)膜下心肌)。雖然壞死的心肌運(yùn)動減弱，但周邊正常心肌反而代償性室壁運(yùn)動增強(qiáng)，故傳統(tǒng)評價(jià)左心室整體收縮功能的LVEF值與正常組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.22DE-RWMA診斷NSTEMI的效能 本研究結(jié)果顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，2DE檢測NSTEMI的RWMA敏感度和準(zhǔn)確率均不高(分別為51.52%、51.47%)，與既往認(rèn)為超聲心動圖檢測心肌梗死診斷價(jià)值[11]較高不一致，分析原因是既往研究中的研究對象大部分為STEMI患者，而STEMI的冠狀動脈病變多數(shù)是急性完全閉塞，梗死心肌可以累及整個(gè)室壁厚度，大多數(shù)為透壁性心梗[12](即Q波心肌梗死)，壞死心肌的室壁運(yùn)動異?？稍趲酌腌姾蟪霈F(xiàn)，因此2DE檢測STEMI的RWMA有較高的敏感度和準(zhǔn)確率。而2DE對NSTEMI室壁運(yùn)動異常檢測率不高的原因有以下兩點(diǎn)：①NSTEMI的冠狀動脈多為逐漸狹窄且常伴側(cè)支循環(huán)建立，心肌對冠狀動脈的閉塞存在預(yù)適應(yīng)[13]，可以防止壞死心肌累及整個(gè)室壁，未形成透壁性心梗；②心肌運(yùn)動是由局部肌纖維縮短(主動運(yùn)動)和周圍心肌組織的牽拉(被動運(yùn)動)共同作用產(chǎn)生的，未形成透壁性心梗的異常心肌也可因受到鄰近心肌的牽拉產(chǎn)生運(yùn)動，這種心肌運(yùn)動通過肉眼觀察不敏感，受主觀因素影響較大。因此，2DE檢測NSTEMI的RWMA仍可存在較高比例的假陰性，敏感度和準(zhǔn)確率不高。

3.32DE-RWMA與冠狀動脈病變的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，NSTEMI組冠狀動脈完全閉塞者8例(8/68，11.76%)，與2DE-RWMA陰性組相比，2DE-RWMA陽性組的冠狀動脈閉塞率更高(17.14% vs 6.06%，P<0.05)，冠狀動脈狹窄90%～99%的發(fā)生率更高(68.57% vs 48.48%，P<0.05)；NSTEMI組的三支、兩支和單支冠狀動脈病變率分別為51.47%(35/68)、29.41%(20/68)和19.12%(13/68)，與2DE-RWMA陰性組相比，2DE-RWMA陽性組的三支病變率更高(62.85% vs 39.39%；P<0.05)。以上結(jié)果提示：①冠狀動脈狹窄程度越嚴(yán)重和/或累及三支病變，心肌缺血越明顯，越容易出現(xiàn)RWMA(2DE-RWMA陽性)；冠狀動脈狹窄程度越輕和/或僅累及單支病變，壞死心肌范圍越小，越不容易出現(xiàn)RWMA(2DE-RWMA陰性)；②當(dāng)2DE-RWMA陽性時(shí)，冠狀動脈狹窄程度可能越嚴(yán)重和/或多支病變的可能性較大，但不是絕對的，因?yàn)檫€取決于預(yù)適應(yīng)能力和有無側(cè)支循環(huán)形成；當(dāng)2DE-RWMA陰性時(shí)，不能認(rèn)為無心肌梗死，也不能認(rèn)為無冠狀動脈病變，只能提示冠狀動脈的狹窄程度較輕和/或單支病變可能性較大。

另外，本研究結(jié)果中，2例NSTEMI患者的CAG陰性(即冠狀動脈動脈狹窄率<50%)，考慮原因?yàn)殡m然冠狀動脈狹窄<50%，但亦可出現(xiàn)斑塊破裂和血栓形成，如果同時(shí)合并冠狀動脈痙攣可導(dǎo)致血管閉塞，與既往研究[14]一致。

3.4局限性 本研究采用最常規(guī)的2DE多切面目測法，存在超聲醫(yī)師個(gè)人主觀因素，取決于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和眼睛的敏感度，雖然本研究由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對RWMA進(jìn)行判斷，但結(jié)果仍存在偏差。

綜上所述，2DE檢測NSTEMI患者的RWMA敏感度和準(zhǔn)確率均不高，原因可能為NSTEMI的梗死心肌主要累及心內(nèi)膜面且心肌運(yùn)動存在被動牽拉，因此僅憑肉眼可能無法準(zhǔn)確分辨心肌的細(xì)微運(yùn)動異常。對于臨床可疑NSTEMI的患者，當(dāng)2DE-RWMA陰性時(shí)，超聲醫(yī)師不能認(rèn)為無心肌梗死和冠狀動脈病變，當(dāng)2DE-RWMA陽性時(shí)可以初步推測累及冠狀動脈病變的程度較重，有助于提示臨床盡早進(jìn)行冠狀動脈造影檢查和治療。

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Value of evaluating left ventricle regional wall motion abnormality by two-dimensional echocardiography in non-ST-elevation myocardial infarction

YANLei,RUANQinyun*,QUChaoyang,LINXiaoyan,HUANGChunyan,HOUWanqing

(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalCollege，F(xiàn)uzhou350005，China)

Objective To investigate the value of two-dimensional echocardiography (2DE) in detecting left ventricular regional wall motion abnormality (RWMA) in non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) by contrast with coronary angiography (CAG). Methods Totally 68 cases of NSTEMI patients (NSTEMI group)and 50 cases of normal peoples (normal group)were collected. 2DE dynamic image and CAG results were comparatively analyzed in two groups. Left ventricular RWMA of all patients were observed through multi-section dynamic images by 2 experienced echocardiographic physicians. Left ventricular wall motion abnormalities were determined according to the 16 segment method of the American Society of echocardiography (ASE). 2DE-RWMA was positive if there were one or more segments of motion abnormalities. All NSTEMI patients underwent CAG 2 days after 2DE examination, CAG was positive if the degree of coronary artery stenosis was more than 50%. Results In 68 NSTEMI patients, 66 cases were CAG positive and 2 cases were negative, 35 cases were 2DE-RWMA positive and 33 cases were negative. Taking CAG as a gold standard, the sensitivity, specificity and accuracy, positive predictive value and negative predictive values of 2DE-RWMA in diagnosis of NSTEMI were 51.52% (34/66), 50.00% (1/2), 51.47% (35/68), 97.14% (34/35), 3.03% (1/33). Compared with the 2DE-RWMA negative patients, the rate of three branches of coronary artery stenosis in 2DE-RWMA positive patients was higher (62.85% vs 39.39%,P<0.05), the degree of coronary artery stenosis that reached 90%—99% was higher (68.57% vs 48.48%,P<0.05). Conclusion The sensitivity of 2DE is low of NSTEMI in detecting the left ventricle RWMA. The degree of coronary artery stenosis is probably serious if 2DE-RWMA is positive, which is helpful for preliminary clinical judgment.

Echocardiography; Myocardial infarction; Angiography

福建省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題基金(2014-1-58)。

鄢磊(1983—)，女，江西高安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲心動圖學(xué)。E-mail： yanlei20082336@163.com

阮琴韻,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，350005。E-mail： qyruan@163.com

2016-11-25

2017-01-10

R542.22; R540.45

A

1672-8475(2017)04-0233-05

10.13929/j.1672-8475.201611028