鄭定柯

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)B型超聲導(dǎo)航在鎖孔入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 60例高血壓腦出血患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。對(duì)照組常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)前影像學(xué)檢查確認(rèn)入路、制定手術(shù)方案， 觀察組聯(lián)合B型超聲術(shù)中定位、血腫量評(píng)估。觀察比較兩組患者的手術(shù)指征、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時(shí)間、第14日Glasgow評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%， 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鎖孔入路中聯(lián)合術(shù)中B型超聲， 明顯優(yōu)于沒(méi)有使用術(shù)中B型超聲的對(duì)照組， 有助于縮短手術(shù)時(shí)間， 減少出血量， 提高血腫清除效果， 從而改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)顱手術(shù)；血腫清除術(shù)；鎖孔入路；B型超聲

開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療腦出血、顱腦創(chuàng)傷的重要治療方法， 鎖孔入路是常用的入路方式， 療效肯定， 循證研究顯示， 采用鎖孔入路進(jìn)行血腫清除術(shù)， 可避免傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性較大的缺陷， 充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)， 出血少、醫(yī)源性神經(jīng)損傷少、患者恢復(fù)速度快， 但該技術(shù)往往需要CT術(shù)中引導(dǎo)， 對(duì)CT技術(shù)提出了較高的要求， 同時(shí)存在放射性損害。超聲開(kāi)展容易， 重復(fù)性好， 本次研究試評(píng)價(jià)超聲導(dǎo)航在鎖孔入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年2月本院神經(jīng)外科收治60例高血壓腦出血患者， 其中男35例， 女25例；年齡56～79歲， 平均年齡（71.4±4.2）歲。原發(fā)?。壕鶠楦哐獕耗X出血患者。術(shù)前伴有不同程度的意識(shí)障礙5例， 淺昏迷11例， 深昏迷17例， 伴癲癇10例， 瞳孔散大17例；基底核區(qū)40例， 丘腦區(qū)7例， 腦葉7例， 腦室6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查明確顱內(nèi)血腫>30 ml， 無(wú)伴腦疝， 有明確手術(shù)指征；②肝腎功能及全身一般情況良好；③無(wú)其他相關(guān)疾病。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷， 擬定手術(shù)策略， 術(shù)中辨別解剖部位、血腫周圍情況， 術(shù)后采用CT評(píng)價(jià)血腫清除效果。

1. 2. 2 觀察組 術(shù)前均進(jìn)行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonance Imaging， MRI）檢查， 進(jìn)行明確的診斷， 了解病變部位， 擬定治療策略， 選擇合適的切口入路， 盡量選擇自然間隙， 本組對(duì)象納入均為鎖孔入路治療患者。全身麻醉手術(shù)， 皮膚切口4.0～5.0 cm， 直徑2.0～3.0 cm骨窗， 皮層造瘺， 顯露血腫， 通過(guò)小骨窗完成手術(shù)， 雙極電凝止血， 止血纖維、明膠海綿壓迫止血。聯(lián)合術(shù)中B型超聲儀引導(dǎo)手術(shù)， 確認(rèn)血腫的大小、形態(tài)， 與腦室關(guān)系、血腫距離皮層最近位置， 顯微鏡下清除血腫， 充分止血， 采用術(shù)中超聲檢查， 判斷血腫清除效果， 尋找小血腫病灶。

1. 2. 3 所有患者都給予術(shù)后常規(guī)治療， 包括血腫持續(xù)沖洗引流、顱內(nèi)壓控制、抗感染治療等。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時(shí)間、第14日Glasgow評(píng)分， 以及并發(fā)癥發(fā)生情況（包括肺炎、皮下積液、癲癇、應(yīng)激性潰瘍及再出血）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的手術(shù)指征及療效比較 觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時(shí)間、第14日Glasgow評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%， 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

神經(jīng)導(dǎo)航是一種神經(jīng)外科微創(chuàng)治療重要輔助技術(shù)， 其主要依賴于術(shù)前的CT/MRI影像學(xué)檢查結(jié)果， 通過(guò)確認(rèn)標(biāo)記點(diǎn)， 實(shí)現(xiàn)術(shù)中定位， 但其有重要的缺陷， 并非實(shí)時(shí)成像技術(shù)， 是一種定位技術(shù)， 術(shù)前的影像學(xué)檢查并不能完全反映手術(shù)中的情況， 特別是對(duì)于腦出血患者而言， 腦疝的形成對(duì)于解剖位置影響較大。采用術(shù)中CT引導(dǎo)以及血腫清除效果評(píng)估， 需要反復(fù)曝光， 不可避免帶來(lái)額外的放射學(xué)損害[1]。同時(shí)CT引導(dǎo)、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格較昂貴， 在基層幾乎無(wú)應(yīng)用的條件。超聲具有實(shí)時(shí)成像、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)， 可作為導(dǎo)航技術(shù)。

本次研究顯示， 其輔助神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)， 可有效的縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、提高手術(shù)血腫清除率、14日血腫清除率， 縮短住院時(shí)間， 降低第14日Glasgow評(píng)分（P<0.05）， 提示聯(lián)合B型超聲確實(shí)可為醫(yī)師手術(shù)提供便利， 通過(guò)實(shí)時(shí)的超聲檢查， 可準(zhǔn)確的判斷血腫的量、引導(dǎo)穿刺操作， 觀察病灶的部位及其周圍的鄰近組織， 避免誤傷， 同時(shí)還可尋找殘余血腫， 以達(dá)到徹底清除血腫的目的， 從而減少醫(yī)源性損傷， 提高血腫清除率減輕血腫壓迫作用， 利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。超聲還可探測(cè)是否有新的出血病灶， 以及時(shí)采用電凝止血[2]。

本次研究限于患者例數(shù)不足， 未得出B型超聲導(dǎo)航手術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論， 但從B型超聲可減少出血， 利于操作的情況來(lái)看， 采用B型超聲引導(dǎo)確實(shí)可使患者獲益， 有助于減輕創(chuàng)傷， 利于保留神經(jīng)功能， 幫助患者及早恢復(fù)生活能力， 手術(shù)時(shí)間的縮短也有助于降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 出血的減少可減輕顱內(nèi)缺氧缺血表現(xiàn)、改善微循環(huán)， 維持正常顱內(nèi)壓， 降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然B型超聲也有一定的局限性， 其成像質(zhì)量影響因素較多， 同時(shí)對(duì)醫(yī)師閱讀超聲聲像的能力提出了較高的要求。B型超聲無(wú)法有效的顯像深部的血腫， CT/MRI仍是顱內(nèi)深部血腫早期診斷的主要方法。有報(bào)道顯示， 超聲本身對(duì)于血腫具有治療作用， 其通過(guò)機(jī)械振動(dòng)作用， 可使較緊密的纖維蛋白結(jié)構(gòu)變得松散， 超聲還可局部作用升溫從而利于凝塊內(nèi)部溶解。本次研究中超聲對(duì)血腫的具體影響有待商榷， 盡管有動(dòng)物研究證實(shí)， 低頻超聲聯(lián)合微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫可使患者獲益， 但其具體作用機(jī)制、影響因素仍有待進(jìn)一步研究。在利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)時(shí)， 需把握超聲頻率、作用時(shí)間， 避免超聲給血腫清除帶來(lái)不利影響。

最后還需注意的是， 超聲設(shè)備本身對(duì)手術(shù)影響較大， 如何有效的獲得高質(zhì)量的超聲圖像， 選擇何種超聲設(shè)備， 這些都有待進(jìn)一步探討。有報(bào)道顯示筆式術(shù)中探頭體積小、分辨率高、圖像清晰， 定位效果較好。

綜上所述， B型超聲用于鎖孔入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)中， 有助于縮短手術(shù)、曝光時(shí)間， 減少出血量， 但B型超聲本身是否會(huì)對(duì)血腫造成影響、影響是好是壞、超聲設(shè)備的使用以及選擇都有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃超， 步星耀， 閆兆月， 等. 鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床觀察. 中國(guó)老年學(xué)， 2016， 36（10）：2374-2375.

[2] Harrisson SE， Shooman D， Grundy PL. A prospective study of the safety and efficacy of frameless， pinless electromagnetic image-guided biopsy of cerebral lesions. Neurosurgery， 2012， 70（1 Suppl Operative）：29-33.

[收稿日期：2016-12-27]