王秀芬

摘要：預(yù)算考評是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評價(jià)，從財(cái)政部2010年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理以來，醫(yī)院預(yù)算管理已經(jīng)經(jīng)過了近5、6年的推行和實(shí)施，相關(guān)的制度、組織、編制已經(jīng)日趨完善，但預(yù)算考評仍是目前全面預(yù)算管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，大家對其普遍存在認(rèn)識不足、重視不夠的現(xiàn)象，從整個行業(yè)的預(yù)算工作執(zhí)行情況來看，控制以及考評必將成為下一步預(yù)算工作的重點(diǎn)。

文章首先從預(yù)算考評在公立醫(yī)院整個全面預(yù)算、醫(yī)院日常管理、醫(yī)院績效管理中的地位和作用闡述了其存在的必要性；其次，從預(yù)算工作實(shí)踐出發(fā)，對目前公立醫(yī)院在全面預(yù)算執(zhí)行中普遍存在的管理流程缺失、“各環(huán)節(jié)用力不均”、考評重結(jié)果、執(zhí)行，輕考核獎懲、預(yù)算考評機(jī)制和成本控制混淆不清、考評指標(biāo)選擇片面等問題進(jìn)行了匯總；最后針對現(xiàn)存問題結(jié)合自已的思考，從預(yù)算考評成功實(shí)施需要具備的條件、要嚴(yán)格貫徹遵循的原則以及具體工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)幾方面對成功構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理考評體系提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；考核評價(jià)

一、公立醫(yī)院預(yù)算考評的必要性

簡言之，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理就是建立一個預(yù)算的編制、執(zhí)行、考評周而復(fù)始反復(fù)循環(huán)的系統(tǒng)。其中的預(yù)算考評是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評價(jià)，在全面預(yù)算管理中處于承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對全面預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)具有以下重要作用。

（一）預(yù)算考評是全面預(yù)算成功實(shí)施的基本保障

全面預(yù)算管理在編制、執(zhí)行、考核這個主干線的基礎(chǔ)上還包括控制、調(diào)整、核算、分析、報(bào)告、反饋、獎懲等一系列具體環(huán)節(jié)。在整個全面預(yù)算管理過程中，為發(fā)揮預(yù)算的作用，體現(xiàn)預(yù)算管理的權(quán)威性，必須對預(yù)算執(zhí)行的全過程和結(jié)果進(jìn)行跟蹤、分析和考核，只有建立一個完善、科學(xué)的預(yù)算考核評價(jià)體系，才能保證實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理過程和結(jié)果的有效性。試想只有預(yù)算沒有考核，預(yù)算只能是形同虛設(shè)，預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的推進(jìn)就會缺少主觀能動性，全面預(yù)算管理很容易成為累贅和擺設(shè)。

（二）預(yù)算考評是建立預(yù)算激勵機(jī)制與約束機(jī)制的有力支持

預(yù)算考評的目的是溝通、激勵和控制，不是單純的對責(zé)任部門和個人的業(yè)績進(jìn)行評價(jià)，而是為了規(guī)范各方面的行為，共同來實(shí)現(xiàn)單位整體的預(yù)算目標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)。

在全面預(yù)算管理中，嚴(yán)格的預(yù)算考核制度：一方面，可以督促各責(zé)任部門在所有預(yù)算相關(guān)工作環(huán)節(jié)中都能“謹(jǐn)言慎行，嚴(yán)肅對待”（此處的“言”指制定預(yù)算，“行”指執(zhí)行預(yù)算），也就是說既能認(rèn)真制定目標(biāo)，還能努力完成目標(biāo)；另一方面，可以科學(xué)評價(jià)各部門及職工的工作業(yè)績，對醫(yī)院整體預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析。為預(yù)算激勵與約束機(jī)制的建立提供了有力的支持。

（三）預(yù)算考評是醫(yī)院績效管理的重要組成部分

醫(yī)院對各部門及職工個人的績效管理需要有據(jù)可依。一方面，通過對醫(yī)院總體預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行定量和定性分析，并將其與各部門及職工的切身經(jīng)濟(jì)利益掛起鉤來，獎懲分明，真正形成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大限度地調(diào)動各方面的工作積極性和創(chuàng)造性，從而最終促成績效管理。另一方面，管理者也可以根據(jù)預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行結(jié)果去不斷修正、優(yōu)化績效管理體系，確保考核結(jié)果更加符合實(shí)際，真正發(fā)揮評價(jià)與激勵的作用。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理考評體系現(xiàn)存問題

（一）預(yù)算管理流程缺失，未建立科學(xué)的預(yù)算考評機(jī)制

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》從2012年1月1日起在全國范圍內(nèi)執(zhí)行以來，大部分醫(yī)院基本上都按該制度第十條的規(guī)定在推進(jìn)建設(shè)包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。但目前的實(shí)際情況是還有很多醫(yī)院仍未建立起一個嚴(yán)密的管理流程，缺乏對預(yù)算運(yùn)行過程進(jìn)行監(jiān)控、對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析和考評的機(jī)制。所謂的“全面預(yù)算”沒有對醫(yī)院日常經(jīng)營與內(nèi)部管理的約束，嚴(yán)重制約醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也影響了預(yù)算工作的權(quán)威性與嚴(yán)肅性，使很多單位的全面預(yù)算工作在實(shí)際執(zhí)行中是“雷聲大，雨點(diǎn)小”，全面預(yù)算根本發(fā)揮不出其應(yīng)有的作用。

（二）全面預(yù)算各環(huán)節(jié)“用力不均”重預(yù)算編制、執(zhí)行，輕考核獎懲

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作經(jīng)過幾年的推進(jìn)，上規(guī)模的醫(yī)院對相關(guān)制度的制定、流程的設(shè)計(jì)基本全面，但在具體工作執(zhí)行過程中普遍還是存在“用力不均”的情況：對預(yù)算編制的方法、審批權(quán)限、指標(biāo)設(shè)計(jì)、執(zhí)行分工等相關(guān)工作投入較多，成果顯著，但對各環(huán)節(jié)過程和結(jié)果的考核不夠嚴(yán)格，指標(biāo)設(shè)定隨意。尤其是與獎懲掛鉤不到位，造成預(yù)算工作“虎頭蛇尾”。每年制定預(yù)算時(shí)轟轟烈烈；執(zhí)行調(diào)整預(yù)算時(shí)大家也“心情舒暢”；提到考核時(shí)，大家就“普遍頭痛”。特別是年底考核為了不增加節(jié)前的不愉快，大家就敷衍了事。這樣就使考核工作流于形式，全面預(yù)算實(shí)施相應(yīng)就會動力不足。

（三）考核評價(jià)重結(jié)果輕過程

公立醫(yī)院的考核評價(jià)工作普遍存在從時(shí)間緯度上大家注重年底考核，對月度、季度考核關(guān)注不夠；從指標(biāo)性質(zhì)上對結(jié)果指標(biāo)比較認(rèn)可，缺乏對過程指標(biāo)的設(shè)定和使用。

預(yù)算考核作為全面預(yù)算管理的一項(xiàng)職能，在預(yù)算管理的整個過程、各個環(huán)節(jié)中都應(yīng)該發(fā)揮其作用，其應(yīng)該是從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行到預(yù)算期結(jié)束的全過程考核。重結(jié)果考核會造成短期行為、投機(jī)行為增多，工作不注重過程中質(zhì)的提升，一味尋求量的改變，從而使預(yù)算工作偏離醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)要求。

未構(gòu)建有效的預(yù)算考評機(jī)制，成本控制仍為唯一考評標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算管理和成本管理都是公立醫(yī)院科學(xué)精細(xì)化管理的重要方法，都是優(yōu)化資源配置和使用效率的重要手段。但成本管理是通過成本控制從而降低資源消耗的過程。由于公立醫(yī)院的公益性決定了其提供的醫(yī)療服務(wù)是一種價(jià)格受到嚴(yán)格管制的產(chǎn)品，經(jīng)營中既然決定不了價(jià)格，成本控制就勢必成為其增效和實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)化的重點(diǎn)工作，相應(yīng)的控制結(jié)果也就成為了重點(diǎn)的考核內(nèi)容。這個思路就導(dǎo)致很多單位認(rèn)為預(yù)算考評只要以成本控制結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)就行了，這是對預(yù)算管理及相應(yīng)考核的理解不夠。

預(yù)算管理是對醫(yī)院所有收支的管理，關(guān)注的是在科學(xué)核定收益的前提下高效、合理地配置資源，減少資源閑置，強(qiáng)調(diào)的是全面的收支平衡，與成本管理密不可分，但側(cè)重點(diǎn)不同，不能混為一淡。

（四）考評指標(biāo)單一，片面的現(xiàn)象普遍存在

醫(yī)院預(yù)算考評指標(biāo)的片面性體現(xiàn)在以下兩個方面。

1. 考核評價(jià)以單一的財(cái)務(wù)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)

如成本、毛收入，凈收入等。財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的滯后性導(dǎo)致了其信息提供的失真，不能完全滿足醫(yī)院動態(tài)管理的要求，特別是隨著醫(yī)療改革的深入和醫(yī)療業(yè)務(wù)的多樣化拓展，單純的財(cái)務(wù)指標(biāo)根本不能全面準(zhǔn)確地反應(yīng)各責(zé)任部門和個人的業(yè)績，相反還會導(dǎo)致相關(guān)人員采取一些與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展不一致的短期行為。為了順應(yīng)醫(yī)院、醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，必須科學(xué)引入高效現(xiàn)實(shí)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)。兩類指標(biāo)的綜合運(yùn)用是全面客觀考核評價(jià)預(yù)算工作業(yè)績的保障，也是今后醫(yī)院預(yù)算管理的重要發(fā)展方向。

2. 考評指標(biāo)內(nèi)容的選擇不夠全面

財(cái)務(wù)指標(biāo)的選擇以當(dāng)前財(cái)務(wù)成果指標(biāo)為主，對預(yù)期財(cái)務(wù)成果指標(biāo)考慮不夠，對賬面利潤關(guān)注度要高于現(xiàn)金流量指標(biāo)；評價(jià)指標(biāo)的選擇重點(diǎn)考慮的是當(dāng)前經(jīng)營， 與醫(yī)院中長期發(fā)展目標(biāo)以及國家公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展責(zé)任的關(guān)聯(lián)度不夠；評價(jià)指標(biāo)照搬現(xiàn)象嚴(yán)重，考慮醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)、文化特點(diǎn)不夠；考評指標(biāo)不易操作，內(nèi)容繁雜，缺乏連續(xù)性，考核結(jié)果的可靠性和利用價(jià)值欠缺。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理考核評價(jià)體系的構(gòu)建

（一）醫(yī)院預(yù)算考評成功實(shí)現(xiàn)的前提條件

1. 要具備完善的管理制度和科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)

完善的管理制度和科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院建立有效激勵、監(jiān)督和制衡機(jī)制的重要保證。清晰的責(zé)權(quán)利關(guān)系，才能形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的相互制衡，實(shí)現(xiàn)日常管理中的講責(zé)任、有激勵、重約束、促競爭機(jī)制，從而為醫(yī)院戰(zhàn)略意圖的實(shí)現(xiàn)做好體制、機(jī)制方面的準(zhǔn)備。

2. 要培育起先進(jìn)的醫(yī)院文化理念

醫(yī)院是知識分子密集和高技術(shù)應(yīng)用廣泛的組織，“簡單粗暴”的外部控制方式不適用于這一群體，和諧友愛的醫(yī)院文化是提高效率、凝聚人心的重要手段。醫(yī)院預(yù)算管理作為一種內(nèi)部控制的重要手段，在先進(jìn)文化的環(huán)境下推行，才會減少阻力，達(dá)到理想的效果。

（二）要建立起科學(xué)、規(guī)范的組織管理工作體系

規(guī)范堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)工作體系才能確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠和記錄全面；精干的組織機(jī)構(gòu)才能保證全面預(yù)算工作的高效、透明、有效，預(yù)算考評的過程和結(jié)果使用的真實(shí)可靠，和相關(guān)工作的嚴(yán)肅性。

（三）要有明確詳盡的崗位職責(zé)規(guī)定和職工相關(guān)工作培訓(xùn)

各崗位工作內(nèi)容、人員安排要科學(xué)合理，量化到位；具體人員的工作目標(biāo)、工作職責(zé)甚至職業(yè)發(fā)展要盡可能詳細(xì)明確。

四、醫(yī)院預(yù)算考評須遵循的原則

（一）目標(biāo)第一的原則

預(yù)算目標(biāo)是各科室部門反復(fù)溝通協(xié)調(diào)，科學(xué)預(yù)測的結(jié)果，完成預(yù)算目標(biāo)是工作執(zhí)行主體首要任務(wù)。

（二）可控性原則

預(yù)算考評是對責(zé)任人預(yù)算目標(biāo)及相關(guān)工作完成情況的考核和評價(jià)，考核以其責(zé)任范圍為限，責(zé)任人應(yīng)只對可控因素帶來的預(yù)算差異負(fù)責(zé)。但可控與否的確定是相對的，不是絕對的，在可控因素責(zé)任的劃分上要堅(jiān)持，只要責(zé)任主體對某因素具有重大的影響或作用力，沒有比其更具有控制力的責(zé)任主體就是該因素的可控主體，避免因?yàn)閺?qiáng)調(diào)可控而導(dǎo)致的互相推諉責(zé)任。

（三）貫穿始終、適時(shí)考評的原則

考核和評價(jià)是一個動態(tài)的過程，對象不能僅局限于年度執(zhí)行結(jié)果；同時(shí)考評要及時(shí)，否則會影響?yīng)剳偷臅r(shí)效性，無助于管理工作的改進(jìn)。

目前大部分公立醫(yī)院都有月度、季度、年度考評，這種劃分從時(shí)間維度上保證了考評的持續(xù)性。月度、季度考核內(nèi)容主要是預(yù)算目標(biāo)完成情況，建立日常導(dǎo)向的經(jīng)營管理，便于醫(yī)院經(jīng)營控制；年度綜合考核有助于提高部門間的協(xié)同力，和醫(yī)院整體價(jià)值走向，動態(tài)的和適時(shí)的考評是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的非常必要和有效的手段。

（四）公開、公平、風(fēng)險(xiǎn)與收益對等的原則

預(yù)算考評必須要公開，具體包括考評標(biāo)準(zhǔn)的制定過程和內(nèi)容的絕對公開和考評結(jié)果一定范圍內(nèi)的相對公開，使被考評者明白預(yù)算考評只是一種指導(dǎo)被考評者行為的工具，而不是制裁員工的秘密武器。

預(yù)算考評必須要公平，組織行為學(xué)研究得出，一個人對工作和報(bào)酬的滿意度主要取決于和其它人的平衡程度，相同的投入取得不同的報(bào)酬就會嚴(yán)重影響個體的工作積極性，引起不信任。

高風(fēng)險(xiǎn)往往帶來高收益，這是一個經(jīng)營常識，風(fēng)險(xiǎn)與收益的相匹配和權(quán)責(zé)對等才能調(diào)動員工的主觀能動性，使他們更愿意去承受風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療事業(yè)更是如此，醫(yī)療技術(shù)的提高和創(chuàng)新往往伴隨高風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院考評對風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度一定要有。

（五）可行及總體目標(biāo)優(yōu)化原則

考核者對考核方法能正確運(yùn)用、考核指標(biāo)是明確并可以量化的、考核信息是容易獲得的等等與考評相關(guān)的工作開展以及信息取得都是可行且切合實(shí)際的，才能保證預(yù)算考評的成功落實(shí)。

全面預(yù)算管理要求各責(zé)任主體以醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展為共同目標(biāo)，積極主動地去實(shí)現(xiàn)各自的預(yù)算目標(biāo)，但現(xiàn)實(shí)的情況是因責(zé)、權(quán)、利關(guān)系的存在大家往往以各自的自身利益為最大目標(biāo)，局部利益和整體利益在很多方面都不能一致的現(xiàn)象很多。這樣我們在制定考核標(biāo)準(zhǔn)、選擇考核指標(biāo)時(shí)就應(yīng)該防止這種現(xiàn)象產(chǎn)生，個人或部門目標(biāo)，應(yīng)有助于醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（六）例外及申述原則

對于預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的一些不可控的例外事件，如醫(yī)療政策、重大災(zāi)害、意外損失等，考評時(shí)要作為特殊情況處理，即時(shí)調(diào)整預(yù)算并做例外影響考評。

預(yù)算考評理論上對被考評人是一個被動的過程，但為了保證考評的公平、公正，如果被考評者對考評結(jié)果有異議要允許其按規(guī)定進(jìn)行申訴，并獲得考評部門相應(yīng)的解釋。

五、醫(yī)院預(yù)算考評落實(shí)中須注意的問題

（一）預(yù)算考評體系要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性質(zhì)

公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了考評體系的建立應(yīng)與公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)療服務(wù)公益性的社會責(zé)任相協(xié)調(diào)，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理考評體系的建立應(yīng)與政府對醫(yī)療績效考評體系相一致。

（二）考評體系要力求避免片面性

考評體系的建設(shè)和指標(biāo)選擇工作中要注意：短期計(jì)劃與長期規(guī)劃相結(jié)合，時(shí)間維度與空間維度相結(jié)合、動態(tài)指標(biāo)與靜態(tài)指標(biāo)相結(jié)合、定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合、財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合、政府宏觀政策與醫(yī)院自身發(fā)展相結(jié)合、員工行為引導(dǎo)與社會公眾期盼相結(jié)合、內(nèi)部考評與外部第三方考評相結(jié)合。

（三）考評過程要加強(qiáng)非財(cái)務(wù)指標(biāo)的選擇和評價(jià)

考評重點(diǎn)要關(guān)注過程控制，而不是執(zhí)行結(jié)果。內(nèi)部流程設(shè)計(jì)的科學(xué)性、學(xué)習(xí)與成長能力的評價(jià)、客戶等第三方的滿意度、患者負(fù)擔(dān)情況、服務(wù)質(zhì)量、效率、科研能力和拓展等，盡量擴(kuò)大非財(cái)務(wù)指標(biāo)的內(nèi)容和范圍，對醫(yī)院考評體系建立完善至關(guān)重要。

（四）科學(xué)充分地運(yùn)用考評結(jié)果

預(yù)算考評是一個貫穿預(yù)算全過程的管理手段，考評結(jié)果是一個對預(yù)算整體工作效率、效益、整體協(xié)調(diào)性的仔細(xì)分析后的評價(jià)和總結(jié)。對考評結(jié)果的運(yùn)用我們不能僅局限于對員工及各責(zé)任中心的獎懲，關(guān)鍵是要在認(rèn)真分析研究的基礎(chǔ)上總結(jié)出好的經(jīng)驗(yàn)和方法，推動改進(jìn)全面預(yù)算管理乃至醫(yī)院整體工作的更高效、科學(xué)運(yùn)行。考評結(jié)果要及時(shí)向考評對象反饋，并督促整改和鼓勵推進(jìn)，以形成持續(xù)工作中的良性循環(huán)。

六、結(jié)語

目前預(yù)算考評工作在公立醫(yī)院正處于一個逐步推進(jìn)過程中，其在醫(yī)院整體工作中的作用也在逐步被認(rèn)識，希望我的思考能對公立醫(yī)院的相關(guān)工作帶來一點(diǎn)啟示。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）