孫凱亮 趙 曄 梅淑清 王希晶 李忠明

(廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科，廣東 珠海 519000)

除濕清熱顆粒劑聯(lián)合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型馬拉色菌毛囊炎臨床觀察

孫凱亮 趙 曄1梅淑清 王希晶 李忠明

(廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科，廣東 珠海 519000)

目的 觀察除濕清熱顆粒劑聯(lián)合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型馬拉色菌毛囊炎的臨床療效。方法 將81例濕熱蘊(yùn)結(jié)型馬拉色菌毛囊炎患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組41例予伊曲康唑膠囊口服、酮康唑洗劑外涂治療。治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用除濕清熱顆粒劑治療。2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率95.00%、真菌清除率100.00%、復(fù)發(fā)率8.00%,對(duì)照組分別為70.73%、75.61%、42.11%，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 除濕清熱顆粒劑聯(lián)合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型馬拉色菌毛囊炎療效確切，復(fù)發(fā)率低。

馬拉色霉菌屬;毛囊炎；中西醫(yī)結(jié)合療法

馬拉色菌毛囊炎(malassezia folliculitis)又稱(chēng)糠秕孢子菌毛囊炎，是由人體正常寄生的馬拉色菌在一定促發(fā)因素影響下大量繁殖，而引起毛囊的炎性損害。中青年發(fā)病率較高，男性多于女性。本病可見(jiàn)于全身，但以頸部、前胸、肩背多見(jiàn)，常呈對(duì)稱(chēng)分布[1]。皮損為半球形的炎性毛囊性丘疹、丘皰疹或膿皰，直徑2～4 mm，周?chē)奔t，數(shù)十至數(shù)百密集或散在分布，但不融合，患者多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，偶有輕度瘙癢。近年來(lái)，由于抗生素和糖皮質(zhì)激素的濫用，馬拉色菌毛囊炎發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)[2]。目前，西醫(yī)治療多使用口服和局部外用抗真菌藥物[3]，有學(xué)者認(rèn)為伊曲康唑聯(lián)合2%酮康唑洗劑臨床使用安全、效果較好[4]。2013

-01—2016-01，我們應(yīng)用除濕清熱顆粒劑聯(lián)合伊曲康唑和酮康唑洗劑治療馬拉色菌毛囊炎40例，并與伊曲康唑和酮康唑洗劑治療41例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部81例均為廣東省珠海市慢性病防治中心皮膚科門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，女17例，男23例；年齡14～42歲，平均(22.23±1.65)歲；病程8 d～19個(gè)月,平均(10.13±1.20)個(gè)月；伴脂溢性皮炎10例，尋常痤瘡10例，花斑糠疹5例。對(duì)照組41例，女16例，男25例；年齡14～45歲，平均(21.16±1.89)歲；病程7 d～20個(gè)月，平均(9.24±1.32)個(gè)月；伴脂溢性皮炎11例，尋常痤瘡10例，花斑糠疹5例。2組病例一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[5]確診。程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：皮損分布按照面頸、胸腹部、背部、雙上肢、雙下肢，每波及一個(gè)部位為1分，累計(jì)分?jǐn)?shù)。皮疹總個(gè)數(shù)在1～20之間為0.5分，在21～99之間為1分，100～199為2分，>200為3分[6]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，主癥：顏面或胸背部紅色丘疹，散在膿皰，油脂分泌旺盛；次癥：口渴，大便干，小便黃，女性表現(xiàn)為月經(jīng)前加重，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。凡具備以上主癥1項(xiàng)、次癥3項(xiàng)者，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床觀察及真菌學(xué)檢查確診的馬拉色菌毛囊炎的患者；②治療前2周內(nèi)未局部外用抗真菌藥物及1個(gè)月內(nèi)未口服抗真菌藥物；③無(wú)系統(tǒng)性疾病及肝功能異常；④治療期間同意禁止使用廣譜抗生素、其它抗真菌藥物及大量飲酒。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往對(duì)伊曲康唑、酮康唑和中藥及中藥顆粒過(guò)敏的患者；②孕婦及哺乳期婦女；③有心、肺、腎功能障礙和其它泛發(fā)性皮膚病，影響療效觀察的患者；④年齡<14歲或者>60歲者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 伊曲康唑膠囊(成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010767)0.2 g，每日午餐后頓服1次，連用14 d后停藥14 d，同時(shí)以2%酮康唑洗劑(滇虹藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021775)(破潰處禁用)，每次2～10 mL涂于皮損處，揉擦2 min后保留15～20 min再用清水沖洗干凈(面部保持2～5 min)，日1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用除濕清熱顆粒，藥物組成：金銀花10 g，連翹10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，防己10 g，車(chē)前草10 g，白鮮皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g。中藥顆粒由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)，沸水沖服，日1劑，分2次口服(中藥與伊曲康唑膠囊間隔服用時(shí)間不少于2 h)。

1.3.3 療程 2組均治療4周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后真菌清除率、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。真菌學(xué)評(píng)價(jià)：刮取檢查皮損處(不包括花斑糠疹皮疹)，真菌學(xué)檢查陰性為清除，陽(yáng)性為未清除。停藥2個(gè)月后電話或門(mén)診隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮疹全部消退，馬拉色菌鏡檢陰性；顯效：皮疹消退>70%，馬拉色菌鏡檢陰性；有效：皮疹消退30%～70%，馬拉色菌鏡檢陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：皮疹消退≤30%，馬拉色菌鏡檢陽(yáng)性。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組真菌清除率比較 治療組真菌清除率100%，對(duì)照組真菌清除率75.61%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組治療期間2例患者出現(xiàn)消化不良，對(duì)照組2例患者出現(xiàn)惡心，2組停止口服藥物后癥狀均消失。2組外涂2%酮康唑洗劑后各有1例患者面部出現(xiàn)干燥、脫屑，伴輕度瘙癢，停藥后癥狀消失。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組痊愈25例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率8.00%。對(duì)照組痊愈9例，復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率42.11%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

馬拉色菌毛囊炎是近20余年才發(fā)現(xiàn)的疾病，但皮膚科日常工作中較為常見(jiàn)。本病是由馬拉色菌感染后出現(xiàn)的痤瘡樣半球形孤立性丘疹，多發(fā)生于面部、胸部、背部及頸部等毛囊皮脂腺分布較多的部位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于馬拉色菌在毛囊內(nèi)大量繁殖，依靠其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可使毛囊口產(chǎn)生較多鱗屑，引起毛囊導(dǎo)管阻塞，使皮脂腺潴留、細(xì)胞碎片的積聚和游離脂肪酸的刺激，導(dǎo)致阻塞的毛囊擴(kuò)張，繼而破裂，致毛囊口內(nèi)容物釋放入周?chē)＝M織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[3]。馬拉色菌毛囊炎相當(dāng)于中醫(yī)的“發(fā)際瘡”“坐板瘡”[9]，但是我們臨床發(fā)現(xiàn)與馬拉色菌毛囊炎的好發(fā)部位不相符合，故筆者認(rèn)為中醫(yī)古籍中對(duì)于本病沒(méi)有明確對(duì)應(yīng)的疾病名稱(chēng)。本病的中醫(yī)病名雖然不是十分明確，但近年通過(guò)臨床辨證分析發(fā)現(xiàn)本病是由于體內(nèi)蘊(yùn)積濕熱，外受風(fēng)、毒之邪，內(nèi)不能疏泄，外不能透達(dá)，郁于肌膚腠理之間而發(fā)；或因炎熱多汗，濕邪外侵，濕熱生蟲(chóng)，蟲(chóng)淫襲膚所致[10]。臨床診療中部分患者容易誤診為痤瘡，是由于本病與痤瘡的發(fā)病機(jī)制類(lèi)似，皮疹形態(tài)也有重疊，所以臨床診斷容易混淆，單獨(dú)治療痤瘡可能會(huì)加重病情[11]，尋常痤瘡多發(fā)生于面部、額部及頰部，皮損形態(tài)較為多樣，如白頭粉刺、黑頭粉刺、結(jié)節(jié)、膿腫及瘢痕，真菌學(xué)檢查可明確診斷。本觀察中部分患者還伴發(fā)花斑糠疹、痤瘡、脂溢性皮炎，臨床診療中應(yīng)值得注意，筆者認(rèn)為也許伴發(fā)疾病與馬拉色菌毛囊炎同時(shí)治療可以增強(qiáng)療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。馬拉色菌毛囊炎是馬拉色菌感染毛囊引起的一種淺部真菌病，該菌侵犯毛囊，而伊曲康唑?yàn)榈?代咗類(lèi)廣譜、脂溶性抗真菌藥物，對(duì)淺部真菌和深部真菌均有抗真菌作用，與皮脂腺、毛囊、角質(zhì)層角化細(xì)胞親和力最強(qiáng)，藥效延續(xù)時(shí)間又長(zhǎng)，其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，破壞真菌細(xì)胞膜的重要組成萬(wàn)分麥角甾醇達(dá)到抑制真菌生長(zhǎng)作用，尤其對(duì)皮脂、毛囊、角質(zhì)組織細(xì)胞有高親和度，藥效延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，停藥4周后在角質(zhì)層中仍可檢出本藥，正適于治療馬拉色菌毛囊炎[12-13]。盡管伊曲康唑在許多文獻(xiàn)中治療馬拉色菌毛囊炎有著較滿意的療效，但也有學(xué)者提出該藥對(duì)消化道反應(yīng)較為多見(jiàn)[14]。本研究中2組均出現(xiàn)消化道的不良反應(yīng)，可是治療組不能排除中藥顆粒的不良反應(yīng)。正常情況下，毛囊內(nèi)盡管有少量馬拉色菌，但不會(huì)致病，當(dāng)各種因素引起皮脂腺分泌旺盛，毛囊內(nèi)細(xì)菌被抑制，馬拉色菌過(guò)度增長(zhǎng)即可發(fā)病[15]。2%酮康唑洗劑主要成分為酮康唑，該藥是一種廣譜抗真菌藥物，對(duì)馬拉色菌抑制作用最強(qiáng)，對(duì)毛癬菌屬、念珠菌、新型隱球菌等也有較強(qiáng)的抑制作用，且具有高效的殺菌活性[16]。酮康唑是治療馬拉色菌毛囊炎的有效藥物，但由于馬拉色菌深藏在毛囊內(nèi)，酮康唑無(wú)論口服還是外用至少需要4周[17]，所以局部外用，可以較好地滲入毛囊，達(dá)到治療作用，并且能夠減少真菌復(fù)燃的機(jī)會(huì)[18]，故2組酮康唑洗劑連續(xù)使用4周，臨床上收到了滿意的療效。然而本藥外用有一定的刺激性，筆者臨床中發(fā)現(xiàn)酮康唑外涂皮膚，最好不在皮膚保持超過(guò)30 min，尤其是面部時(shí)間應(yīng)更短，以免發(fā)生不良反應(yīng)。除濕清熱方是由近代趙炳南老先生的健脾除濕湯與明·王肯堂《六科證治準(zhǔn)繩》中的五皮飲化裁而來(lái)，方中金銀花、連翹清熱解毒；茯苓、薏苡仁、白術(shù)、防己、車(chē)前草健脾除濕；白鮮皮、桑白皮、冬瓜皮“以皮達(dá)皮”，并能夠清瀉肺熱，在清熱解毒、健脾除濕的基礎(chǔ)上化解皮膚的濕熱之邪。諸藥合用內(nèi)清濕熱、外解瘀毒，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)的作用。但是由于傳統(tǒng)中藥湯劑煎服較為不便，故許多患者難以堅(jiān)持，不能達(dá)到相應(yīng)的療效，本研究以中藥免煎顆粒劑取代中藥煎劑，能夠提高患者的依從性?，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花、連翹有較好的抗炎、解熱功效[19]；白鮮皮對(duì)多種皮膚的真菌感染有不同程度的抑制作用[20]。臨床痊愈患者停藥后以荷葉、茯苓、淡竹葉、陳皮等清熱利濕的中藥飲片代茶飲，鞏固治療約1個(gè)月左右，可預(yù)防復(fù)發(fā)。

嶺南地區(qū)氣候炎熱、雨水豐富，飲食多喜食肥甘厚味之品，故易致脾失運(yùn)化，進(jìn)而化濕生熱，濕熱之邪蘊(yùn)于肌膚，除濕清熱顆粒劑聯(lián)合伊曲康唑口服及2%酮康唑洗劑外用，不但能夠提高本病的治療效果，而且可以降低復(fù)發(fā)率，突出了中醫(yī)治病整體觀念的優(yōu)勢(shì)。中藥免煎顆粒能夠更好地提高患者的依從性，在治療效果上與傳統(tǒng)中藥煎劑相當(dāng)。說(shuō)明除濕清熱顆粒劑聯(lián)合抗真菌藥治療馬拉色菌性毛囊炎有較好的臨床療效，且復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.023

孫凱亮(1980—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：皮膚性病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R753.305.8

A

1002-2619(2017)02-0253-04

2016-11-18)

1 廣東省珠海市第二人民醫(yī)院病理科，廣東 珠海 519000