徐毓，王朋，陶海，王菲

雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管1例

徐毓，王朋，陶海，王菲

副淚點(diǎn)；副淚小管；淚囊炎

先天性副淚點(diǎn)并副淚小管是先天性淚道異常的一種，單眼下瞼緣副淚點(diǎn)并副淚小管臨床較為常見，雙眼多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管臨床罕見，至今國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道。近期我科收治一例雙眼多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管患者，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，58歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼流淚偶伴粘性分泌物，1個(gè)月前患者自感流淚、流膿癥狀加重，影響生活，于2015年7月24日收入我科。眼部檢查：雙眼遠(yuǎn)視力1.0。右眼：淚囊區(qū)無紅腫和皮下包塊，按壓淚囊區(qū)可見大量粘膿性分泌物流出；上瞼淚乳頭處可見兩個(gè)淚點(diǎn)，近鼻側(cè)上淚點(diǎn)呈線形，大小約0.2 mm×0.1 mm，遠(yuǎn)鼻側(cè)上淚點(diǎn)形圓，直徑約0.2 mm，兩淚點(diǎn)相距約0.5 mm（圖1A）。淚道沖洗：自遠(yuǎn)鼻側(cè)上淚點(diǎn)進(jìn)針約8 mm遇軟性抵抗，可突破達(dá)骨壁，沖洗液部分原返，部分自近鼻側(cè)上淚點(diǎn)返流，大量粘膿性分泌物返流，沖洗液不入咽，自近鼻側(cè)上淚點(diǎn)進(jìn)針7 mm可達(dá)骨壁，沖洗液部分原返，部分自遠(yuǎn)鼻側(cè)上淚點(diǎn)返流，伴少量膿性分泌物返流，沖洗液不入咽。自下淚點(diǎn)進(jìn)針5 mm遇軟性抵抗，不可突破達(dá)骨壁，沖洗液大量原返，少量分泌物返流，沖洗液不入咽。左眼：淚囊區(qū)皮膚無紅腫和皮下包塊，按壓淚囊區(qū)見大量粘膿性分泌物流出，裂隙燈顯微鏡檢查見上下淚點(diǎn)位正，形圓，完全暴露內(nèi)眥部見下瞼緣近內(nèi)眥側(cè)及淚阜部分別各有一副淚點(diǎn)，形態(tài)與正常淚點(diǎn)相似，直徑約0.1 mm（圖1B）。沖洗淚道：自上淚點(diǎn)進(jìn)針8 mm處遇軟性抵抗，不可突破達(dá)骨壁，沖洗液自內(nèi)眥側(cè)副淚點(diǎn)返流，并伴有少量粘性分泌物返流，不可入咽；自下淚點(diǎn)進(jìn)針5 mm遇軟性抵抗，不可突破達(dá)骨壁，沖洗液全部原返，不可入咽。自內(nèi)眥側(cè)副淚點(diǎn)進(jìn)針探查到獨(dú)立的淚小管，管壁光滑，可達(dá)淚囊，沖洗液下沖上返，伴少量粘性分泌物返流；自淚阜部副淚點(diǎn)進(jìn)針4 mm遇軟性抵抗，加壓不可突破，沖洗液部分原返，部分自上淚點(diǎn)、下副淚點(diǎn)返流。淚道CT造影三維重建結(jié)果顯示（圖2A、圖2B）：右眼內(nèi)眥部造影劑存留，雙側(cè)鼻淚管阻塞，淚囊窩造影劑存留?；颊呒韧w健，否認(rèn)家族遺傳性病史。入院診斷：⑴雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管；⑵雙眼慢性淚囊炎；⑶雙眼鼻淚管阻塞；⑷雙眼下淚小管阻塞；⑸左眼上淚小管阻塞（不全性）；⑹右眼上淚小管狹窄?；颊叻謩e于2015年7月27日及30日在局麻下行“左眼微小切口改良淚囊鼻腔吻合+左眼下副淚點(diǎn)、副淚小管探查＋雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)”及“右眼淚道內(nèi)窺鏡下淚道激光成形+右眼上副淚點(diǎn)探查+人工鼻淚管并雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)”。術(shù)中探查進(jìn)一步明確了雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管的診斷，因其對(duì)患者病情無明顯影響，未行處理。術(shù)后沖洗淚道通暢，術(shù)后3個(gè)月取管，流淚、流膿癥狀完全消失，無復(fù)發(fā)。

2 討論

副淚點(diǎn)或多淚點(diǎn)是先天性淚道異常的一種，單眼常見，多位于正常淚點(diǎn)的鼻側(cè)。與副淚點(diǎn)相連的管腔稱為副淚小管，副淚小管可匯入淚總管或與淚囊直接相通，有時(shí)可終止于囊狀盲端，與淚道系統(tǒng)可能不溝通[1]。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)有過少量關(guān)于先天性副淚點(diǎn)、副淚小管的報(bào)道，所報(bào)道病例通常為單眼發(fā)病，且副淚點(diǎn)開口于正常淚點(diǎn)附近，本例患者為雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管，較為罕見。先天性副淚點(diǎn)、副淚小管發(fā)病機(jī)制尚未明確，淚道系統(tǒng)胚胎發(fā)育過程中上皮細(xì)胞索芽突不完全分離，或上皮細(xì)胞索額外異常萌芽可能是副淚點(diǎn)和副淚小管形成的胚胎學(xué)發(fā)病機(jī)制[2]。先天性副淚點(diǎn)并副淚小管患者多數(shù)自覺癥狀不明顯，部分患者可有溢淚癥狀，若合并淚道狹窄、阻塞和炎癥，可出現(xiàn)流膿現(xiàn)象，偶有干眼的癥狀[3]。先天性副淚點(diǎn)并副淚小管的檢查方法與淚道其他疾病檢查方法相似，通過病史詢問、裂隙燈及顯微鏡檢查、診斷性淚道探查和沖洗、熒光素、亞甲藍(lán)染色檢查及淚道影像學(xué)檢查可明確診斷。裂隙燈下可見下瞼正常淚點(diǎn)附近瞼緣出現(xiàn)額外的淚點(diǎn)，呈橢圓或裂隙狀，探針可由此副淚點(diǎn)進(jìn)入至淚囊，少數(shù)病例存在3個(gè)或4個(gè)副淚點(diǎn)，可同時(shí)伴有先天性淚點(diǎn)缺失、淚道皮膚瘺管等[4]。值得注意的是先天性副淚點(diǎn)、副淚小管與正常淚點(diǎn)、淚小管相近，需仔細(xì)鑒別。正常淚點(diǎn)位于上下瞼緣內(nèi)側(cè)端一個(gè)圓形隆起，即淚乳頭處，為淚道的起始部位，直徑為0.2~0.3 mm，開口面向淚湖。正常淚小管為連接淚點(diǎn)和淚囊的小管，分為垂直部和水平部，垂直部長(zhǎng)約2 mm，水平部長(zhǎng)約8 mm，上下淚小管匯合成淚總管后再進(jìn)入淚囊[5]。先天性副淚點(diǎn)并副淚小管同時(shí)還需與先天性淚道皮膚瘺管相鑒別，前者臨床更為多見，整個(gè)管腔組織結(jié)構(gòu)與正常淚小管一致，無皮膚組織結(jié)構(gòu)，而瘺管管腔近皮膚側(cè)表現(xiàn)為皮膚樣組織結(jié)構(gòu)[6]。淚阜部先天性副淚點(diǎn)并副淚小管患者我們?cè)羞^報(bào)道[6]，但同時(shí)合并雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)并副淚小管經(jīng)查閱文獻(xiàn)，至今未見報(bào)道。對(duì)于單純先天性副淚點(diǎn)、副淚小管無臨床癥狀或癥狀輕微者，可隨訪觀察。若合并其他淚道異?；蛉硐到y(tǒng)性疾病，則主要針對(duì)合并癥治療，一般不行副淚小管切除術(shù)，因?yàn)榭赡茉黾诱I小管破壞的風(fēng)險(xiǎn)[2]，若副淚點(diǎn)、副淚小管導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，干眼，則需行淚點(diǎn)燒灼術(shù)或副淚小管切除術(shù)，本例患者主要針對(duì)雙眼慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞及淚小管阻塞行相關(guān)手術(shù)治療。本例患者雙眼先天性多發(fā)副淚點(diǎn)、副淚小管合并的雙眼慢性淚囊炎其發(fā)病也可能與先天性淚道發(fā)育異常有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究明確。

圖1A右眼上瞼淚乳頭處可見兩個(gè)淚點(diǎn)，近心側(cè)淚點(diǎn)呈線形，遠(yuǎn)心側(cè)淚點(diǎn)形圓，直徑約0.2 mm，兩淚點(diǎn)間距約0.5 mm（↑）；圖1B正常淚點(diǎn)；左眼下瞼近內(nèi)眥側(cè)圓形小孔，距下淚點(diǎn)約3 mm（↓）；表示左眼淚阜部一線形小孔（→）。圖2A雙眼淚道CT+三維重建冠狀位見：雙側(cè)鼻淚管阻塞，淚囊窩造影劑存留。圖2B雙眼淚道CT+三維重建水平位見：右眼內(nèi)眥部、淚囊窩造影劑存留。

結(jié)合本病例，有以下幾點(diǎn)值得總結(jié)：⑴淚道阻塞性疾病屬于眼科常見病及多發(fā)病，但雙眼先天性多發(fā)性副淚點(diǎn)并副淚小管少見，因此在臨床工作中，需仔細(xì)檢查，避免漏診或誤診。⑵有時(shí)先天性副淚點(diǎn)、副淚小管位置、形態(tài)與正常淚點(diǎn)、淚小管相似，需充分了解正常淚點(diǎn)、淚小管解剖位置，反復(fù)仔細(xì)檢查明確診斷，同時(shí)還需注意與先天性淚道皮膚瘺管鑒別診斷。⑶淚道CT+三維重建對(duì)于先天性副淚點(diǎn)、副淚小管診斷有一定幫助，但不具有特異性。⑷對(duì)于有癥狀的先天性副淚點(diǎn)、副淚小管需要結(jié)合患者情況，權(quán)衡利弊決定是否保留或行手術(shù)切除。

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R777.2+2

B

1002-4379（2017）01-0051-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.014

中國(guó)武警總醫(yī)院眼科眼眶病研究所淚器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com