武巧榮，方慧，李赟，封敏，肖婷，肖湘，肖運華，錢璐，儲康康，常琛，柯曉燕

·論著·

倒退型孤獨障礙兒童的臨床特征分析

武巧榮，方慧，李赟，封敏，肖婷，肖湘，肖運華，錢璐，儲康康，常琛，柯曉燕

目的：比較倒退型與非倒退型孤獨障礙兒童的臨床特征。 方法：121例符合《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(修訂版)孤獨障礙診斷標準的2～5歲孤獨障礙兒童,使用自編一般情況調(diào)查表調(diào)查患兒的一般情況及相關信息；采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表進行發(fā)育商測量；用兒童孤獨癥評定量表(CARS)評定孤獨障礙嚴重程度；使用《倒退情況補充核查表》結(jié)合孤獨癥診斷訪談量表(修訂本)根據(jù)起病形式分為倒退型和非倒退型兩組，對比分析兩組一般情況及臨床特征。 結(jié)果：121例孤獨障礙兒童中倒退型30例(32.97%)，孤獨障礙兒童技能倒退起病的平均年齡為23.81個月。倒退型和非倒退型孤獨障礙兒童的性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.97,P=0.09)；發(fā)育商差異無統(tǒng)計學意義(t=1.04,P=0.30)；CARS量表總分倒退型組顯著高于非倒退型組(t=-2.47,P=0.02)。主要的倒退類型是語言、社交、語言合并社交。倒退型孤獨障礙兒童其倒退時發(fā)生的前3位生活事件為：主要照管者的改變、生病、家庭沖突；在倒退型孤獨障礙兒童中有73.33%的家長反映有技能重獲，技能重獲的相關事件為：行為訓練(30.00%)和父母陪伴時間長(10.00%)。 結(jié)論：孤獨障礙兒童中約1/3在起病形式上屬于倒退型。倒退型較非倒退型孤獨障礙兒童的癥狀更嚴重，家庭環(huán)境及軀體疾病可能與其倒退發(fā)生有關。訓練、父母陪伴有助于孤獨障礙兒童技能喪失后的重獲。

孤獨障礙； 倒退型； 語言倒退； 社交倒退

孤獨障礙(autistic disorder,AD)是一個高度異質(zhì)性的群體，臨床工作者或研究工作者需要從不同的角度去評估和診斷這些患者，以便更清晰、準確地描述患者的行為特征，為臨床服務和基礎研究提供可靠的參考。從起病形式上區(qū)分孤獨障礙的臨床亞型，將有助于臨床醫(yī)生更有針對性地提供治療服務。

如果在出生1年或者2年內(nèi)是正常發(fā)育的，而后已經(jīng)獲得的技能出現(xiàn)突然地或者逐漸地喪失，這種現(xiàn)象稱為倒退[1]。但是在研究文獻中，有一個共同的理解，即“倒退”是指AD兒童發(fā)生的技能的喪失。大多數(shù)研究者關注語言倒退，也有一些研究者對倒退的定義不明確，或者增加非社交性語言技能倒退，比如認知、運動技能倒退。Barger等[2]對倒退型AD流行病學薈萃分析提示，在AD兒童中倒退整體的發(fā)生率為32.10%。倒退可能在語言、社交、語言合并社交等單一或者多個方面發(fā)生倒退;此外也有少數(shù)為不明確的倒退類型，比如動作技能、認知、模仿等方面。因此，本研究將比較倒退型與非倒退型AD兒童的臨床特征。

1 對象和方法

1.1 對象

為2014年1月至12月在南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心門診就診的連續(xù)病例。在完成臨床心理評估的基礎上，由2名高年資兒童精神科醫(yī)師依據(jù)《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(修訂版)(DSM-IV-TR)相關診斷標準診斷入組，診斷不一致者不入組。入組標準：①符合DSM-IV-TR中關于AD的診斷標準；②年齡2～5歲；③監(jiān)護人同意其參加本研究。排除標準：①排除兒童廣泛性發(fā)育障礙中的其他亞型，如Rett's 綜合征、兒童瓦解性精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙未特定型和阿斯伯格綜合征；②遺傳或代謝性病因，如脆性X綜合征等；③有明確的顱腦外傷史；④有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴重的軀體疾病史。本研究獲得南京醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會批準，并由監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究過程 對所有被試使用自編一般情況調(diào)查表調(diào)查起病年齡、倒退技能重獲情況、技能重獲及技能喪失或重獲時存在的相關事件。采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表(Bayley scales of infant development,BSID)進行發(fā)育商(development quotient,DQ)的測量；用兒童孤獨癥評定量表(CARS)評定AD嚴重程度；使用《倒退情況補充核查表》結(jié)合孤獨癥診斷訪談量表(修訂本)(ADI-R)根據(jù)起病形式分為倒退型和非倒退型兩組，分析兩組的一般情況及臨床特征。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，空缺項計算機自動以缺損值計，統(tǒng)計方法采用t檢驗和χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 倒退型組和非倒退型組兒童一般情況比較

在121例AD兒童中，非倒退型91例，倒退型30例；非倒退型平均月齡為(35.74±12.87)個月；倒退型平均月齡為(37.77±13.16)個月。獨立樣本t檢驗顯示兩組兒童年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.75,P=0.46)。非倒退型中男79例，女12例，男女比例為6.58∶1，倒退型中男22例，女8例，男女比例為2.75∶1，χ2檢驗顯示兩組兒童性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.97,P=0.09)。獨立樣本t檢驗結(jié)果，兩組DQ差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 倒退型組和非倒退型組兒童CARS評分比較

獨立樣本t檢驗顯示，倒退型組CARS總分(36.57±6.96)，顯著高于非倒退型組(33.52±5.16)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.47,P=0.02)。

2.3 倒退型AD兒童的技能喪失情況

倒退型AD兒童發(fā)生技能喪失年齡大多在22～30個月之間。見表1。

表1 30例倒退型AD兒童的技能喪失情況±s)

2.4 AD倒退與重獲生活事件情況

倒退型AD兒童在其倒退時發(fā)生的前3位生活事件為：主要照管者的改變(23.33%)、軀體疾病(13.22%)、家庭沖突(6.67%)。在倒退型AD組中有73.33%的家長報告有技能重獲，技能重獲的相關事件為：行為訓練(30.00%)、父母陪伴時間長(10.00%)。

3 討論

AD兒童發(fā)生所有技能倒退的平均月齡是23.81個月，89.84%的技能倒退發(fā)生在18～36個月之間。關于倒退的年齡，Barger等[2]在2013年綜述中，使用求加權(quán)平均數(shù)的方法分析24篇有關倒退的文章，發(fā)現(xiàn)倒退起病的加權(quán)平均年齡是在20.04～22.68個月。本研究發(fā)現(xiàn)AD兒童就診年齡在3歲左右，而倒退起病年齡早于就診年齡，提示倒退型AD的家長或者主要照管者早期沒有意識到兒童已經(jīng)存在的發(fā)育異常，或者因為倒退時技能喪失的過程緩慢沒有引起注意。Barger等[3]也發(fā)現(xiàn)通常主要照管者在倒退出現(xiàn)后第2年才意識到到異常行為出現(xiàn)的更早。然而，Mazurek等[4]2014年的研究發(fā)現(xiàn)AD兒童倒退發(fā)生的具體年齡受其他因素的影響，比如醫(yī)療條件、社會人口、臨床特征、癥狀的嚴重性、智力水平等因素。

在分析倒退型的性別分布比例時，本研究發(fā)現(xiàn)AD中男性數(shù)量明顯多于女性，并且男女性別中的倒退比例差異無顯著性；與2013年Barger等[2]調(diào)查分析22篇既往研究的結(jié)果一致。

關于倒退的具體表現(xiàn)，既往文獻主要描述了在語言、社交、運動技能、認知能力等單一方面或者多個方面發(fā)生倒退，此外也有發(fā)育過程中長時間的平臺期，但是既往研究中對倒退的定義不一致。本研究中倒退定義是指已經(jīng)使用超過3個月的語言喪失；社交倒退是指使用超過3個月的非言語的社交行為喪失；語言或社交技能倒退是指有已經(jīng)使用超過3個月的口語與非言語能力喪失；與Barger等[3]使用的技能倒退定義一致。研究發(fā)現(xiàn)整體倒退的發(fā)生比率為32.97%，主要的倒退類型及比例是：語言26.67%、社交30.00%、語言合并社交40.00%，并在語言倒退或社交倒退時合并動作、模仿、游戲、構(gòu)音技能等方面的倒退。

本研究對比AD倒退型與非倒退型兒童的DQ發(fā)現(xiàn)兩組差異不顯著。然而也有研究發(fā)現(xiàn)與非倒退型AD組相比，有語言倒退[5-6]或混合倒退[7]的個體中度到重度的智力缺陷比例更高。對比兩組CARS分數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組癥狀嚴重程度與Wiggins等[7]和Chawarska等[8]發(fā)現(xiàn)的結(jié)果一致，倒退型AD嚴重程度明顯比非倒退組嚴重。兩組AD嚴重程度的差異可能也是智力潛在差異的表現(xiàn)。

近20年來，有關AD兒童倒退的原因尚不明確，Williams等[9]提出未來有待于進一步探究環(huán)境和生物病因?qū)W機制方面的原因。本次研究中有家長提到有明確的某件事發(fā)生以后AD兒童發(fā)生了倒退，并且部分倒退型AD兒童在一些特定事件以后有技能的重獲。本研究發(fā)現(xiàn)倒退型AD兒童在其倒退時發(fā)生的前3位生活事件為：主要照管者改變(23.33%)、軀體疾病(13.22%)、家庭沖突(6.67%)。在倒退組中有73.33%的家長稱AD兒童有技能重獲，技能重獲的相關事件為：行為訓練(30.00%)、父母陪伴時間長(10.00%)。這也提示家長、主要照管者及醫(yī)務工作者，行為訓練、家庭穩(wěn)定對AD兒童的成長作用重大，并且及時的行為干預及家長更多的付出時間有助于技能重獲。

[1]Lainhart JE,Sally O,Hilary C,et al.Autism,regression,and the broader autism phenotype[J].Am J Med Genet,2002,113(3):231-237.

[2]Barger BD,Campbell JM,Mcdonough JD.Prevalence and onset of regression within autism spectrum disorders:a meta-analytic review[J].J Autism Dev Disord,2013,43(4):817-828.

[3]Barger BD,Campbell JM.Developmental regression in autism spectrum disorders:implications for clinical outcomes[M].Springer New York,2014:1473-1493.

[4]Mazurek MO,Handen BL,Wodka EL,et al.Age at first autism spectrum disorder diagnosis:the role of birth cohort,demographic factors,and clinical features[J].J Dev Behav Pediatr,2014,35(9):561-569.

[5]Barger BD,Campbell JM,McDonough JD.Prevalence of regression in autism:quantitative synthesis[C].International meeting for autism research,2011.

[6]Kalb LG,Law JK,Landa R,et al.Onset patterns prior to 36 months in autism spectrum disorders[J].J Autism Dev Disord,2010,40(11):1389-1402.

[7]Wiggins LD,Rice CE,Baio J.Developmental regression in children with an autism spectrum disorder identified by a population-based surveillance system[J].Autism International Journal Research Practice,2009,13(4):357-374.

[8]Chawarska K,Paul R,Klin A,et al.Parental recognition of developmental problems in toddlers with autism spectrum disorders[J].J Autism Dev Disord,2007,37(1):62-72.

[9]Williams K,Brignell A,Prior M,et al.Regression in autism spectrum disorders[J].J Paediatr Child Health,2015,51(1):61-64.

Clinical characteristics analysis of autistic disorder children with regression

WU Qiao-rong,FANG Hui,LI Yun,FENG Min,XIAO Ting,XIAO Xiang,XIAO Yun-hua,QIAN Lu,CHU Kang-kang,CHANG Chen,KE Xiao-yan.

Nanjing Brain Hospital Affliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Objective： To compare the developmental characteristic and clinical symptom of autistic children with regression and non-regression. Method：The children who met the autistic disorder criteria of American diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition (revised) were enrolled,and assessed using the general information,Bayley infant development scale and the childhood autism rating scale (CARS).Regression supplement form was administered and autism diagnostic interview-revised was conducted,and the enrolled children were divided into two groups (regressive type and non-regressive) based on the results.The developmental and clinical characteristics were compared between the groups. Results：Of 121 autistic children,there were 30 (32.97%) regression type children,whose mean onset age was 23.81 months.There was no significant difference in the proportion of male and female(χ2=2.97,P=0.09) and development quotient (t=1.04,P=0.30) between regressive and non regressive autistic children.Total score of CARS in the regressive group was significantly higher than the non regressive group (t=2.47,P=0.02).Major regressive types were language,social,and the combination of both.The first three life events in children with regressive autism when regression occurred were the changes of the primary caregivers,the children's illness and the family conflict.73.33% of the regressive group reported regained skills,and the related events were behavior training(30.00%) and parents spend more time with children (10.00%). Conclusion：There are approximately 1/3 autistic children with regression.Compared with the non regression autistic children,autistic children with regression demonstrate more severe symptoms.Their family environment and medical condition may be associated with their regression.Autism training and being accompanied by their parents will help them regain skills.

autistic disorder; regressive type; language regression; social communication regression

國家社科基金重大項目子課題(14ZDB161);江蘇省重點研發(fā)計劃(社會發(fā)展)基金資助項目(BE2016616)

210029 南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心

柯曉燕，E-Mail：kexynj@hotmail.com

R749.94

A

1005-3220(2017)02-0078-03

2016-11-08

2017-01-10)