雷超彬，張杰，何紅波，周燕玲，孫彬，范妮

·論著·

住院精神分裂癥患者抗精神病藥聯(lián)合治療的影響因素分析

雷超彬，張杰，何紅波，周燕玲，孫彬，范妮

目的：探討住院精神分裂癥患者抗精神病藥聯(lián)合治療的影響因素。 方法：回顧性分析連續(xù)入組住院的801例精神分裂癥患者的社會人口學(xué)資料、臨床疾病相關(guān)資料，比較接受單一抗精神病藥治療的患者和接受抗精神病藥聯(lián)合治療的患者在出院日處方信息資料上的差異，并進(jìn)行回歸分析。 結(jié)果：364例(45.4%)患者接受抗精神病藥聯(lián)合治療，其中284例(78.0%)聯(lián)用氯氮平或奧氮平。多因素Logistic回歸分析顯示，患者的起病年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)及有無聯(lián)用氯氮平或奧氮平治療進(jìn)入方程(P<0.05),回歸模型對患者接受單一抗精神病藥治療或抗精神病藥聯(lián)合治療具有23.2%的解釋度(NagelkerkeR2=0.232)。 結(jié)論：精神分裂癥患者起病年齡小、住院次數(shù)多、住院時間長以及更有可能聯(lián)用氯氮平或奧氮平是抗精神病藥聯(lián)合治療的影響因素。

精神分裂癥； 抗精神病藥； 聯(lián)合治療； 影響因素

目前精神分裂癥的主要治療手段仍為抗精神病藥的長期維持治療[1]。世界各國的精神分裂癥防治指南中均推薦單一用藥[2-3]。但在臨床實(shí)踐中，抗精神病藥聯(lián)合治療(APP)仍是較為普遍的現(xiàn)象,>30%的精神分裂癥患者采用APP，住院患者APP比例達(dá)50%[4]。項(xiàng)玉濤等[5]在全國多個精神衛(wèi)生中心進(jìn)行了精神分裂癥患者的處方調(diào)查結(jié)果顯示，APP比例呈逐年升高趨勢。經(jīng)本院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，本研究對住院精神分裂癥患者APP情況及其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對象和方法

1.1 對象

入組者為2014年全年連續(xù)在本院普通精神科接受住院治療的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②16～65歲；③目前接受抗精神病藥物治療；④臨床總體印象量表癥狀嚴(yán)重程度評分<4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神活性物質(zhì)濫用或依賴，合并腦器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯或嚴(yán)重軀體疾??；②住院時間<14 d或>365 d；③未有獲得醫(yī)學(xué)建議的出院(因社會原因出院)；④住院期間參加臨床藥物試驗(yàn)；⑤出院后計劃使用無抽搐電休克(MECT)維持治療；⑥妊娠或半年內(nèi)計劃妊娠；⑦出院前2周內(nèi)及出院后隨訪1個月內(nèi)有藥物治療方案改變。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 選取患者出院日作為調(diào)查時點(diǎn)；鑒于患者治療方案在出院前2周及出院后隨訪1個月內(nèi)均未有調(diào)整，該藥物治療方案在一定程度上可以反映住院精神分裂癥患者急性期的治療策略，且該治療方案對患者的鞏固期及維持期治療均有重要參考意義。研究者由4位精神科主治醫(yī)師及2位精神科研究生組成，調(diào)查開始前針對本研究流程進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)。采用自編住院精神分裂癥患者調(diào)查表從住院電子信息系統(tǒng)中收集患者的社會人口學(xué)資料、臨床疾病相關(guān)資料和出院日處方信息資料。將出院處方為單一抗精神病藥的患者歸為AMP組；聯(lián)合≥2種抗精神病藥的患者歸為APP組[6]。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)性的計量資料之間的差異使用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，不符合的則使用非參數(shù)檢驗(yàn)。比較計數(shù)資料之間的差異使用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸來進(jìn)行聯(lián)合用藥影響因素的分析。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及兩組一般資料比較

共有801例患者納入統(tǒng)計，其中437例(54.6%)歸為AMP組，364例(45.4%)歸為APP組；APP組患者中有162例(44.5%)聯(lián)用氯氮平，有146例(40.1%)聯(lián)用奧氮平，兩者中均包含了24例(6.6%)同時聯(lián)用氯氮平和奧氮平的患者。與AMP組相比，APP組患者的年齡和起病年齡小、住院時間長、住院次數(shù)多以及總病程長，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 APP影響因素回歸分析

以使用AMP或者APP作為二分類因變量，以具有統(tǒng)計學(xué)差異的起病年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、總病程以及有無聯(lián)用氯氮平或奧氮平作為自變量納入回歸模型中，采用Forward:Conditional方法進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析?；貧w模型中所列舉的因素對住院精神分裂癥患者選擇使用AMP方案或者APP方案具有23.2%的解釋度(NagelkerkeR2=0.232)。回歸分析顯示，患者的起病年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)以及有無聯(lián)用氯氮平或者奧氮平是患者接受APP的影響因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，45.4%的住院精神分裂癥患者接受APP，這與既往研究報道的50%基本相符[4]。當(dāng)前關(guān)于APP的證據(jù)支持較為有限[7]，相反多數(shù)研究則指出APP有增加藥物不良反應(yīng)、引起藥物相互作用、降低服藥依從性和增加治療費(fèi)用等不利因素[8]，通常是在對足量足療程AMP應(yīng)答較差、療效不佳的患者中才推薦使用[9]。臨床上采用APP的目的就是為了獲得更好或更快的療效，而接受APP的患者可能會面臨上訴各種潛在風(fēng)險。因此，在精神分裂癥患者的治療過程中，療效和風(fēng)險均是精神科醫(yī)生不容忽視的問題。

表1 AMP組與APP組一般資料比較(例數(shù)，

注：a家族史“不詳”4例，故不納入；M為中位數(shù)；P25,P75為四分位間距；b為非參數(shù)檢驗(yàn)

表2 APP影響因素的回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)住院精神分裂癥患者的起病年齡越早，其接受APP的風(fēng)險就越高。這可能與早發(fā)精神分裂癥患者病程遷延、神經(jīng)發(fā)育損害程度嚴(yán)重、預(yù)后不佳的特點(diǎn)有關(guān)[10]。相較于成年起病的患者，其發(fā)展為難治性精神分裂癥的風(fēng)險更高，臨床治療難度也更大。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)越多及本次住院時間越長的患者更傾向于接受APP。Jobe等[11]研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次住院及住院時間長的患者，其疾病趨于慢性化、嚴(yán)重化和難治化，從而導(dǎo)致患者更有可能接受APP。結(jié)合患者的一般情況及回歸分析結(jié)果，提示在臨床實(shí)踐中，住院精神分裂癥患者是否接受APP可能與其自身社會人口學(xué)因素關(guān)系不大，而與患者臨床疾病相關(guān)因素的關(guān)系更為密切，這與張云淑等[12]研究結(jié)論基本一致。

本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)，相較于AMP組，APP組有更大的可能聯(lián)用氯氮平或奧氮平進(jìn)行治療。本研究在住院精神分裂癥患者的APP處方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)聯(lián)用氯氮平或奧氮平的比例高達(dá)78.0%，先前國內(nèi)的APP處方調(diào)查[13-14]也顯示聯(lián)用比例最高的藥物是氯氮平或奧氮平。氯氮平作為一種非典型抗精神病藥，具有療效好、成本低及錐體外系反應(yīng)少等特點(diǎn)，是難治性精神分裂癥的一線治療選擇[15]。然而有研究[16]報道稱約40%～70%患者對足量、足療程的氯氮平缺乏反應(yīng)。對此，Miyamoto等[17]推薦可以在氯氮平的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他抗精神病藥進(jìn)行增效治療。同為非典型抗精神病藥的奧氮平因其較高的使用率而逐漸受到關(guān)注，國外多項(xiàng)研究指出，在精神分裂癥的治療上奧氮平和氯氮平具有相似的治療效果，甚至是在難治性精神分裂癥患者中高劑量的奧氮平與氯氮平也并沒有顯著差異[18-19];且二者相較于其他一代或二代抗精神病藥具有一定的優(yōu)勢[20]。APP組患者更多的聯(lián)用氯氮平或奧氮平，從側(cè)面反映了APP組較AMP組患者病情更嚴(yán)重、更難治。

本研究的局限性：第一，本研究基于橫斷面處方調(diào)查，屬回顧性研究，擬后期開展前瞻性研究；第二，本研究僅調(diào)查了廣州市惠愛醫(yī)院住院精神分裂癥患者APP處方模式，該結(jié)果并不能代表不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的APP處方模式的現(xiàn)況，擬后期與其他地區(qū)不同醫(yī)院合作，使研究樣本和數(shù)據(jù)更具代表性；第三，本研究僅收集了2014年住院精神分裂癥患者的相關(guān)資料，擬后期繼續(xù)收集近年住院精神分裂癥患者的相關(guān)資料，進(jìn)一步做縱向比較，從而全面了解APP處方模式的現(xiàn)況變化及影響因素。

綜上所述，單一藥物治療在住院精神分裂癥患者的處方模式中占主導(dǎo)地位，但聯(lián)合用藥現(xiàn)象仍相當(dāng)普遍。住院精神分裂癥患者APP處方模式的選擇受多個因素的影響，其中與患者疾病相關(guān)因素的關(guān)系更為緊密，本研究結(jié)果可能提示慢性、重性和難治性的患者更傾向于接受APP。

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Influencing factors of antipsychotic polypharmacy in inpatients with schizophrenia

LEI Chao-bin,ZHANG Jie,HE Hong-bo,ZHOU Yan-ling,SUN Bin,FAN Ni.

The Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical University (Guangzhou Huiai Hospital)，Guangzhou 510370,China

Objective： To explore the influencing factors of antipsychotic polypharmacy in inpatients with schizophrenia. Method：A continuous sample of 801 schizophrenic inpatients was enrolled.Patients' socio-demographic data,clinical characteristics and prescriptions were recorded and compared between the inpatients with antipsychotic polypharmacy and with antipsychotic monopharmacy.Associations were analyzed by multiple Logistic regression. Results：Three hundred and four patients (45.4%) received antipsychotic polypharmacy,284 (78.0%) of whom combined with clozapine or olanzapine.Multiple Logistic regression analysis indicated that age of onset,times of hospitalization,length of stay and whether to use clozapine or olanzapine were associated with antipsychotic polypharmacy (P<0.05),which accounted for 23.2% variance of the antipsychotic polypharmacy. Conclusion：Compared with schizophrenic inpatients with antipsychotic monopharmacy,patients with antipsychotic polypharmacy demonstrate younger age of onset,more times of hospitalization,longer length of stay and were more likely to use clozapine or olanzapine in combination.

schizophrenia; antipsychotics; polypharmacy; influencing factors

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20151A011040，20141A011040)

510370 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)

范妮，E-Mail：fanni2005@126.com

R749.3

A

1005-3220(2017)02-0089-03

2017-07-27

2016-11-14)