張芳，劉文敬，程文紅，肖澤萍

·論著·

上海中心城區(qū)初中生早期不同創(chuàng)傷類型與抑郁、焦慮情緒的關(guān)系

張芳，劉文敬，程文紅，肖澤萍

目的：探討早期不同創(chuàng)傷類型與焦慮、抑郁的關(guān)系。 方法：采用早年創(chuàng)傷問卷簡表中文版(ETI-SF)、兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)、兒童抑郁障礙自評量表(DSRSC)對2 402名上海市中心區(qū)3所學校中預初至初二的學生施測。 結(jié)果：有創(chuàng)傷經(jīng)歷者有更高的焦慮和抑郁檢出率(χ2=90.48,χ2=45.51；均P=0.00)，在普通創(chuàng)傷得分上焦慮抑郁共存組與單純抑郁組無差異，在其他各創(chuàng)傷因子上焦慮抑郁共存組得分均高于單純焦慮組與單純抑郁組(P=0.00～0.03)。多重線性回歸分析顯示，除性創(chuàng)傷外，情感虐待、軀體虐待和普通創(chuàng)傷均與焦慮 /抑郁關(guān)聯(lián)，標準化回歸數(shù) (β) 分別為0.341/0.443，0.14/0.119，0.07/0.078(P均<0.01)。 結(jié)論：情感和軀體上的虐待，以及喪失等普通創(chuàng)傷均與初中生的情緒障礙存在較大相關(guān)性，其中情感上的虐待和忽視與焦慮抑郁的相關(guān)性更大。

創(chuàng)傷； 虐待； 焦慮； 抑郁

國內(nèi)外有較多的研究[1-2]顯示童年期遭受虐待等創(chuàng)傷經(jīng)歷會增加個體罹患精神障礙的風險，尤其是焦慮、抑郁障礙。國內(nèi)對創(chuàng)傷/虐待研究主要集中于情感虐待、軀體虐待以及嚴重的意外事件如車禍、自然災害等，且多數(shù)研究僅針對某一種創(chuàng)傷類型。國外研究開始逐漸關(guān)注不同創(chuàng)傷類型對不同精神障礙的影響，其中一項薈萃研究發(fā)現(xiàn)情感虐待和忽視與焦慮、抑郁的相關(guān)性高于性和軀體虐待[3]；與其他創(chuàng)傷經(jīng)歷相比，經(jīng)歷親人或好友去世者抑郁癥狀得分更高[4]。但目前不同創(chuàng)傷類型對心理問題的研究結(jié)果不多且不一致，國內(nèi)相關(guān)研究更少。本研究對上海市中心城區(qū)的3所學校初中生進行調(diào)查，以探討不同童年創(chuàng)傷類型與情緒障礙的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究采用區(qū)縣-學校-班級三階段整群抽樣方法，隨機抽取具有代表性的上海市中心城區(qū)，根據(jù)學校規(guī)模、辦學性質(zhì)特征隨機整群抽取3所初中學校預初至初二全體學生。結(jié)果共抽取68個班級，2 402名學生，排除嚴重腦軀體疾病、智力低下等嚴重發(fā)育性障礙以及發(fā)作期精神病性障礙等導致不能理解或配合完成問卷者。其中 21 名學生未對早年創(chuàng)傷問卷簡表問卷作答，1名未對包括創(chuàng)傷問卷在內(nèi)的2份以上問卷進行作答，對此予以排除，有效問卷2380份，有效回收率為99.08%，其中男生50.25%，女生48.83%。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 兒童焦慮性情緒障礙篩查表(screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED)：由Birmaher制定、蘇林雁等[5]翻譯的漢化版，具有較好的測量效能，內(nèi)部一致性為0.43～0.89，重測信度0.46～0.77，廣泛用于9～18 歲兒童青少年焦慮癥狀評估。評定過去3個月的情緒，總分≥23分即有焦慮障礙的可能，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。

兒童抑郁障礙自評量表(depression self-rating scale for children，DSRSC):由Birleson制定，中文版由蘇林雁等[6]修訂，具有較好的信效度，分半信度0.72，Cronbach α系數(shù)0.73。被廣泛用于8～16歲兒童青少年抑郁癥狀評估。評定過去1周的抑郁情緒狀況，總分≥15分表示可能存在抑郁障礙，且分數(shù)越高，抑郁癥狀越嚴重。

早年創(chuàng)傷問卷簡表中文版(early trauma inventory-short from,ETI-SF)：用于調(diào)查被試18歲前的創(chuàng)傷性經(jīng)歷的問卷，國外學者已在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁障礙等人群中廣泛應(yīng)用。其中文版由王振等[7]翻譯修訂，顯示在評估普通創(chuàng)傷、軀體創(chuàng)傷、情感虐待及性創(chuàng)傷方面該量表均有較好的信度和效度，量表Cronbach's α系數(shù)為0.83，重測信度系數(shù)0.65～0.81(P<0.01)。該問卷包括自然災害和負性生活事件在內(nèi)的普通創(chuàng)傷(11項)、軀體人為傷害的軀體創(chuàng)傷(5項)、被他人虐待或忽視的情感創(chuàng)傷(5項)，以及性相關(guān)創(chuàng)傷(6項)4個維度。

1.2.2 研究步驟 先招募、培訓心理學或精神病學專業(yè)的研究生和住院精神科醫(yī)生，培訓內(nèi)容包括量表的評定、注意事項，如何協(xié)同學校進行施測以及施測過程等。以班級為單位，由研究員代發(fā)并回收父母與學生簽字的知情同意書。然后同樣以班級為單位，進行團體施測并統(tǒng)一回收。

根據(jù)創(chuàng)傷問卷調(diào)查結(jié)果分成創(chuàng)傷組和非創(chuàng)傷組，即有一選項得分，即為創(chuàng)傷組，反之則為非創(chuàng)傷組。根據(jù)SCARED和DSRSC量表是否達到其相應(yīng)臨界分進行分組，兩者臨界分均未達到，即SCARED<23分且DSRSC<15分為無焦慮抑郁組；SCARED≥23而DSRSC<15分為單純焦慮組；DSRSC≥15而SCARED<23則為單純抑郁組；SCARED≥23且DSRSC≥15則為焦慮抑郁癥狀共存組(簡稱共存組)。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組的焦慮抑郁癥狀檢出率

至少經(jīng)歷1項創(chuàng)傷性事件的學生有1 986人(83.4%)，無任何創(chuàng)傷性經(jīng)歷394人(16.6%)。其中創(chuàng)傷組學生焦慮癥狀檢出率為32.28%(641人)高于無創(chuàng)傷組(8.63%，34人)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=90.48,P=0.00)。創(chuàng)傷組學生抑郁檢出率17.42%(346人)高于無創(chuàng)傷組(4.06%，16人)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=45.51,P=0.00)。見表1。

表1 創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組焦慮和抑郁癥狀檢出率比較(例數(shù)，%)

2.2 各組創(chuàng)傷量表得分比較

方差分析結(jié)果顯示，單純焦慮癥狀組、單純抑郁癥狀組、共存組和無焦慮抑郁組在創(chuàng)傷量表得分上差異具有統(tǒng)計學意義。兩兩比較顯示，單純焦慮癥狀組和單純抑郁癥狀組的創(chuàng)傷總分、普通創(chuàng)傷、軀體虐待、情感虐待和性創(chuàng)傷得分明顯高于無焦慮抑郁組，差異具有統(tǒng)計學意義；共存組在創(chuàng)傷總分以及各創(chuàng)傷因子得分上均顯著高于單純焦慮組(P=0.00，P=0.00，P=0.00，P=0.00，P=0.01)，共存組在創(chuàng)傷總分、軀體虐待、情感虐待和性創(chuàng)傷因子得分上顯著高于單純抑郁組(P=0.01,P=0.02,P=0.01和P=0.03)。見表2。

2.3 早年創(chuàng)傷與焦慮抑郁嚴重度之間的關(guān)系

以ETI-SF量表的普通創(chuàng)傷、軀體虐待、情感虐待和性虐待因子得分為自變量，SCARED量表總分為因變量、采用α入≤0.05、α出≥0.10的標準，用Stepwise方法篩選變量，建立多重線性回歸模型，最終擬合焦慮影響因素方程：焦慮得分=11.094+3.459(情感虐待)+1.081(軀體虐待)+0.67(普通創(chuàng)傷)。模型復相關(guān)系數(shù)為0.466，調(diào)整復相關(guān)系數(shù)為0.216，經(jīng)模型統(tǒng)計學檢驗，F(xiàn)=158.982，P<0.05,此多元線性回歸模型具有顯著性。見表3。

以ETI-SF量表的普通創(chuàng)傷、軀體虐待、情感虐待和性虐待因子得分為自變量，DSRSC量表總分為因變量、采用α入≤0.05、α出≥0.10的標準，用Stepwise方法篩選變量，建立多重線性回歸模型，最終擬合抑郁影響因素方程：抑郁得分=5.694+2.01(情感虐待)+0.412(軀體虐待)+0.332(普通創(chuàng)傷)。模型復相關(guān)系數(shù)為0.552，調(diào)整復相關(guān)系數(shù)為0.304，經(jīng)模型統(tǒng)計學檢驗，F(xiàn)=259.486，P<0.05,此多元線性回歸模型具有顯著性。見表4。

表2 各組ETI-SF得分比較

注：P1單純抑郁組與單純焦慮組比較；P2單純抑郁組與共存組比較；P3單純焦慮組與共存組比較

表3 焦慮影響因素的多重線性回歸分析

表4 抑郁影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

研究[8]顯示，創(chuàng)傷是多種不良情緒的重要危險因素，經(jīng)歷過創(chuàng)傷的個體更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題。本研究發(fā)現(xiàn)，83.4%的學生有過創(chuàng)傷經(jīng)歷，在這些有創(chuàng)傷經(jīng)歷的學生中，17.42%存在抑郁癥狀，32.28%存在焦慮癥狀，11.7%既有焦慮癥狀又有抑郁癥狀。有創(chuàng)傷經(jīng)歷學生抑郁和焦慮得分均顯著高于無創(chuàng)傷經(jīng)歷學生；這與孫麗君等[9]的研究結(jié)果相同。

本研究發(fā)現(xiàn)共存組的創(chuàng)傷分(除抑郁組的普通創(chuàng)傷外)要明顯高于單純的焦慮、抑郁癥狀組，同時還發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁程度與創(chuàng)傷的類型、創(chuàng)傷經(jīng)歷數(shù)量存在相關(guān)性。其他研究也證明童年創(chuàng)傷類型、頻率和成年時精神病理發(fā)生率存在著較強的相關(guān)性。如Hovens等[1]對1 931名成人進行有關(guān)單純焦慮組、單純抑郁組以及焦慮抑郁共病間情感忽略、心理虐待、軀體虐待和性虐待的組間比較，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁共病組的虐待分都要顯著高于單純的焦慮、抑郁組。該研究還發(fā)現(xiàn)單純抑郁組情感虐待和忽視得分高于單純焦慮組，而在軀體虐待和性虐待得分上卻無差異；這與本研究相似，本研究也發(fā)現(xiàn)單純抑郁組在情感虐待得分上高于單純焦慮組。這可能是由于與其他虐待相比，實施情感、心理虐待和忽視的照顧者更直接、明確地提供給孩子一些不良評價信息有關(guān)(如“你是愚蠢的”“你不受歡迎”)，這些信息更容易導致孩子形成抑郁相關(guān)的不良認知方式[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)情感虐待、軀體虐待和負性生活事件等普通創(chuàng)傷均是焦慮抑郁的危險因素，而性創(chuàng)傷未進入焦慮和抑郁的多重線性回歸方程。目前有關(guān)不同創(chuàng)傷類型對抑郁、焦慮易感性方面的研究結(jié)果并不一致，如 Kuo等[11]對具有社交焦慮的成人的研究發(fā)現(xiàn)，兒童期的情感虐待和忽視與社交焦慮、焦慮特質(zhì)、抑郁和自尊存在相關(guān)性，而性虐待、軀體虐待或忽視則無此相關(guān)。Hovens 等[8]對1 209名患有抑郁、焦慮成人調(diào)查也發(fā)現(xiàn)情感忽視、心身虐待與后期的焦慮、抑郁存在相關(guān)，而性虐待則也無此關(guān)聯(lián)。但一項薈萃分析[12]發(fā)現(xiàn)各種創(chuàng)傷類型包括性虐待與焦慮、抑郁等情緒障礙存在顯著相關(guān)。因此根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，還不足以否認任一創(chuàng)傷類型對焦慮、抑郁的影響。但可能不同創(chuàng)傷類型對焦慮抑郁的影響是不同的，所以情感虐待等與焦慮抑郁的高相關(guān)性掩蓋了性相關(guān)創(chuàng)傷的影響。如本結(jié)果所顯示，情感虐待與焦慮、抑郁的相關(guān)性要高于其他創(chuàng)傷類型，而性虐待則是最低，這與其他研究[3,13]結(jié)果相似。

另外，測評工具也是一個不可忽視的影響因素，不同工具對創(chuàng)傷類型的定義、涉及創(chuàng)傷行為范圍不同，各種創(chuàng)傷類型的檢出率就會不同，其與焦慮抑郁的相關(guān)性就會受到影響。如本研究中，性相關(guān)創(chuàng)傷條目：“身體的隱私部位(如，胸部、大腿、生殖器)是否曾被人以一種令你驚訝或讓你感到不舒服的方式觸摸？”這可能是性騷擾行為，還不能達到性創(chuàng)傷程度，所以在一定程度上擴大了學生性相關(guān)創(chuàng)傷的檢出率，造成性創(chuàng)傷對焦慮抑郁的影響不顯著。不同創(chuàng)傷對焦慮抑郁的影響程度受到很多因素影響，包括早期父母對其負性情感的接納和處理、當前自身情緒的表達和管理能力，以及回復力(resilience)等因素的調(diào)節(jié)[14-15]，但是童年創(chuàng)傷，尤其是情感上的虐待和忽視，軀體虐待以及普通創(chuàng)傷對認知和人格發(fā)展的不良影響不容置疑。因此改善父母教養(yǎng)方式，保護孩子避免遭受情感和軀體上的虐待和忽視等不良對待，以及減少喪失對于青少年焦慮抑郁情緒的發(fā)展具有重要臨床預防作用。

[1]Hovens J,Giltay E,Spinhoven P,et al.Impact of childhood life events and childhood trauma on the onset and recurrence of depressive and anxiety disorders[J].J Clin Psychiatry，2015，76(7):931-938.

[2]Ip P,Wong RS,Li SL,et al.Mental health consequences of childhood physical abuse in Chinese populations:a meta-analysis[J].Trauma Violence Abuse，2015，3(13):1-14.

[3]Mandelli L,Petrelli C,Serretti A.The role of specific early trauma in adult depression:a meta-analysis of published literature.Childhood trauma and adult depression[J].European Psychiatry,2015,30(6):665-680.

[4]Suliman S,Mkabile SG,Fincham DS,et al.Cumulative effect of multiple trauma on symptoms of posttraumatic stress disorder,anxiety,and depression in adolescents[J].Comprehensive Psychiatry,2009,50(2):121-127.

[5]Su L,Wang K,Fan F,et al.Reliability and validity of the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED) in Chinese children[J].Journal Anxiety Disorders,2008,22(4):612-621.

[6]蘇林雁，王凱，朱焱，等.兒童抑郁障礙自評量表的中國城市常模[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2003,17(8):547-549.

[7]王振，杜江，陳玨，等.早年創(chuàng)傷問卷簡表中文版的信度和效度[J].中國行為醫(yī)學科學,2008,17(10)：956-958.

[8]Hovens J,Giltay E,Wiersma J,et al.Impact of childhood life events and trauma on the course of depressive and anxiety disorders[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,2012,126(3):198-207.

[9]孫麗君,楊世昌.460 名普通中小學生兒童行為,情緒問題與受虐狀況調(diào)查[J].四川精神衛(wèi)生,2013,26(3):171-173.

[10]Hankin BL.Childhood maltreatment and psychopathology:prospective tests of attachment,cognitive vulnerability,and stress as mediating processes[J].Cognitive Therapy Research,2005,29(6):645-671.

[11]Kuo JR,Goldin PR,Werner K,et al.Childhood trauma and current psychological functioning in adults with social anxiety disorder[J].Journal Anxiety Disorders,2011,25(4):467-473.

[12]Chen LP,Murad MH,Paras ML,et al.Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders:systematic review and meta-analysis[J].Mayo Clinic Proceedings,2010,85(7):618-629.

[13]Norman RE,Byambaa M,De R,et al.The long-term health consequences of child physical abuse,emotional abuse,and neglect:a systematic review and meta-analysis[J].Plos Medicine,2012,9(11):e1001349.

[14]Wingo AP,Wrenn G,Pelletier T,et al.Moderating effects of resilience on depression in individuals with a history of childhood abuse or trauma exposure[J].J Affective Disorders,2010,126(3):411-414.

[15]Thomas R,DiLillo D,Walsh K,et al.Pathways from child sexual abuse to adult depression:The role of parental socialization of emotions and alexithymia[J].Psychology Violence,2011,1(2):121-135.

The relationship between different types of early trauma experience and anxiety depression symptoms in junior high school students

ZHANG Fang，LIU Wen-jing，CHENG Wen-hong，XIAO Ze-ping.

Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Objective：To explore the relationship between different types of early trauma experience and anxiety depression symptoms. Method：The sample included 2402 students in grade 6 to grade 8 from three schools in shanghai inner city.They were assessed by early trauma inventory-short form (ETI-SF),the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED) and depression self-rating scale for children (DSRSC). Results：Students who reported early traumatic experience demonstrated a higher rate of anxiety and depression symptoms (χ2=90.48,P=0.00)；co-morbid anxiety and depression group showed higher score on all types of trauma scores except common trauma score than anxiety or depression symptom group(P=0.00～0.03).Multiple linear regression analysis indicated emotional abuse,physical abuse and common trauma were associated with anxiety/depression,and the standardized partial regression coefficient (β) were 0.341/0.443,0.14/0.119 and 0.07/0.078(allP<0.01). Conclusion：Emotional,physical abuse and common trauma are correlated with emotional disorder in junior school students;the emotional abuse and neglect have the highest relation with anxiety and depression.

traumarabuse; abuse; anxiety; depression

上海市學生健康促進工程重大委托項目(HJTY2012-A06)；2014-2015年度上海兒童發(fā)展研究課題(2014SHET04)；上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術(shù)推廣項目(2013SY042)

200030 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心(張芳，程文紅，劉文敬，肖澤萍);上海交通醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學心理科(張芳,程文紅)

程文紅，E-Mail:chengwhb@aliyun.com

R749

A

1005-3220(2017)02-0085-04

2016-07-18

2016-09-23)