袁勤，陸紅英，陶麗，朱雪梅，陳麗

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個(gè)體服務(wù)計(jì)劃對(duì)農(nóng)村社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)的影響

袁勤，陸紅英，陶麗，朱雪梅，陳麗

目的：探討個(gè)體服務(wù)計(jì)劃(ISP)社區(qū)康復(fù)管理模式對(duì)農(nóng)村精神分裂癥患者康復(fù)的影響。 方法：按隨機(jī)數(shù)字表法將2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)110例精神分裂癥患者分為研究組和對(duì)照組各55例,并分別實(shí)施ISP社區(qū)康復(fù)管理模式或現(xiàn)行的社區(qū)管理模式6個(gè)月?；颊呷虢M時(shí)、入組后3及6個(gè)月給予自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)、服藥依從性量表評(píng)定；比較1年后兩組的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果：干預(yù)前兩組患者ITAQ總分、治療依從性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后3及6個(gè)月時(shí)兩組ITAQ總分較基線顯著提高(P均<0.01)；且研究組ITAQ評(píng)分及服藥依從性明顯高于對(duì)照組(P均<0.01)；隨訪1年研究組復(fù)發(fā)率(24.53%)顯著低于對(duì)照組(43.14%)(P<0.05)。 結(jié)論：ISP社區(qū)康復(fù)管理模式對(duì)改善農(nóng)村精神分裂癥患者的自知力、提高治療依從性、降低復(fù)發(fā)率有一定的作用。

精神分裂癥； 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃； 社區(qū)康復(fù)管理模式

精神分裂癥病程遷延、復(fù)發(fā)率及致殘率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[1]；而服藥依從性差是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素之一[2]。現(xiàn)行的社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)模式對(duì)精神疾病患者的康復(fù)具有保障作用[3]。 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃[4](ISP)社區(qū)康復(fù)管理模式是對(duì)精神病患者個(gè)體康復(fù)服務(wù)計(jì)劃通過(guò)專業(yè)康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者和家屬的密切配合按照程序?qū)嵤┤虃€(gè)體服務(wù)模式。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，本研究通過(guò)專業(yè)康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)與農(nóng)村精神分裂癥患者和家屬的密切配合實(shí)施全程ISP社區(qū)康復(fù)管理的對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法抽取2013～2014年在我院住院治療、出院時(shí)臨床療效達(dá)顯進(jìn)以上的農(nóng)村精神分裂癥患者(屬于2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn))110例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類》第10版精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程<5年；③病情穩(wěn)定，陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)總分≤60分；④無(wú)嚴(yán)重慢性軀體疾病，認(rèn)知功能正常；⑤性別不限，年齡18～60歲；⑥家屬及患者均同意參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字法將入組者分為兩組。研究組：男25例，女28例；平均年齡(41.5±11.9)歲；婚姻狀況：未婚15例，已婚30例，其他8例；文化程度：≤小學(xué)40例，中學(xué)8例，≥大專5例；PANSS總分(56.72±8.80)。對(duì)照組：男23例，女28例；平均年齡(38.5±11.5)歲；婚姻狀況：未婚14例、已婚26例、其他11例；文化程度：≤小學(xué)37例，中學(xué)10例，≥大專4例；PANSS總分(53.88±11.56)。兩組性別(χ2=0.04)、年齡(t=0.25)、婚姻狀況(χ2=0.76)、文化程度(χ2=0.42)、PANSS總分(U=-0.18)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究對(duì)患者藥物治療無(wú)限制。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 對(duì)照組按常規(guī)由社區(qū)精神病防治兼職醫(yī)生每月1次進(jìn)行治療和隨訪，共1年；隨訪內(nèi)容主要為飲食、睡眠、服藥依從性等。

1.2.2 ISP社區(qū)康復(fù)管理模式 對(duì)研究組實(shí)施為期6個(gè)月的ISP社區(qū)康復(fù)管理模式；由精神科醫(yī)生和護(hù)士、殘聯(lián)社工(村醫(yī)或社區(qū)醫(yī)生)、職業(yè)康復(fù)治療師、臨床心理專家、陽(yáng)光心園志愿者、患者親屬各1名組成的7人ISP社區(qū)康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)；ISP分7步實(shí)施；①評(píng)估觀察：全面評(píng)估，發(fā)掘患者潛能，充分利用現(xiàn)有資源；②明確問(wèn)題：找出問(wèn)題，由易到難提出解決的對(duì)策；③確定目標(biāo)：先設(shè)立總目標(biāo)，再分步按階段達(dá)成康復(fù)目標(biāo)；④成功指標(biāo)：指標(biāo)可考評(píng)，一項(xiàng)問(wèn)題解決后再設(shè)立新的康復(fù)目標(biāo)；⑤達(dá)標(biāo)策略：制定的ISP是患者愿意接受和采納的；⑥ 設(shè)定責(zé)任：康復(fù)管理分工明確，設(shè)定后不要輕易破壞；⑦考評(píng)進(jìn)度：先考評(píng)完成情況，肯定成績(jī)，以適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)讓患者在恢復(fù)職業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)中體現(xiàn)自身價(jià)值。從4個(gè)層面實(shí)施干預(yù)，①生理康復(fù):患者入組開(kāi)始予以藥物治療的自我處置、癥狀自我監(jiān)控兩種技能的程式訓(xùn)練，提供用藥電話提醒或短信服務(wù)等；這一工作貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，由精神科護(hù)士完成。②心理康復(fù):由殘聯(lián)建立心理康復(fù)活動(dòng)中心，以及提供心理輔導(dǎo)熱線服務(wù)，患者定期去心理康復(fù)中心接受心理咨詢專家的指導(dǎo)。③職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù):主要借助由殘聯(lián)建立的陽(yáng)光心園這一平臺(tái)進(jìn)行康復(fù)輔導(dǎo)以及給予相關(guān)健康指南和康復(fù)技能輔導(dǎo)，開(kāi)展人際交往技能訓(xùn)練，專家名醫(yī)講座等。干預(yù)模式：前3個(gè)月，研究人員每2周入戶隨訪指導(dǎo)1次，記錄患者存在的問(wèn)題及采取的措施；評(píng)價(jià)患者的療效；評(píng)估患者現(xiàn)狀，隨時(shí)接聽(tīng)患者咨詢電話，對(duì)現(xiàn)存的社會(huì)、心理問(wèn)題及時(shí)給予解答。從第4個(gè)月開(kāi)始，每周1次電話隨訪，每月1次家訪，了解患者情況。每月1次召開(kāi)多功能團(tuán)隊(duì)討論會(huì)，討論疑難問(wèn)題。對(duì)沒(méi)有完成目標(biāo)的患者，詢問(wèn)原因后檢查制定的計(jì)劃和措施是否合理；或者合作團(tuán)隊(duì)中誰(shuí)沒(méi)有盡職盡責(zé)；最后調(diào)整目標(biāo)，保證能夠完成；之后針對(duì)新問(wèn)題制定新的計(jì)劃。上述每一步都由精神科護(hù)士負(fù)責(zé)，參與成員是根據(jù)患者存在的主要的問(wèn)題不同而由不同的的團(tuán)隊(duì)成員參與實(shí)施。

1.2.3 評(píng)估方法 分別于入組時(shí)、干預(yù)3及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)定。①自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)[5]：半定式問(wèn)卷，共11個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度。問(wèn)題由評(píng)定醫(yī)師提出，由患者回答和解釋問(wèn)題，醫(yī)師根據(jù)患者的回答酌情給予3級(jí)(0～2)評(píng)分：2：全部自知力，1：部分自知力，0：無(wú)自知力。分?jǐn)?shù)越高，自知力越充分。②服藥依從性量表[6]:分為完全依從(住院期間主動(dòng)按醫(yī)囑服藥，出院后長(zhǎng)期按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診)、部分依從(住院期間被動(dòng)按醫(yī)囑服藥，出院后不能完全按醫(yī)囑服藥，有時(shí)需要旁人督促,尚能定期復(fù)診)、不依從(住院期間常常拒絕服藥，出院后擅自停藥或換藥，不能定期復(fù)診)。1年時(shí)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率；復(fù)發(fā)界定：隨訪期間患者陽(yáng)性或陰癥狀重現(xiàn)或明顯加重,嚴(yán)重影響其社會(huì)功能或需要接受住院治療者定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月時(shí)因病情變化/再次入院研究組脫落率(3.64%，2例)與對(duì)照組(7.27%，4例)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年時(shí)，研究組復(fù)發(fā)13例(24.53%)，其中5例(9.43%)再住院；對(duì)照組復(fù)發(fā)22例(43.14%)，其中13例(25.49%)再住院；研究組復(fù)發(fā)率及再住院率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.68，χ2=4.03，P均<0.05)。

2.2 兩組ITAQ評(píng)分比較 干預(yù)后兩組ITAQ總分均較入組時(shí)顯著提高(P均<0.01)；研究組在干預(yù)后3及6個(gè)月時(shí)ITAQ總分顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組服藥依從性比較 干預(yù)后3及6個(gè)月時(shí)研究組服藥依從性顯著好于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前后ITAQ總分比較

表2 兩組服藥依從性比較(例數(shù))

3 討論

ISP社區(qū)康復(fù)管理模式通過(guò)建立“醫(yī)護(hù)-患者、家屬”的直接聯(lián)系和長(zhǎng)期隨訪跟蹤服務(wù)機(jī)制，全面及時(shí)地了解患者的疾病進(jìn)展信息，提供持續(xù)性的治療與護(hù)理康復(fù)、改善精神分裂癥患者精神癥狀，提高精神分裂癥患者治療依從性，降低復(fù)發(fā)率。本研究通過(guò)對(duì)研究組患者6個(gè)月的ISP社區(qū)康復(fù)管理模式的實(shí)施，研究組的自知力與治療態(tài)度和治療依從性均顯著好于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率及再住院率明顯低于對(duì)照組；表明ISP社區(qū)康復(fù)管理模式能提高農(nóng)村精神分裂癥患者的治療依從性，降低復(fù)發(fā)率。有報(bào)道[7]顯示，經(jīng)濟(jì)收入低、疾病知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)明顯、家庭支持差是影響依從性的主要因素。其中,除了經(jīng)濟(jì)收入低，醫(yī)務(wù)工作者無(wú)能為力之外，疾病知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)明顯、家庭支持差等方面均可以通過(guò)對(duì)患者和家屬進(jìn)行護(hù)理健康教育的方式進(jìn)行改善。不同的護(hù)理干預(yù)能提高患者的自知力和治療態(tài)度，降低復(fù)發(fā)率[8]。個(gè)案管理有利于控制患者精神癥狀，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)[9]。本研究對(duì)象為農(nóng)村精神分裂癥患者，疾病知識(shí)缺乏、家庭支持差是影響患者治療依從性的主要原因。ISP社康管理模式通過(guò)精神科護(hù)士實(shí)施定期的健康教育，社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者及家屬開(kāi)展“藥物自我管理”、“癥狀自我控制”、“回歸社會(huì)技能”的康復(fù)訓(xùn)練、以及醫(yī)務(wù)人員講授、患者間角色扮演、自我病情分析、共同分享等多種方式，幫助患者以及家屬逐漸認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)識(shí)堅(jiān)持服藥對(duì)控制病情的重要性，同時(shí)使患者獲得了更多來(lái)自家庭和社會(huì)的關(guān)心和支持。本研究提示，患者ITAQ評(píng)分隨著入組時(shí)間延長(zhǎng)而上升，提示患者的自知力有一定程度地恢復(fù)，治療態(tài)度在發(fā)生積極的變化。

服藥依從性、社會(huì)支持、負(fù)性生活事件是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素[2]。ISP管理模式能夠提高精神障礙患者服藥依從性,降低復(fù)發(fā)率[10]，ISP社康管理模式通過(guò)對(duì)患者精神癥狀、軀體狀況、危險(xiǎn)性、社會(huì)支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位評(píng)估，確定存在的問(wèn)題，制定醫(yī)療和生活職業(yè)康復(fù)計(jì)劃，采取病情監(jiān)測(cè)、藥物治療、疾病和治療相關(guān)知識(shí)的教育、對(duì)患者及家屬進(jìn)行集體和個(gè)別心理輔導(dǎo)、協(xié)調(diào)解決患者在醫(yī)療及生活保障方面遇到的困難等相關(guān)策略，提高藥物維持治療的依從性，從而改善患者的精神癥狀，降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)精神分裂癥患者自知力和治療態(tài)度的改善有助于提高患者的服藥依從性，從而降低疾病復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，研究組的服藥依從性高于對(duì)照組，而疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，支持以上觀點(diǎn)。

精神分裂癥患者的治療及康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，患者迫切需要得到醫(yī)療、生活技能、心理輔導(dǎo)、教育、就業(yè)、經(jīng)濟(jì)保障等多方面的支持及幫助。ISP社康管理模式強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的護(hù)理理念，注重給患者提供無(wú)縫隙的服務(wù)，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，平時(shí)電話隨訪和社區(qū)干預(yù)等，為精神患者提供以醫(yī)療保健為主的綜合服務(wù)。本研究顯示，對(duì)患者實(shí)施ISP社康管理模式，使精神分裂癥患者在社區(qū)得到科學(xué)的管理，有助于提高患者的自知力和治療態(tài)度，從而提高患者的服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率，是一種較為經(jīng)濟(jì)的管理模式。

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Effect of individual service plan on rehabilitation of patients with schizophrenia in rural community

YUAN Qin，LU Hong-ying,TAO Li,ZHU Xue-mei,CHEN Li.

Pudong New Area Nanhui Mental Health Center,Shanghai 201399，China

Objective： To explore the effect of individual service plan (ISP) community rehabilitation management mode on rehabilitation of rural schizophrenia patients. Method：According to random number table method，110 patients with schizophrenia in the rehabilitation from two townships were divided into research group (55 cases) and the control group (55 cases),and reseved ISP community rehabilitation management mode or the current community management mode respectively for 6 months.All of the patients were assessed by intervention with insight and treatment attitude questionnaire (ITAQ),medication compliance scale at before the intervention,3 and 6 months after the intervention.The recurrence rate of the two groups was compared after year of the follow up. Results：The scores of ITAQ and medication compliance of the two groups had not statistically difference before the intervention;After 3 and 6 months of the intervention,the scores of ITAQ of the two groups were significantly increseased than before (allP<0.01);and the scores of ITAQ and medication compliance in the research group were significantly higher than those in the control group (allP<0.01).Year of follow-up the recurrence rate in the research group (24.53%) was significantly lower than the control group (43.14%) (P<0.05). Conclusion：ISP community management mode to improve self-knowledge,improving treatment compliance and reduce recurrence rates in rural schizophrenia patients has certain effect.

schizophrenia; individual service plan； community management mode

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目

201399 上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心精神科病區(qū)

袁勤，E-Mail：yuanqin1965@163.com

R749.3

A

1005-3220(2017)02-0120-03

2016-03-09

2016-11-16)