劉曉明, 葉 靜, 蘭 云

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院 內(nèi)科, 北京, 100055)

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顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的病變部位與MRI的診斷價(jià)值分析

劉曉明, 葉 靜, 蘭 云

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院 內(nèi)科, 北京, 100055)

目的 分析不同病變部位的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的MRI表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系。方法 回顧分析89例經(jīng)DSA確診的DAVF患者的MRI表現(xiàn)。收集病例資料，分為侵襲性和良性、MRI特征以及根據(jù)全腦血管造影檢查后的病變位置及臨床分型。結(jié)果 不同部位的DAVF臨床表現(xiàn)不同, MRI的表現(xiàn)與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。不同部位的DAVF的MRI檢查陽(yáng)性率不同。結(jié)論 MRI作為一種非創(chuàng)傷的檢查手段，雖然能夠提供較高的診斷敏感性，但是這種敏感性與DAVF的病變部位相關(guān)。

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺; 磁共振成像; 數(shù)字減影血管成像; 臨床癥狀

Lesion site of intracranial dural arteriovenous fistula and diagnostic value of MRI

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVF)是指發(fā)生于硬腦膜動(dòng)脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質(zhì)靜脈間的異常動(dòng)靜脈吻合，屬顱內(nèi)血管畸形的范疇，占腦血管畸形的10%～15%, 其發(fā)生部位以海綿竇、乙狀竇及橫竇多見(jiàn)[1]。病理性的動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇及腦皮層靜脈的血流增加，同時(shí)正常腦靜脈血流的減少。根據(jù)部位及嚴(yán)重程度的不同，顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺有不同的臨床表現(xiàn)，包括搏動(dòng)性耳鳴、球結(jié)膜水腫、癡呆、靜脈性梗死和出血等[2]。DAVF是一種潛在的可進(jìn)展同時(shí)又可以治愈的疾病，因此在其發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之前診斷并給予治療就顯得十分必要。

MRI是一種應(yīng)用廣泛的無(wú)創(chuàng)檢查手段。通過(guò)MRI這種無(wú)創(chuàng)的檢查方式結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)DAVF, 并做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估給與及時(shí)的治療，能夠顯著改善患者預(yù)后。DSA仍是診斷DAVF的金標(biāo)準(zhǔn)[3], 但是作為一種侵入性操作, DSA有4.2%的腹股溝部位發(fā)生并發(fā)癥，大約0.14%的永久神經(jīng)功能缺損[4]。

本文收集了89例顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病例，依據(jù)病變部位不同而分類(lèi)，對(duì)不同部位的顱內(nèi)DAVF的MRI診斷價(jià)值做出分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京市宣武醫(yī)院2014年1月—2015年12月收治的89例顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的病例資料，均經(jīng)DSA 確診為顱內(nèi)DAVF, 89例均行MRI檢查，其中男59例，女30例。年齡3～80歲，平均年齡47.1歲, 0～6歲2例，7～18歲2例, 18～60歲65例，大于60歲20例。病例資料包括患者醫(yī)療記錄、MRI圖像、DSA檢查結(jié)果等。醫(yī)療記錄包括患者的臨床癥狀，分為良性及侵襲性，顱內(nèi)出血、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇、顱高壓、精神狀態(tài)改變?yōu)榍忠u性表現(xiàn)，而單純頭痛、眼部癥狀、搏動(dòng)性耳鳴為良性表現(xiàn)。

根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果，區(qū)分患者DAVF的病變部位以及靜脈引流類(lèi)型，靜脈引流分型依據(jù)Borden分型[5], 分為Ⅰ型為瘺直接經(jīng)硬膜靜脈竇或者硬膜靜脈引流; Ⅱ型經(jīng)硬膜靜脈竇或者硬膜靜脈引流，并且伴有皮層靜脈的逆向引流; Ⅲ型為直接經(jīng)皮層靜脈引流。根據(jù)病變位置分為橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF, 上矢狀竇區(qū)DAVF, 海綿竇區(qū)DAVF, 小腦幕區(qū)DAVF, 前顱窩及后顱窩DAVF。

1.2 方法

應(yīng)用GE 3.0T MR掃描機(jī)(DISCOVERY MR750)完成MRI掃描，使用頭顱線圈，層厚5 mm, 層間距1.2 mm。掃描序列包括: T1加權(quán)像(TR 100 ms, TE 2.1 ms)和 T2加權(quán)像(TR 6000 ms, TE 90 ms), 矢狀面Tl加權(quán)像(TR 110 ms, TE 2.1 ms)。

2 結(jié) 果

89例患者均行MRI檢查，其中6例行磁共振血管造影(MRA)檢查，所有患者均經(jīng)DSA檢查確診為顱內(nèi)DAVF。侵襲性癥狀42例，占47.2%, 其中12例腦出血, 4例癲癇, 5例精神狀態(tài)改變, 21例神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)為嚴(yán)重的視力受損、行走不穩(wěn)、肢體無(wú)力等。良性癥狀47例，占52.8%, 主要表現(xiàn)為單純頭痛或搏動(dòng)性耳鳴。2例多瘺口病例, 1例位于上矢狀竇區(qū)、1例在左右橫竇-乙狀竇區(qū)，均表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。1例為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)DAVF, 1例因頸動(dòng)脈狹窄行腦血管造影時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 侵襲性癥狀病例分布

病灶具體分布情況見(jiàn)表2, 其中橫竇-乙狀竇區(qū)所占比例最高。引流靜脈分型分別為Borden Ⅰ型32例, Borden Ⅱ型41例, Borden Ⅲ型16例。Ⅰ型主要分布在海綿竇12例，占37.5%, Ⅱ型主要分布于側(cè)竇區(qū)16例，占39%, 小腦幕區(qū)和枕部占Ⅲ型的68.8%, 共11例，海綿竇區(qū)無(wú)Ⅲ型病例。侵襲性癥狀更多的分布于Ⅱ型和Ⅲ型，具體分布為Ⅰ型9例，占28.1%, Ⅱ型21例，占51.2%, Ⅲ型12例，占75%。

表2 病灶及靜脈引流類(lèi)型分布

MRI共有70例在腦溝、腦裂、腦池、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)以及硬腦膜靜脈竇附近發(fā)現(xiàn)迂曲流空血管影，陽(yáng)性率78.7%, 橫竇-乙狀竇區(qū)20例; 上矢狀竇區(qū)6例; 海綿竇區(qū)15例; 小腦幕區(qū)10例; 前顱窩7例; 后顱窩12例。其中18例進(jìn)行了增強(qiáng)掃描均，顯示異常強(qiáng)化的血管影。19例MRI檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常血管流空現(xiàn)象，橫竇-乙狀竇區(qū)2例，上矢狀竇區(qū)1例，海綿竇區(qū)3例，小腦幕區(qū)4例，前顱窩2例，后顱窩7例。19例中6例為Borden Ⅰ型, 7例為Borden Ⅱ型, 6例為Borden Ⅲ型。

3 討 論

MRI作為一種非侵入性操作，在臨床檢查中被廣泛使用，隨著時(shí)間分辨率和空間分辨率的提高, MRI作為一種早期診斷DAVF的方式也越來(lái)越被臨床所接受。目前大多數(shù)國(guó)內(nèi)關(guān)于DAVF的研究更多關(guān)注于治療方法，而忽略了DAVF的早期診斷，本病早期缺乏非特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，這項(xiàng)研究中的89例病例中12例因顱內(nèi)出血而就診于神經(jīng)外科，其余77例則分別就診于神經(jīng)內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科，骨科。從發(fā)病到確診的時(shí)間為1 d～8年，平均8個(gè)月。在臨床上早期診斷DAVF是十分困難的，漏診及誤診率較高，導(dǎo)致患者病情進(jìn)展，這期間一些良性的DAVF能夠自發(fā)進(jìn)展成為侵襲性的DAVF, 導(dǎo)致患者面臨顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[6]。目前缺乏MRI診斷DAVF的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單純通過(guò)MRI來(lái)診斷DAVF是困難的，需要臨床醫(yī)師結(jié)合患者的癥狀以及MRI特點(diǎn)來(lái)綜合判斷是否存在DAVF, 進(jìn)而決定是否行DSA檢查，并確定治療方法。通過(guò)對(duì)臨床癥狀和MRI特征的分析，找出MRI對(duì)于不同部位顱內(nèi)DAVF的診斷價(jià)值，及早發(fā)現(xiàn)潛在的DAVF患者是本研究的目的。

顱內(nèi)DAVF的癥狀主要與瘺口位置及引流靜脈的位置、引流方向有關(guān)，臨床癥狀輕重不一，差異較大，因血流通過(guò)狹窄的竇口，出現(xiàn)如顱內(nèi)血管雜音、搏動(dòng)性耳鳴; 靜脈高壓引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱高壓，腦膜動(dòng)靜脈擴(kuò)張，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性、搏動(dòng)性頭痛[8]。有些部位的DAVF則有癡呆，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇等表現(xiàn)。本研究中有1例上矢狀竇DAVF, 表現(xiàn)為額部包塊，無(wú)任何不適主訴及侵襲性癥狀表現(xiàn)，血管造影顯示為BordenI型上矢狀竇區(qū)DAVF。有2例小腦幕區(qū)DAVF在MRI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦水腫，伴有肢體無(wú)力，意識(shí)障礙等侵襲性表現(xiàn)?；颊叩呐R床表現(xiàn)也與Borden分型有關(guān)，分型等級(jí)越高越表現(xiàn)為侵襲性癥狀。侵襲性癥狀大多數(shù)分布在Ⅱ型和Ⅲ型病例中，占78.6%, 幾乎所有的Ⅲ型病例均為侵襲性癥狀，只有1例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血管畸形，行DSA檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)DAVF。臨床有報(bào)道DAVF未經(jīng)治療而自愈的病例, Brasse G等[7]報(bào)道1例47歲女性患者，顱內(nèi)出血后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)DAVF, 未經(jīng)治療3個(gè)月后自愈，但是有皮層靜脈逆流同時(shí)合并有侵襲性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的顱內(nèi)DAVF病例還是需要立刻治療的。

本研究發(fā)現(xiàn)海綿竇區(qū)僅有2例表現(xiàn)為侵襲性癥狀，占11.1%(2/18), 表現(xiàn)為四肢無(wú)力，眩暈，行走不穩(wěn)。海綿竇區(qū)DAVF很少出現(xiàn)侵襲性的出血或非出血性的神經(jīng)癥狀，因?yàn)楹＞d竇區(qū)DAVF瘺的血流速度慢，而且有大量的靜脈通路及多種靜脈引流方式，患者早期出現(xiàn)眼部癥狀，可能在靜脈高壓發(fā)展到通過(guò)皮層靜脈引流前就已發(fā)現(xiàn)DAVF; 此外，存在不同的引流途徑，通過(guò)分流靜脈可能減少靜脈高壓。而出現(xiàn)侵襲性癥狀的海綿竇區(qū)DAVF, 大部分表現(xiàn)為腦干的缺血或水腫[9]。良性癥狀主要為突眼、結(jié)膜水腫等眼部癥狀。后顱窩侵襲性病例比例較高，為68.4%。表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、肢體無(wú)力、顱高壓引起的惡心、嘔吐等，后顱窩靜脈中的巖上靜脈是最重要的引流靜脈之一，引流中腦、腦橋、延髓及小腦的廣泛區(qū)域，受累后可出現(xiàn)脊髓功能障礙及顱神經(jīng)功能障礙，病變部位位于高位頸髓及延髓時(shí)主要表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力，麻木，排尿排便障礙，聲音嘶啞，呃逆，飲水嗆咳等癥狀。

在之前的研究中，缺乏對(duì)于DAVF的早期影像學(xué)與患者臨床表現(xiàn)之間相關(guān)性的分析, Bae Ju Kwon等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在硬腦膜靜脈竇周?chē)娜魏慰梢傻牧骺招盘?hào)都提示一個(gè)DAVF的可能性，同時(shí)本研究顯示MRI表現(xiàn)與DAVF的Borden分型密切相關(guān)，并且更高的分型，更能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)如出血、異常擴(kuò)張的血管、靜脈瘤樣擴(kuò)張和血管強(qiáng)化等改變; 大部分的BordenⅡ和BordenⅢ型，特別是表現(xiàn)為侵襲性癥狀的，至少有以上表現(xiàn)中的1項(xiàng)，大多數(shù)I型病例沒(méi)有表現(xiàn)侵襲性癥狀, MRI上僅發(fā)現(xiàn)異常血管流空影、充盈的眼靜脈或突眼。脊髓靜脈引流的DAVF于相應(yīng)病變區(qū)域均發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)異常信號(hào)。因此，如果MRI表現(xiàn)異常擴(kuò)張的靜脈或是顯著的血管強(qiáng)化，同時(shí)合并侵襲性臨床癥狀時(shí)，提示有很大可能是Ⅱ或Ⅲ型合并有皮層靜脈反流的DAVF, 患者需要考慮迅速進(jìn)行血管造影檢查。一項(xiàng)薈萃分析[11]顯示，臨床上懷疑顱內(nèi)DAVF的患者M(jìn)RI能夠提供好的診斷敏感性，并且能夠避免輻射暴露，但是收集的大多數(shù)研究中病變部位位于海綿竇及橫竇-乙狀竇區(qū)，因此這個(gè)結(jié)論能否用在少見(jiàn)部位如前顱底、后顱底、小腦幕區(qū)等部位仍不明確。

本研究中MRI對(duì)DAVF診斷的敏感性根據(jù)病變部位的不同而有所不同，在海綿竇及橫竇-乙狀竇區(qū)較高分別為83%和91%, 而在后顱窩只有63.2%, 其他部位分別為小腦幕71.4%, 前顱窩77.8%, 上矢狀竇85.7%。因此，MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)部位的DAVF還是有較高的敏感性，后顱窩區(qū)DAVF敏感性最低，而在本研究中后顱窩的侵襲性病例比例最高，因此當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)上述后顱窩區(qū)DAVF侵襲性癥狀的患者，而MRI檢查未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶時(shí)，仍需進(jìn)一步行DSA檢查排除DAVF的可能。

本研究雖然選擇病例數(shù)較多，但大多數(shù)病例未進(jìn)行MRA檢查，因此未能對(duì)MRA在DAVF診斷中的作用作出分析，而R. I. Farb等[12-15]研究發(fā)現(xiàn)3T場(chǎng)強(qiáng)時(shí)間分辨MRA似乎是一種可靠的篩查和檢測(cè)DAVF的手段，尤其在已經(jīng)確診的DAVF患者中，能夠發(fā)現(xiàn)是否存在皮層靜脈逆流。研究[16-19]顯示時(shí)間分辨MRA不能夠改善MRI的診斷效果，因此還需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，當(dāng)面對(duì)不能解釋的一系列的神經(jīng)系統(tǒng)的主訴和神經(jīng)功能缺損，臨床懷疑為顱內(nèi)DAVF的患者時(shí), MRI作為一種非創(chuàng)傷的檢查手段，能夠提供較高的敏感性。MRI應(yīng)該觀察是否有異常血管流空信號(hào)或異常血流相關(guān)強(qiáng)化，這是MRI最多見(jiàn)的特點(diǎn)。MRI的診斷敏感性與顱內(nèi)DAVF的部位有關(guān)，橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF最高，后顱窩區(qū)DAVF中敏感性最低，結(jié)合患者的臨床癥狀，特別是合并有侵襲性臨床癥狀時(shí)，盡快行DSA檢查，提高有臨床癥狀的顱內(nèi)DAVF患者的檢出率。

[1] Gross B A, Du R. The natural history of cerebral dural arteriovenous fistulae [J]. Neurosurgery 2012, 71(3): 594-602.

[2] Cognard C, Gobin YP, Pierot L, et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage[J]. Radiology, 1999, 194(3): 671-680.

[3] Zipfel G J, Shah M N, Refai D, et al. Cranial dural arteriovenous fistulas: modification of angiographic classification scales based on new natural history data. [J]. Neurosurgical Focus, 2009, 26(5): E14-17.

[4] Kaufmann T J, Huston J 3rd, Mandrekar J N, et al. Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19, 826 consecutive patients[J]. Radiology, 2007, 243(3): 812-819.

[5] Borden J A, Wu J K, Shucart W A. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment[J]. J Neurosurg, 1995, 82: 166-179.

[6] Noguchi K, Kuwayama N, Kubo M, et al. Dural arteriovenous fistula involving the transverse sigmoid sinus after treatment: assessment with magnetic resonance digital subtraction angiography[J]. Neuroradiology, 2007, 49(8): 639-43.

[7] Brasse G, Roth H J, Fritzsch D, et al. Now you see it, now you don′t—the hidden life of cerebral dural arteriovenous fistulae[J]. Neuroradiology, 2009, 51(2): 131-3.

[8] 石瀠, 趙衛(wèi), 沈進(jìn). 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺介入診治新進(jìn)展[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(14): 109-111.

[9] Luo C B, Chang F C, Teng M M, et al. Aggressive cavernous sinus dural arteriovenous fistula: Angioarchitecture analysis and embolization by various approaches[J]. Journal of the Chinese Medical Association, 2016, 79(3): 152-158.

[10] Kwon B J, Han M H, Kang H S, et al. MR imaging findings of intracranial dural arteriovenous fistulas: relations with venous drainage patterns[J]. American Journal of Neuroradiology, 2005, 26(10): 2500-7.

[11] Lin Y H, Lin H H, Liu H M, et al. Diagnostic performance of CT and MRI on the detection of symptomatic intracranial dural arteriovenous fistula: a meta-analysis with indirect comparison[J]. Neuroradiology, 2016: 1-11.

[12] Farb R I, Agid R, Willinsky R A, et al. Cranial dural arteriovenous fistula: diagnosis and classification with time-resolved MR angiography at 3T[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology, 2009, 30(8): 1546-51.

[13] 彭汝?yáng)|. 生物型人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(1): 89-90, 93.

[14] 何小艷, 張國(guó)忠, 李明洲, 等. OnyX膠遠(yuǎn)程與常規(guī)注射系統(tǒng)栓塞硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的療效對(duì)比[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 36(3): 429-432.

[15] 李冬梅, 閆金慧, 趙海萍. Onyx栓塞治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(9): 938-939.

[16] 董維猛. 急性顱腦損傷的臨床麻醉處理方法探討[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2013, 36(4): 105-105.

[17] 肖虹, 黃警銳, 胡唏, 等. 損傷控制性手術(shù)在178例以重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷中的應(yīng)用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(19): 2012-2015.

[18] 陶寧, 汪翼, 杜柯君, 等. 亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及腦血液生化學(xué)指標(biāo)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 21(7): 933-935.

[19] 吳儉, 金國(guó)強(qiáng), 楊利麗, 等. 復(fù)方丹參注射液對(duì)感染性休克大鼠腦損傷時(shí)一氧化氮、B-細(xì)胞淋巴瘤-2蛋白及S100的影響[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014, 29(10): 97-101.

LIU Xiaoming, YE Jing, LAN Yun

(DepartmentofInternalMedicine,GuangwaiHospitalofXichengDistrict

inBeijing,Beijing, 100055)

Objective To analyze relationship between MRI features and the clinical symptoms of dural arteriovenous fistula among different lesions. Methods A total of 89 patients with DAVF diagnosed by DSA were retrospectively analyzed. Clinical materials were collected and divided into invasive and benign, MRI features, as well as the lesion location and clinical classifications according to the whole cerebral angiography. Results The clinical manifestations of DAVF in different parts are different, and MRI manifestation was correlated with the severity of symptoms. The positive rates of MRI in different parts of DAVF were different. Conclusion As a non traumatic examination method, MRI can provide a high diagnostic sensitivity, but this sensitivity is correlated with DAVF of the lesion site.

dural arteriovenous fistula; magnetic resonance imaging; digital subtraction angiography; clinical symptoms

2016-12-24

北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2015CFB1445)

葉靜

R 651.1

A

1672-2353(2017)07-012-04

10.7619/jcmp.201707004