葉方　褚旭峰　葉積飛　蘭樹(shù)華

[摘要] 目的 探討脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者進(jìn)行不同入路的內(nèi)固定治療的臨床療效及預(yù)后情況。 方法 選取我院2012年1月～2016年1月的153例脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者進(jìn)行研究，根據(jù)內(nèi)固定的入路不同分為后側(cè)內(nèi)入路治療組（A組，n=75）進(jìn)行后側(cè)內(nèi)入路治療和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療組（B組，n=78）進(jìn)行后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療，用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分方法（HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，隨訪12～24個(gè)月，觀察兩組患者的臨床療效、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及HSS評(píng)分。 結(jié)果 B組的優(yōu)良率（89.7%）明顯高于A組（73.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的骨折愈合時(shí)間[（10.2±2.5）周]明顯短于A組[（21.3±5.9）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的HSS評(píng)分[（89.9±13.5）分]明顯高于A組[（71.2±18.9）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生感染、骨不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。 結(jié)論 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者可以更好地暴露脛骨平臺(tái)后髁，減少軟組織損傷，有利于骨折的復(fù)位內(nèi)固定及膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)訓(xùn)練。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折；內(nèi)固定；HSS評(píng)分；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0068-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and prognosis of internal fixation by different approaches in patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures. Methods A total of 153 patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures from January 2012 to January 2016 were selected and divided into two groups including posteromedial approach therapy group （group A， n=75） and posterolateral and posteromedial approaches therapy group（group B， n=78）， according to the different approaches of internal fixation. The group A was treated with posteromedial approach therapy， and the group B was treated with posteromedial and posterolateral approaches therapy.The curative effect was evaluated by Rasmussen knee function score. The knee joint function was followed up for 12-24 months by use of American Special Surgery Hospital knee joint score （HSS）. The clinical efficacy， fracture healing time， complication and HSS score between the two groups were observed. Results The excellent and good rate （89.7%） in group B was significantly higher than that in group A（73.3%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of fracture healing in group B was （10.2±2.5） weeks， significantly shorter than （21.3±5.9） weeks in group A，and the difference was statistically significant （P<0.05）. The HSS score （89.9±13.5） in group B was significantly higher than （71.2±18.9） in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complications including infection， nonunion， loss of return， internal fixation， knee instability and nerve， vascular injury were not seen in two groups. Conclusion Posteromedial and posterolateral approaches for tibial plateau posterolateral condylar fractures can better expose the tibial plateau posterior condyle， and reduce soft tissue injury，which is conducive to the internal fixation of fracture and the early rehabilitation training of knee function.

[Key words] Tibial plateau lateral posterior condylar fractures； Internal fixation； HSS score； Prognosis

脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折是膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲位時(shí)受到垂直、內(nèi)外翻暴力，從而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)髁后1/3 部分發(fā)生骨折[1-2]。這種骨折臨床表現(xiàn)多不典型，因此臨床行常規(guī)的X線片檢查會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。臨床上比較傳統(tǒng)的方法是膝前正中、前內(nèi)、前外側(cè)手術(shù)入路，其進(jìn)行治療的困難比較大，而且效果不佳[3]。因此臨床上多采用后側(cè)入路進(jìn)行治療，對(duì)改善患者的關(guān)節(jié)功能等方面具有較好的效果，但是隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及發(fā)現(xiàn)更加可行的方法，進(jìn)行多種后側(cè)入路的方法結(jié)合使用。不同入路治療會(huì)影響到患者的預(yù)后，因此尋找更佳的入路方法成為治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折的焦點(diǎn)。本研究分析單一后側(cè)入路，與后內(nèi)側(cè)結(jié)合后外側(cè)入路對(duì)脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折的治療效果及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2016年1月的153例脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片及CT 平掃和三維重建檢查，明確骨折部位及情況；均為新鮮閉合性骨折，無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷；經(jīng)過(guò)本醫(yī)院倫理批準(zhǔn)，患者知情同意并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全的患者；不能接受隨訪的患者。根據(jù)治療入路不同分為后側(cè)內(nèi)入路治療組（A組，n=75）和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療組（B組，n=78）。A組男48例，女27例，年齡21～65歲，平均（39.8±10.2）歲；其中車(chē)禍傷30例，輪輻傷20例，運(yùn)動(dòng)傷20例，重物壓砸傷5例。B組男50例，女28例，年齡22～64歲，平均（40.8±11.2）歲；其中車(chē)禍傷30例，輪輻傷21例，運(yùn)動(dòng)傷20例，重物壓砸傷7例。兩組患者在性別、年齡及骨折原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后均將患者的患肢采用石膏托進(jìn)行固定，CT檢查并明確骨折情況。然后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抬高患肢、靜脈點(diǎn)滴甘露醇及七葉皂苷注射液進(jìn)行脫水治療，待患者的腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后再進(jìn)行手術(shù)[4]。

A組：75例患者采用從患處的后內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口的入路手法?；颊呗樽沓晒髲幕颊叩南リP(guān)節(jié)平面上的6 cm處的半膜肌腱外側(cè)緣進(jìn)行切口進(jìn)入，并沿該肌腱向下，一直到關(guān)節(jié)間隙后，然后再垂直向下延長(zhǎng)，注意周?chē)蟮碾[靜脈和隱神經(jīng)，不要損傷，接著將深筋膜切開(kāi)，然后分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣，并且將其牽向外側(cè)，骨膜下分離，并將之與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一起牽至外側(cè)，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊并觀察骨折情況，進(jìn)行相應(yīng)的修復(fù)復(fù)位處理[5]。手術(shù)后并進(jìn)行抗生素治療，并進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

B組：78例患者進(jìn)行后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療，首先保持患者稍屈膝的俯臥位，后內(nèi)側(cè)切口如A組的操作；后外側(cè)切口是在膝后外側(cè)，從腓腸肌外側(cè)頭和比目魚(yú)肌的間隙分離進(jìn)入，和A組類似的切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，找到骨折部位，使用骨折窗技術(shù)將壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊撬起，可以清楚的看到骨折情況，在其下方進(jìn)行植松質(zhì)骨夯實(shí)，將骨折部位進(jìn)行復(fù)位[6]；同時(shí)采用3.5 mm的橈骨遠(yuǎn)端支撐鋼板塑形后由后向前進(jìn)行固定。手術(shù)后并進(jìn)行抗生素治療，并進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 改良后的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效[7] 采用改良后的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效，主要從患者的自評(píng)的疼痛、行走能力和醫(yī)師觀察的ROM，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，總分為30分。優(yōu)：≥27分；良：26～20分；中：19～10分；差：9～6分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）、減分項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

1.3.3 并發(fā)癥情況 對(duì)可能發(fā)生的感染、骨不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

B組的優(yōu)良率為（89.7%）明顯高于A組的（73.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的骨折愈合時(shí)間和HSS評(píng)分比較

B組的骨折愈合時(shí)間[（10.2±2.5）]周明顯短于A組[（21.3±5.9）周]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的HSS評(píng)分[（89.9±13.5）分]明顯高于A組[（71.2±18.9）分]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況

兩組患者均沒(méi)有發(fā)生感染、骨不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折是發(fā)生率比較低的一種骨折，經(jīng)過(guò)X線片檢查到的圖像會(huì)出現(xiàn)相互重疊[9]，很難發(fā)現(xiàn)，且易導(dǎo)致漏診，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)治療不能達(dá)到較好的效果，因此傳統(tǒng)的手術(shù)方式逐漸被后側(cè)內(nèi)固定入路所取代。而且隨著檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，術(shù)前常進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT 平掃及三維重建聯(lián)合檢測(cè)，可以充分地分析骨折的情況，采取合理的手術(shù)方法進(jìn)行治療可以達(dá)到較好的效果。

脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折采用常規(guī)的前側(cè)手術(shù)無(wú)法很好發(fā)揮加壓固定作用，因此需要多種入路結(jié)合治療，本組采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)后對(duì)組織剝離的范圍比較小，可以降低皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)該方法不需要暴露重要的血管、神經(jīng)，對(duì)患者的損傷比較小，操作簡(jiǎn)單、安全；可以在視力范圍下進(jìn)行骨折復(fù)位；防治骨折后移動(dòng)[10，11]。但該手術(shù)入路也有一定的不足，如果骨折的復(fù)雜程度比較嚴(yán)重的情況也會(huì)導(dǎo)致復(fù)位錯(cuò)誤。手術(shù)后采用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，可以很好固定，防止骨折部位移動(dòng)。然后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，可以加快骨折部位的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

張曉明等[12]研究顯示對(duì)于涉及后髁 SchatzkerⅤ型和Ⅵ型復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路輔助前外側(cè)小切口，后側(cè)開(kāi)窗植骨內(nèi)固定，可以得到較高的優(yōu)良率，骨折愈合在15周內(nèi)愈合。因此對(duì)比較復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行后內(nèi)側(cè)治療后可以達(dá)到較好的效果。本研究采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者后患者的優(yōu)良率為89.7%，明顯高于單純后內(nèi)側(cè)入路治療，而且骨折愈合時(shí)間在10周左右，HSS評(píng)分也明顯增高。可見(jiàn)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折可以達(dá)到更好的效果。后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療需要采用全身麻醉，因此能使患者的肌肉得到足夠松弛，便于術(shù)中進(jìn)行牽拉，而且手術(shù)視野比較好，可以方便地對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)髁骨折進(jìn)行復(fù)位和固定[13-15]。大量的研究[16-20]顯示后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折可以較好地改善骨折情況，使骨折康復(fù)加快，膝關(guān)節(jié)康復(fù)比較好。因此本研究針對(duì)當(dāng)前的研究結(jié)果設(shè)計(jì)本次研究，通過(guò)研究得到的結(jié)果可以滿足臨床上的手術(shù)需求。本研究的結(jié)果顯示后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療得到的優(yōu)良率、HSS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、不良反應(yīng)等方面均可以得到較好的效果。因此將后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路應(yīng)用于脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者治療可以滿足患者的要求。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外后側(cè)髁骨折患者可以更好地暴露脛骨平臺(tái)后髁，減少軟組織損傷，有利于骨折的復(fù)位內(nèi)固定及膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)訓(xùn)練。

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（收稿日期：2016-12-18）