劉濤，田國祥，曾憲濤，翁鴻，劉同族，王行環(huán)

· 循證理論與實踐·論著 ·

勃起功能障礙與冠心病及全因死亡率風險相關(guān)性的Meta分析

劉濤1，田國祥2,3，曾憲濤3,4，翁鴻3,4，劉同族3，王行環(huán)3,4

目的 采用Meta分析的方法探討勃起功能障礙（ED）與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）及全因死亡率的關(guān)系。方法 計算機檢索PubMed、Embase、CNKI、Wanfang Data、CBM和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2016年6月，查找ED與CHD及全因死亡率相關(guān)性的隊列研究，由2位作者獨立進行文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價后，采用Stata 14.0軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入11個隊列研究，其中7個研究報告了ED與CHD的相關(guān)性，9個研究報告了ED與全因死亡率的相關(guān)性。Meta分析結(jié)果顯示，ED可能會增加CHD（RR=1.54，95%CI：1.41～1.67，P＜0.001）和全因死亡率的發(fā)病風險（RR=1.47，95%CI：1.18～1.84，P=0.001）。無明顯發(fā)表偏倚存在。結(jié)論 ED可能會增加CHD及全因死亡率的發(fā)病風險。因此，臨床治療ED患者可能會有降低CHD及全因死亡率的發(fā)病風險。

勃起功能障礙；冠心病；全因死亡率；Meta分析

勃起功能障礙（ED）是一種多因素的疾病，影響著全球數(shù)以百萬計的男性。ED的發(fā)病率隨著男性年齡的增長而逐漸升高，40歲左右的發(fā)病率為5%～10%，而70歲以上則增長為40%～60%[1-5]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是常見的心血管事件之一，近年來其發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升的趨勢，嚴重威脅人類的健康。ED與CHD均為發(fā)病率較高疾病，而由于我國人口基數(shù)較大，ED和CHD的疾病負擔更重。ED與CHD有一些共同危險因素[6-11]，如吸煙、血脂異常、低密度脂蛋白升高、高血壓、牙周炎等。因此，長期以來，多數(shù)研究者將ED認為是心血管疾病的并發(fā)癥。近年來越來越多的研究表明，ED是繼發(fā)心血管疾病的一個潛在標志[12-15]。李勝等[16]研究了ED與糖尿病患者CHD的發(fā)病風險，而ED與CHD及全因死亡率的關(guān)系仍不確切。因此，本研究旨在全面評價ED與CHD及全因死亡率的發(fā)病風險，以期為臨床預(yù)防CHD及全因死亡率提供循證參考。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 ① 研究設(shè)計類型為隊列研究；② 暴露因素為ED；③ 結(jié)局指標為CHD和全因死亡率；④ 報告了相對危險度（RR）或風險比（HR）及其95%可信區(qū)間（CI），或有足夠的數(shù)據(jù)可以計算出來。

1.1.2 文獻排除標準 資料不完整，與作者聯(lián)系后仍無回復(fù)者；重復(fù)發(fā)表者；無法獲取全文者。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Embase、CNKI、Wanfang Data、CBM和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2016年6月。中文檢索詞為：勃起功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化、冠心病、冠脈綜合征、心肌梗死、死亡；英文檢索詞為：coronary disease、coronary thrombosis、myocardial ischemia、myocardial infarction、coronary stenosis、coronary restenosis、death、mortality、all-cause mortality、erectile dysfunction、sexual dysfunction、impotence、cohort、prospective、follow-up。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由2名作者獨立進行文獻篩選后，根據(jù)提前制定的資料提取表格相關(guān)數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、年齡、隨訪時間、ED診斷方法、結(jié)局指標、效應(yīng)量（RR或HR）及其95%CI、校正因素及質(zhì)量評價的相關(guān)因素。采用NOS量表針對隊列研究的評價量表對納入研究進行質(zhì)量評價[17,18]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用RR為效應(yīng)量，并計算其95%CI。將HR直接看作為RR。先計算效應(yīng)量（RR或HR）及其95%CI的對數(shù)值，然后計算效應(yīng)量對數(shù)值的標準誤，最后采用效應(yīng)量的對數(shù)值及其標準誤進行Meta分析。納入研究間異質(zhì)性采用Cochrane Q值進行檢驗，若P＜0.1，說明納入研究間存在顯著異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。發(fā)表偏倚采用Begg漏斗圖及Begg秩相關(guān)法檢驗，若存在顯著的發(fā)表偏倚，則采用剪補法進行分析。統(tǒng)計分析采用Stata 14.0軟件[19]，統(tǒng)計學顯著性水準采用α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢共獲得1231篇文獻，經(jīng)過逐層篩選，最終納入11篇文獻[20-30]。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見表1。樣本量最小為191，最大為95 037，納入研究的總體樣本量為176 458；隨訪時間最短為1年，最長為16.2年，平均7年。NOS得分均為6分以上。

2.3 Meta分析結(jié)果

表1 納入研究基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.3.1 ED與CHD 共計7個研究報告了ED與CHD的發(fā)病風險。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，納入研究間無明顯異質(zhì)性（I2=16.1%，P=0.307），因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，ED可能會增加CHD的發(fā)病風險（RR=1.54，95%CI：1.41～1.67，P＜0.001；圖2）。

2.3.2 ED與全因死亡率 共計9個研究報告了ED與全因死亡率的發(fā)病風險。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，納入研究間存在中到高度異質(zhì)性（I2=84.5%，P＜0.001），因此采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，ED會增加全因死亡率的發(fā)病風險（RR=1.47，95%CI：1.18～1.84，P=0.001；圖3）。

2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖結(jié)果顯示結(jié)果較為對稱，提示可能無明顯發(fā)表偏倚存在。Begg秩相關(guān)法檢驗結(jié)果也證實了這一點（ED與CHD：P=0.41；ED與全因死亡率：P=0.32，圖4）。

圖2 ED與CHD發(fā)病風險的Meta分析結(jié)果

圖3 ED與全因死亡率風險的Meta分析結(jié)果

圖4 漏斗圖（A：ED與CHD；B：ED與全因死亡率）

3 討論

ED影響著成千上百萬的男性，使其生活質(zhì)量降低。由于ED與心血管疾病具有一些共同的危險因素，長期以來被認為是心血管疾病的并發(fā)癥。而近年來大量證據(jù)表明，ED可能是心血管疾病的獨立危險因素。李勝等[16]研究了ED與糖尿病患者CHD發(fā)病風險的關(guān)系，結(jié)果顯示糖尿病合并ED患者的CHD風險顯著增高。本研究全面收集了有關(guān)ED與CHD及全因死亡率發(fā)病風險的隊列研究，最終共納入11個隊列研究，其中7個研究報告了CHD結(jié)局指標，9個研究報告了全因死亡率結(jié)局指標。Meta分析結(jié)果顯示，ED患者的CHD及全因死亡率風險顯著增加。因此，臨床實踐中積極干預(yù)治療ED患者，可能會降低CHD及全因死亡率的發(fā)生。

越來越多的證據(jù)表明[31-35]，ED不僅與CHD有關(guān)，還與心力衰竭、心房顫動、以及外周血管疾病等有關(guān)。當前有學者提出了幾種機制解釋ED作為心血管事件的早期信號，主要有動脈大小假說[36]、小動脈退化機制[24]和血管內(nèi)皮一氧化氮合成酶機制[37,38]。ED是否是心血管疾病及外周血管疾病的并發(fā)癥，或者是否是這些疾病的獨立潛在危險因素，當前仍未完全闡明。因此，臨床實踐中不應(yīng)忽視ED患者的病情，也不應(yīng)忽視其他疾病患者伴隨的ED狀態(tài)，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)檢查CHD患者是否伴隨有ED狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)ED患者應(yīng)盡可能全面地評估其心血管狀態(tài)，積極干預(yù)患者的ED狀態(tài)，可能有益于患者的疾病進展及預(yù)后，降低不良心血管事件的發(fā)生率。

本研究仍具有一定局限性。首先，對于ED與全因死亡率結(jié)局的納入研究間異質(zhì)性較大。這可能與不同研究的研究人群不同、疾病診斷方法不同及數(shù)據(jù)分析方法不同等原因引起。異質(zhì)性可能降低本研究結(jié)論的可信度。其次，納入研究數(shù)量仍相對不足。雖然本研究共計納入了11個隊列研究，樣本量達到176 458，但由于納入研究間存在的異質(zhì)性，使得統(tǒng)計效能仍相對不足。此外，雖然本研究未能檢測到發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚仍是不可避免的因素。最后，納入研究主要是歐美國家地區(qū)開展的，因此本研究結(jié)論的外推性受到一定限制，是否能直接外推到亞洲人群仍需進一步研究。

綜上所述，本Meta分析結(jié)果顯示，ED可能會增加CHD及全因死亡率的發(fā)病風險。臨床實踐中應(yīng)積極干預(yù)患者的ED狀態(tài)，以降低患者的CHD及全因死亡率的發(fā)生風險。

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本文編輯：姚雪莉

Association between erectile dysfunction and risk of coronary heart disease and all-cause mortality: ameta-analysis

LIU Tao*, TIAN Guo-xiang, ZENG Xian-tao, WENG Hong, LIU Tong-zu, WANG Xing-huan.*Department of Urology, The Sixth Hospital of Wuhan (Affiliated to Jianghan University), Wuhan 43001, China.

WANG Xing-huan, E-mail: wangxinghuan@whu.edu.cn

Objective To evaluate the association between erectile dysfunction (ED) and risk of coronary heart disease (CHD) and all-cause mortality by meta-analysis. Methods The databases of PubMed, Embase, CNKI, Wanfang Data, CBM and VIP were retrieved for collecting cohort studies reported the association between ED and risk of CHD and all-cause mortality. Two authors independently screened literatures, extracted data and assessed the quality of included studies. Then meta-analysis was performed using Stata 14.0 software. Results A total of 11 cohort studies were included, in which seven reported the association between ED and risk of CHD and nine reported the association between ED and risk of all-cause mortality. The results of meta-analysis showed that ED was associated with increased risk of CHD (RR=1.54, 95%CI: 1.41～1.67, P＜0.001) and all-cause mortality (RR=1.47, 95%CI: 1.18～1.84, P=0.001). No obvious publication bias was detected. Conclusion ED might increase the risk of CHD and all-cause mortality. Therefore, to cure ED patients might decrease the risk of CHD and allcause mortality in clinical practice.

Erectile dysfunction; Coronary heart disease; All-cause mortality; Meta-analysis

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0269-04

國家重點研發(fā)計劃專項基金(2016YFC0106300)

1430015 武漢,武漢市第六醫(yī)院（江漢大學附屬醫(yī)院）泌尿外科;2100700 北京,陸軍總醫(yī)院干四科;3430071 武漢,武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科;4430071 武漢,武漢大學中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心,武漢大學循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心,武漢大學第二臨床學院循證醫(yī)學與臨床流行病學教研室

王行環(huán),E-mail:wangxinghuan@whu.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.04