許為炎，李平，黎志雄，趙艷梅，王正東，陳堅(jiān)

· 論著 ·

前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽對(duì)PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用

許為炎1，李平1，黎志雄2，趙艷梅1，王正東1，陳堅(jiān)1

目的 探討前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者術(shù)后對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用。方法 將擇期行PCI患者282例，隨機(jī)分為常規(guī)水化組（A組，94例）、前列地爾+水化組（B組，94例）、前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽+水化組（C組，94例），分別測(cè)定并比較各組間患者術(shù)前、術(shù)后 24 h、72 h 尿素氮（BUN）、血清β2微球蛋白、血肌酐（Scr）水平及對(duì)比劑腎?。–IN）的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后24 h與術(shù)前相比，A、B兩組BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平均顯著升高（P＜0.05）， C組BUN、血清β2微球蛋白輕度升高（P＜0.05），Scr升高不顯著（P＞0.05）；術(shù)后72 h各組BUN、血清β2微球蛋白、Scr均恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05）；A組CIN發(fā)生率為13.8%，B組為9.6%，C組為3.2%，B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽+水化療法對(duì) PCI 術(shù)后對(duì)比劑腎病具有一定的預(yù)防作用。

前列地爾；丹參多酚酸鹽；水化方案；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；對(duì)比劑腎病

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)病率越來越高，嚴(yán)重威脅人類的健康。2009～2015年，冠心病介入治療例數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，至2015年，中國(guó)大陸冠心病介入總病例數(shù)已經(jīng)達(dá)到567 583例[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是最有效的治療冠心病手段，含碘對(duì)比劑的使用越來越多，發(fā)生對(duì)比劑腎?。–IN）也隨之增加，研究發(fā)現(xiàn)CIN是發(fā)生醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的原因之一。一旦發(fā)生CIN，PCI術(shù)后病死率、住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率將明顯增加[2]。

目前臨床上尚缺乏有效的方法完全避免CIN的發(fā)生，圍手術(shù)期積極預(yù)防CIN的發(fā)生具有極為重要的意義。目前常用水化治療預(yù)防CIN，但仍有較高的CIN發(fā)生率，為此本研究探討前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽+生理鹽水水化方案預(yù)防對(duì)比劑腎病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在玉林市第一人民醫(yī)院于2015年5月～2016年5月行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前血清肌酐＜300 μmol/L；②無對(duì)比劑過敏；③左室射血分?jǐn)?shù)≥40% ；④不穩(wěn)定型心絞痛；⑤急性心肌梗死，無直接PCI指征，擬擇期行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和（或）PCI者；⑥造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈病變符合支架植入標(biāo)準(zhǔn)，并同意行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期使用腎毒性藥物者；②心源性休克；對(duì)比劑過敏；③7 d內(nèi)使用過對(duì)比劑；④術(shù)中對(duì)比劑≥300 ml；⑤急性心肌梗死行直接PCI；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦重度心力衰竭；⑧感染；⑨腫瘤。最終入選患者282例，其中男性150例，女性132例。

1.2 研究方法 隨機(jī)將282例患者分為水化組（A組，94例）、前列地爾（西安力邦制藥有限公司）+水化組（B組，94例）、前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司）+水化組（C組，94例）。A組PCI術(shù)前12 h給予0.9%生理鹽水水化，速度按約 1 ml/（kg·h）緩慢靜脈滴注，術(shù)后前3 d每天均輸入350 ml的生理鹽水。B組水化同前，手術(shù)前12 h給予前列地爾10 mg+0.9%生理鹽水100 ml，術(shù)后前3 d每天均輸入250 ml的生理鹽水及前列地爾10 mg+0.9%生理鹽水100 ml。C組水化同前，手術(shù)前12 h給予前列地爾10 mg+0.9%生理鹽水100 ml及丹參多酚酸鹽0.2 g+0.9%生理鹽水250 ml ，術(shù)后前3 d每天均輸入前列地爾10 mg+0.9%生理鹽水100 ml及丹參多酚酸鹽0.2g+0.9%生理鹽水250 ml。對(duì)比劑為碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 術(shù)前對(duì)比各組間年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、糖尿病、高血壓、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清β2微球蛋白以及術(shù)中對(duì)比劑用量等。

1.3.2 主要觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24 h和72 h的BUN、血清β2微球蛋白、Scr。（檢測(cè)工具及試劑供應(yīng)商：Roche COBAS 8000及羅氏試劑 德國(guó)；北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）

1.4 對(duì)比劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）的標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑3天內(nèi)出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為Scr較基礎(chǔ)水平升高25%，或較基礎(chǔ)水平升高44.2 μmol/L，并除外其它原因所致者[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間的均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可比性分析 兩組患者在年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、糖尿病、高血壓、Scr、BUN、血清β2微球蛋白、術(shù)中對(duì)比劑用量等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），具有可比性，表1。

2.2 腎功能變化 術(shù)后24 h與術(shù)前相比，A組BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平顯著升高（P＜0.05），B組BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平顯著升高（P＜0.05），C組BUN、血清β2微球蛋白輕度升高（P＜0.05），Scr升高不顯著（P＞0.05）；術(shù)后72 h各組BUN、血清β2微球蛋白、Scr均恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05），表2。

2.3 CIN發(fā)生率 A組與B組CIN發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表1 三組患者基本資料的比較

表2 PCI術(shù)前后腎功能變化的比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI術(shù)后對(duì)比劑急性腎損害的發(fā)生并不少見，臨床上CIN發(fā)病率據(jù)報(bào)道為3.3%～14.5%，在高危人群中可高達(dá)50%[4-6]。有關(guān)CIN的發(fā)病機(jī)制仍不明確,有學(xué)者認(rèn)為與腎髓質(zhì)缺血、缺氧，腎小管堵塞等因素相關(guān)[7,8]。水化療法被認(rèn)為可降低對(duì)比劑在血液中的濃度，減輕對(duì)比劑引起的滲透性利尿，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減輕腎小管的阻塞、腎臟髓質(zhì)的缺血，可在一定程度上減少CIN的發(fā)生[9]。但是對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性作用、氧自由基損傷、細(xì)胞凋亡及免疫機(jī)制介導(dǎo)的腎損傷卻不能因水化治療而完全消除[10-12]。

前列地爾是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用前列腺素E1制劑，具有廣泛的生物活性。由于有脂微球的包裹，使前列腺素E1不易失活。具有能夠抑制血小板聚集，防止腎小球內(nèi)血栓形成，保護(hù)腎臟功能。能夠激活脂蛋白酶，促進(jìn)三酰甘油水解，降低血脂和血黏度[13,14]。能使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量增加，擴(kuò)張血管，降低外周阻力；抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)[15,16]。可減輕腎小球動(dòng)脈痙攣，增加患者的腎血流量，抑制機(jī)體內(nèi)的腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善患者腎功能狀況[17]。

表3 CIN發(fā)生率的比較

丹參多酚酸鹽是以丹參乙酸鎂為代表的丹參多酚酸鹽類化合物，其成分可分為水溶性和脂溶性兩大部分，脂溶性部分主要包括丹參酮等，而水溶性主要部分為丹參乙酸鎂，是具有心血管活性的有效成分，具有較強(qiáng)的清除自由基作用，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)、低密度脂蛋白的氧化，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展及多種因素引起的血小板聚集均有顯著的抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)[18]，丹參多酚酸鹽能夠有效阻止轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞分化，維持正常腎小管上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性。有實(shí)驗(yàn)顯示，丹參多酚酸鹽可減輕腎間質(zhì)的細(xì)胞增生及腎小管的擴(kuò)張和萎縮，防治腎纖維化[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丹參多酚酸鹽的慢性腎衰竭患者Scr及BUN水平均下降[20]。

前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽可能有效阻止或減輕對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性作用、氧自由基損傷、細(xì)胞凋亡以及免疫機(jī)制介導(dǎo)的腎損傷，此外，其抗血小板、改善腎的灌注，改善微循環(huán)等因素，從而改善腎功能。與常規(guī)水化組、水化+前列地爾組相比，Scr水平降低明顯，常規(guī)水化組CIN發(fā)生率13.8%，水化+前列地爾組為9.6%，實(shí)驗(yàn)組為3.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽能降低CIN的發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合丹參多酚酸鹽在圍手術(shù)期使用能降低PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病的發(fā)生率，改善腎功能，值得臨床推廣使用。

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本文編輯：劉璐鑫，田國(guó)祥

Effects of the alprostadil combined with salvianolate on renal function in patients who received PCI

XUWei-yan*, LI Ping, LI Zhi-xiong, ZHAO Yan-mei, WANG Zheng-dong, CHEN Jian.*Department of cardiology, The First People's Hospital of Yulin, Yulin 537000, China.

LI Ping, E-mail: 412407077@qq.com

Objective To investigate the effect of alprostadil combined with salvianolate on renal function after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 282 patients received PCI were randomly divided into three groups, hydration saline group (group A), alprostadil + hydration group (group B), alprostadil joint salvianolate + hydration group (group C). The levels of serum urea nitrogen (BUN), serum β2 - microglobulin, serum creatinine (Scr) and the incidence of contrast - induced nephropathy (CIN) were measured and compared before operation, 24 h and 72 h after operation. Results The levels of BUN, serum β2-microglobulin and Scr in group A and B were significantly higher than those before operation (P＜0.05). The levels of BUN and serum β2 microglobulin in group C were slightly higher than those before operation (P＜0.05), and the increase of Scr was not significant (P＞0.05). There was no significant difference in BUN and serum β2-microglobulin and Scr between the two groups at 72 h after operation (P＞0.05). The incidence of CIN was 13.8% in group A, 9.6% in group B and 3.2% in group C, and there was no significant difference between group B and group A (P＞0.05). There was a significant difference between group C and group A (P＜0.05). Conclusion The combination of alprostadil and salvia miltiorrhiza phenolic acid + hydration therapy has a certain preventive effect on the contrast agent nephropathy after PCI.

Alprostadil; Salvianolate; Hydration program; Percutaneous coronary intervention; Contrastinduced nephropathy

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0277-03

2014玉林市科技攻關(guān)項(xiàng)目(玉市科攻1535032)

1537000 玉林,玉林市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 玉林市胸痛中心；2537000 玉林,玉林市第一人民醫(yī)院中心檢驗(yàn)科

李平,E-mail:412407077@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.06