孟竹，梅少平，李梅，宋達琳

· 論著 ·

急性冠脈綜合征患者頸動脈斑塊特征及其與循環(huán)標記物的相關性

孟竹1，梅少平2，李梅3，宋達琳1

目的 探討急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者頸動脈粥樣斑塊與循環(huán)標記物組織型纖溶酶原激活物（tPA）、可溶性CD40L配體（sCD40L）和可溶性P-選擇素（sP-selectin）的相關性。方法 入選2015～2016年就診于青島大學附屬醫(yī)院及青島市立醫(yī)院的56例ACS患者，根據(jù)頸動脈是否有斑塊分為頸動脈斑塊陽性組18例和頸動脈斑塊陰性組38例，應用液相蛋白芯片結合流式細胞分析方法測定tPA、sCD40L、sP-selectin，對頸動脈斑塊陽性與循環(huán)標記物進行相關性分析。結果 頸動脈斑塊陽性組血清tPA水平明顯低于頸動脈斑塊陰性組[（1359.2±714.6）pg/mL vs.（2052.8±1700.4） pg/mL，P＜0.05）]，而兩組的sCD40L和sP-selectin水平?jīng)]有顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 ACS患者頸動脈斑塊與血清tPA有較好的相關性。

急性冠脈綜合征；頸動脈斑塊；循環(huán)標記物

頸動脈粥樣硬化斑塊是一種常見的外周血管斑塊。認識和診斷周圍血管損傷的重要性不容忽視，原因如下：一是對患者病情的準確評估和合理治療的決策；二是外周血管疾病作為一個重要的指標用于危險分層，也是心血管事件發(fā)生的強大預測因子，特別是對心肌梗死和腦卒中的預測。近年來研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊可以預測急性冠脈綜合征（ACS）患者支架術的預后, 即發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等主要冠狀動脈事件，認為冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度可在一定程度上反映冠狀動脈病變程度，用于篩選高危人群[1]。我們通過彩色多普勒超聲對ACS患者的頸動脈斑塊進行檢測，并采用蛋白芯片技術檢測其循環(huán)標記物組織型纖溶酶原激活物（tPA）、可溶性CD40L配體（sCD40L）和可溶性P-選擇素（sP-selectin），探討斑塊負荷與凝血系統(tǒng)之間的關系，從而指導臨床工作中對ACS患者抗凝治療的選擇。

1 資料和方法

1.1 研究對象 入選2015～2016年就診于青島大學附屬醫(yī)院及青島市立醫(yī)院的56例ACS患者，男性34例，女性22例；平均年齡（68.5±10.8），其中不穩(wěn)定性心絞痛36例和心肌梗死20例。入院后經(jīng)兩周內(nèi)行擇期冠狀動脈造影檢查。術前行頸動脈超聲檢查，分為頸動脈斑塊陽性組和陰性組。頸動脈斑塊陽性組18例，其中男性11例，女性7例；平均年齡（69.3±9.9）歲。吸煙者8例，高血壓14例，糖尿病3例；不穩(wěn)定性心絞痛8例，心肌梗死10例。頸動脈斑塊陰性組38例，其中男性23例，女性15例；平均年齡（67.6±11.6）歲。吸煙者19例，高血壓22例，糖尿病10例；不穩(wěn)定性心絞痛27例，心肌梗死11例（表1）。

1.2 檢測方法

1.2.1 循環(huán)標記物的檢測 冠狀動脈手術前取股動脈血置于抗凝試管中，離心后取血漿置-80℃冰箱待測。采用流式抗體公司BD-Pharmingen開發(fā)的基于流式細胞儀檢測液相蛋白芯片定量技術，流式細胞分光光度計為美國DB- FACS Calibur。試劑提供為美國Mender MedSystemsTM；數(shù)據(jù)分析應用該公司FlowCytomixPro1.0軟件自動處理。

1.2.2 頸動脈斑塊的檢測 采用GE vivid five彩色多普勒血流儀，線陣實時成像探頭，頻率為5～12 MHz，檢查者對受檢者的臨床資料單盲。探查左右頸動脈全程，重點觀測頸動脈分叉部以及球部遠端頸內(nèi)動脈段后壁處，以上部位內(nèi)中膜厚度≥1.3 mm視為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5軟件，兩組間計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示組件，比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的比較在方差齊性檢驗后采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別構成，吸煙、高血壓病、糖尿病比例均無顯著性差異（P＞0.05）。頸動脈斑塊陽性組患者舒張壓和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平明顯升高（P＜0.01）。冠狀動脈造影結果示頸動脈斑塊陽性組冠狀動脈單支病變10例（55.6%），雙支病變2例（11.1%），三支病變6例（33.3%）；頸動脈斑塊陰性組冠狀動脈單支病變22例（68.4%），兩支病變10例（26.3%），三支病變2例（5.3%），頸動脈斑塊陽性組中三支病變率高于無頸動脈斑塊組；而兩組之間的冠狀動脈單支病變和雙支病變無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 頸動脈斑塊組與無斑塊組間一般資料比較

2.2 兩組循環(huán)標志物水平比較 兩組血漿tPA水平測定結果，頸動脈斑塊陽性組tPA水平為（1359.2 ±714.6）pg/ml，頸動脈斑塊陰性組為（2052.8 ±1700.4）pg/ml，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組之間血漿sCD40L和sP-selectin差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。急性冠脈綜合征患者亞組中，不穩(wěn)定心絞痛組tPA水平為（3722.2±647.9）pg/ml，急性心肌梗死組tPA水平為（2712.9±622.4）pg/ml，兩組比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組sCD40L和sP-selectin水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。2.3 各循環(huán)標記物之間的相關性分析 sCD40L與sP-selectin相關性好（r=0.665，P＜0.01），而sCD40L與tPA、sP-selectin與tPA兩者之間均沒有相關性（表4）。

3 討論

ACS發(fā)生可能因為細胞因子、粘附分子等一系列炎癥免疫反應物質(zhì)的釋放，導致斑塊不穩(wěn)定破裂和血栓形成。穩(wěn)定性心絞痛凝血酶原片段F1，2和纖維蛋白肽A（FPA）的血漿濃度正常，提示冠狀動脈粥樣硬化本身并沒有引起高凝狀態(tài)，但當ACS患者發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死時這些凝血指標變得異常，并推測可能由另外的止血機制或血管壁的分子紊亂引起[2]。

本研究采用較為精確的技術檢測了tPA、sCD40L、sP-selectin與頸動脈斑塊，發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊陽性患者血漿tPA水平明顯低于頸動脈斑塊陰性患者，而不穩(wěn)定性心絞痛患者與急性心肌梗死患者的tPA水平之間沒有明顯差異，而sCD40L、sP-selectin在兩組之間均沒有差異。各循環(huán)標記物之間的相關性分析顯示，sCD40L與sP-selectin相關性好，而tPA與兩者之間均沒有相關性。而且頸動脈斑塊陽性患者冠狀動脈多支病變較多。說明tPA與斑塊的總量有關，提示頸動脈斑塊患者的內(nèi)皮細胞功能紊亂較嚴重，不能及時釋放足量tPA與凝血系統(tǒng)對抗，易導致纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)失衡，造成主要冠狀動脈事件的發(fā)生。而sCD40L與sP-selectin則代表血小板的激活，因此在ACS患者亞組分析中沒有差異[2]。

表2 兩組間循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

表2 兩組間循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

注：與頸動脈斑塊陰性組相比，aP＜0.05

?

表3 冠心病亞組的循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

表3 冠心病亞組的循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

注：UA：不穩(wěn)定性心絞痛；MI：心肌梗死

組別 例數(shù) tPA sCD40L sP-selectin UA 35 1892.2±3722.2 352.5±428.2 137.8±271.0 MI 21 1956.8±2712.9 420.9±666.3 91.9±79.9

表4 冠心病亞組的循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

表4 冠心病亞組的循環(huán)標記物比較（±s，pg/ml）

組別 tPA sCD40L sP-selectin rP rP rP tPA 1.00 ＞0.05 0.22 ＞0.05 0.23 ＞0.05 sCD40L 0.22 ＞0.05 1.00 ＞0.05 0.665 ＜0.01 sP-selectin 0.23 ＞0.05 0.665 ＜0.05 1.00 ＞0.05

組織纖維蛋白溶酶原激活劑是一種絲氨酸蛋白酶，通過細胞內(nèi)儲存池的動態(tài)交換而由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，主要來溶解血管內(nèi)纖維蛋白。內(nèi)皮功能正常時，tPA可很快由內(nèi)皮細胞釋放，這一點對于血栓的溶解極為重要。因為tPA在血栓形成過程中與其結合較形成后與其結合，能更有效的溶解血栓。因此，tPA可以作為反映內(nèi)皮功能的一項指標。在動脈粥樣斑塊的表面有小面積的內(nèi)膜剝脫和血栓沉積，這種現(xiàn)象非常常見，而且通常是亞臨床的[3]。如果纖溶系統(tǒng)不平衡，這樣的微血栓可能會增大，最終導致動脈的閉塞[4]。尸體解剖的資料表明不斷的亞臨床的斑塊的破裂和血栓形成導致了斑塊的增大[5]。Hoffmeister等[6]通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，復合性冠狀動脈斑塊與tPA水平相關，而與可見的血栓和凝血系統(tǒng)活化指標沒有相關性。Mariann等[7]通過冠狀動脈內(nèi)超聲（IVUS）發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中罪犯斑塊的形態(tài)與升高的血漿纖維蛋白溶酶相關。David等[8]結合IVUS與對左前降支(LAD)血流中tPA的檢測，發(fā)現(xiàn)LAD的斑塊負荷與tPA釋放能力呈明顯負相關，說明斑塊負荷重患者內(nèi)皮功能失調(diào)，導致局部tPA釋放減少。

sCD40L是TNF-α家族的一種跨膜糖蛋白。血小板在激活時表達CD40L，并在激活后數(shù)分鐘至數(shù)小時降解為sCD40L。sCD40L可通過促進血小板-單核細胞聚集和產(chǎn)生活性氧自由基維持炎癥反應[9]。而P-選擇素貯存于靜息的血小板α顆粒、內(nèi)皮細胞的棒管狀（Weibel—Palade）小體內(nèi)，靜息的血小板和內(nèi)皮細胞表明很少表達P選擇素，在凝血酶、組胺、TNF-α、氧自由基、補體C5a、高血糖等刺激下，兩種細胞活化，使貯存的P選擇素轉位到細胞表面并快速表達[10]。多數(shù)可溶性P-選擇素來自血小板，因此為血小板激活的標記物之一。冠心病患者發(fā)生急性冠脈事件多需要血小板的參與，因此兩者在ACS患者中的水平密切相關。

動脈粥樣硬化是全身性疾病，有確鑿的證據(jù)表明頸動脈斑塊與頸動脈內(nèi)中膜增厚及心血管事件有關，Rotterdam研究發(fā)現(xiàn)首次心肌梗死患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）為0.822 mm或更高時，急性心肌梗死的危險性提高[11]。研究同時發(fā)現(xiàn), 頸動脈IMT的進展速度在0.034 mm/年或更快時，未來發(fā)生心臟事件的危險性明顯提高。研究表明頸動脈斑塊與IMT有關，可以預測心血管事件[12]，而且表明對于預測心血管事件，斑塊較頸動脈內(nèi)中膜增厚更好。徐欣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊可以預測ACS患者支架術的預后，頸動脈斑塊陽性患者術后發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率明顯增加。

總之，ACS患者的頸動脈斑塊陽性提示動脈粥樣斑塊較廣泛，其內(nèi)皮功能損傷較重，tPA產(chǎn)生減少，易于導致局部血栓的形成，而發(fā)生主要冠狀動脈事件。衰老是動脈粥樣硬化的重要因素之一，因此頸動脈斑塊發(fā)生率會隨年齡而增加。但老年人因各個臟器功能有不同程度的衰退，對老年的ACS患者的積極抗凝治療會帶來出血發(fā)生率增加的問題。因此篩選出老年ACS患者尤為重要，本研究發(fā)現(xiàn)老年ACS患者中頸動脈斑塊陽性者纖溶功能較差，可能更需要強化抗凝治療，以減少冠狀動脈事件的發(fā)生。

[1] 王萍,沈紅帥,宋達琳. 溶酶原激活物(t-PA)在急性冠脈綜合征中的生物標記意義[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2015,3(6):423-5.

[2] Merlini PA,Bauer KA,Oltrona L,et al. Persistent activation of coagulation mechanis in unstable angina and myocardial infarction[J]. Circulation,1994,90(1):61-8.

[3] Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes[J]. Heart,2000,83(3):361-6.

[4] Rosenberg RD,Aird WC.Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states[J]. N Engl J Med,1999,340(20):1555-64.

[5] Mann J,Davies MJ. Mechanisms of progression in native coronary artery disease: role of healed plaque disruption[J]. Heart,1999,82(3):265-8.

[6] Hoffmeister HM,Jur M,Helber U,et al. Correlation between coronary morphology and molecular markers of fibrinolysis in unstable angina pectoris[J]. Atherosclerosis,1999,144(1):151-7.

[7] Gyongyosi M,Glogar D,Weidinger F,et al. Association between plasmin activation system and intravascular ultrasound signs of plaque instability in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J,2004,147(1):158-64.

[8] Newby DE,McLeod AL,Uren NG,et al. Impaired Coronary Tissue Plasminogen Activator Release Is Associated With Coronary Atherosclerosis and Cigarette Smoking :Direct Link Between Endothelial Dysfunction and Atherothrombosis[J]. Circulation,2001, 103(15):1936-41.

[9] Freedman J,Loscalzo J. Platelet-monocyte aggregates: bridging thrombosis and inflammation[J]. Circulation.2002,105(18):2130-2.

[10] Merten M,Chow T, Hellums D,et al. A new role for P-selectin in shearinduced platelet aggregation[J]. Circulation.2000,1021(17):2045-50.

[11] Del Sol AI,Moons KG,Hollander M,et al. Is carotid intima-media thickness useful in cardiovascular disease risk assessment? The Rotterdam study[J]. Stoke,2001,32(10):2443-5.

[12] Van der Meer IM,Bots ML,Hofman A,et al. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the Rotterdam Study[J]. Circulation,2004,109(9):1089-94.

[13] 徐欣,鄭義通,徐默玲,等. 頸動脈粥樣硬化與冠心病遠期心臟事件的關系探討[J]. 中國微循環(huán),2004,8(6):381-3.

本文編輯：劉暢，田國祥

Characteristics of carotid plaque and relationship between them and circulating markers in patientswith acute coronary syndrome

MENG Zhu*, MEI Shao-ping, LI Mei, SONG Da-lin.*Department of Geriatric Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, China.

SONG Da-lin, E-mail: songdalin@medmail.com.cn

Objective To investigate the correlation between carotid atherosclerotic plaque and circulating markers including tissue-type plasminogen activator (tPA), soluble CD40 ligand (sCD40L) and soluble P-selectin (sP-selection) in patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods ACS patients (n=56) were chosen from the Qingdao University Affiliated Hospital and Qingdao Municipal Hospital from 2015 to 2016, and divided, according to whether they had carotid atherosclerotic plaque or not, into positive group (n=18) and negative group (n=38). The levels of tPA, sCD40L and sP-selectin were detected by using liquid protein chip combining flow cytometry, and positive of carotid plaque and circulating markers were given correlation analysis. Results The level of tPA was significantly lower in positive group than that in negative group [(1359.2±714.6) pg/mL vs. (2052.8 ±1700.4) pg/mL, P＜0.05], and levels of sCD40L and sP-selectin had no statistical difference between 2 groups (P＞0.05). Conclusion There is a higher correlation between carotid plaque and level of serum tPA in ACS patients.

Acute coronary syndrome; Carotid plaque; Circulating markers

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0280-03

中國醫(yī)師協(xié)會探索心血管研究基金(DFCMDA201303)

1266071 青島,青島市市立醫(yī)院老年內(nèi)科;2266071 青島,青島大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科;3266071 青島,青島市市立醫(yī)院檢驗科

宋達琳，E-mail：songdalin@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.07