馬欣，于付生，蘇毅

· 論著 ·

替羅非班不同應(yīng)用途徑對(duì)老年STEMI急診PCI術(shù)后的療效觀察

馬欣1，于付生1，蘇毅1

目的 對(duì)比替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)和靜脈內(nèi)兩種途徑對(duì)老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的臨床效果。方法 選取2015年1月～2016年1月間住院治療的60歲以上STEMI患者85例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為冠狀動(dòng)脈組和靜脈組兩組，兩組患者經(jīng)急診確診后均靜脈給予5μg/kg替羅非班并行急診PCI，冠狀動(dòng)脈組在前向血流恢復(fù)后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予注射5μg/kg替羅非班完成PCI術(shù)，靜脈組直接行PCI術(shù)，對(duì)比兩組患者術(shù)后的即刻心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)、TIMI心肌灌注TMPG血流分級(jí)、心電圖ST段回落情況及校正的TIMI計(jì)幀數(shù)CTFC變化情況、不良心臟事件發(fā)生對(duì)比情況等，分析替羅非班不同給藥途徑的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈組與靜脈組相比，總不良心臟事件發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.7% vs. 22.5%，P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈組患者手術(shù)后的TMPG血流分級(jí)中3級(jí)（95.6%）明顯高于靜脈組（82.5%），TMPG血流分級(jí)中2級(jí)（4.4%）明顯低于靜脈組（17.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后的TMPG血流分級(jí)中3級(jí)比例（86.7% vs. 67.5%）和2級(jí)比例（13.3% vs. 30.0%）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠狀動(dòng)脈組患者術(shù)后2 h ST段回落中完全回落（CR）率64.4%明顯高于靜脈組患者，但部分回落（PR）率和不回落（NR）率明顯低于經(jīng)靜脈組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后的CTFC明顯比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 替羅非班通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射給藥對(duì)STEMI行PCI術(shù)的效果更佳，可有效改善患者病情，降低不良心臟事件的發(fā)生率。

替羅非班；冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥；靜脈給藥；老年ST段抬高性心肌梗死STEMI

急性心肌梗死可根據(jù)患者心電圖的改變特點(diǎn)分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死，兩者具有共同的病理基礎(chǔ)：冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的破裂、病變部位血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)病變血管不全或完全閉塞[1-3]。目前臨床上急性心肌梗死主要以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）進(jìn)行治療，在PCI操作過(guò)程中往往以獲得TIMI 3級(jí)血流作為急性STEMI患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)成功的標(biāo)志，但在臨床相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，即使心外膜的血流恢復(fù)到TIMI 3級(jí)也不一定表示心肌的微循環(huán)完全恢復(fù)正常[4,5]。為研究替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)與靜脈應(yīng)用替羅非班的臨床效果及價(jià)值，選取部分急性STEMI患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月～2016年1月間于焦作市第二人民醫(yī)院診斷治療的STEMI患者85例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為冠狀動(dòng)脈組和靜脈組，冠狀動(dòng)脈組45例患者，其中男性25例，女性20例，年齡在62～78歲間，平均年齡（68.5±4.2）歲；靜脈組40例患者，其中男性23例，女性17例，年齡在60～76歲間，平均年齡（67.9±4.3）歲，兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者持續(xù)胸痛0.5 h以上，含硝酸甘油不能緩解，心電圖檢查顯示超過(guò)2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.1 mV以上，胸導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.2 mV以上，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后成功進(jìn)行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除兩組合并有嚴(yán)重肝腎功能不足、高血壓、心源性休克、出血性疾病以及對(duì)本次藥物有過(guò)敏反應(yīng)的患者。

兩組患者入院確診STEMI后擬行PCI術(shù)前口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷600 mg，兩組患者急診確診后均靜脈給予替羅非班，行急診PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈組在前向血流恢復(fù)后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射5 μg/kg替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）并行PCI術(shù)；經(jīng)患者動(dòng)脈鞘管按照100 μg/kg給予肝素鈉。靜脈組患者經(jīng)靜脈注射5 μg/kg替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）后直接行PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者治療前后的TIMI血流分級(jí)、治療后的TMPG血流分級(jí)、PCI術(shù)后心電圖ST段回落情況及CTFC變化情況、治療后兩組患者的不良心臟事件發(fā)生對(duì)比情況等，分析替羅非班不同給藥途徑的臨床應(yīng)用價(jià)值?；颊咝g(shù)后2 h心電圖ST段回落程度[7,8]：完全回落（CR）指ST段回落率在70%以上，部分回落（PR）指ST段回落率在30%～70%間，無(wú)回落（NR）指ST段回落率小于30%。不良心臟事件包括死亡、惡性心律失常、非致命性再梗死、靶血管再次重建、心絞痛再入院、心功能不全加重以及心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組之間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)前后的TIMI血流分級(jí)對(duì)比情況 兩組患者手術(shù)前的TIMI血流分級(jí)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），手術(shù)后冠狀動(dòng)脈組患者TIMI3級(jí)的比例明顯高于靜脈組患者，2級(jí)的比例明顯低于靜脈組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)后的0級(jí)和1級(jí)比例比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者的一般資料（n，%）

表2 兩組患者PCI術(shù)前后的TIMI血流分級(jí)對(duì)比結(jié)果（n，%）

2.2 兩組患者PCI術(shù)后TMPG血流分級(jí)對(duì)比情況 冠狀動(dòng)脈組患者手術(shù)后的TMPG血流分級(jí)中3級(jí)（95.6%）明顯高于靜脈組患者（82.5%），TMPG血流分級(jí)2級(jí)（4.4%）明顯低于靜脈組患者（17.5%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者PCI術(shù)后TMPG血流分級(jí)中0級(jí)和1級(jí)的比例均為0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者PCI術(shù)后心電圖ST段回落情況以及CTFC變化情況 冠狀動(dòng)脈組患者術(shù)后2 h ST段回落中CR率64.4%明顯高于靜脈組患者，但PR率和NR率明顯低于靜脈組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)前的CTFC比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），手術(shù)后冠狀動(dòng)脈組患者的CTFC明顯低于對(duì)靜脈組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者治療后不良心臟事件（CTFC）發(fā)生對(duì)比情況 冠狀動(dòng)脈組45例患者治療后無(wú)死亡患者，出現(xiàn)1例靶血管再次重建不良事件，1例心絞痛再入院不良事件，1例心功能不全加重不良事件，總的心臟不良事件發(fā)生率為6.7%；靜脈組40例患者治療后1例死亡，1例惡性心律失常不良事件，1例靶血管再次重建不良事件，3例心絞痛再入院不良事件，3例心功能不全加重不良事件，總的心臟不良事件發(fā)生率為22.5%；兩組患者的不良心臟事件發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者PCI術(shù)后心電圖ST段回落情況以及CTFC變化

3 討論

急性心肌梗死屬于心血管危急重癥中最為嚴(yán)重兇險(xiǎn)的一類疾病，在冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)上病變發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全。由于冠狀動(dòng)脈急性血供障礙，導(dǎo)致供血冠狀動(dòng)脈相關(guān)受累部位心肌發(fā)生急性缺血缺氧壞死，作用持續(xù)，后果嚴(yán)重持久，臨床癥狀多種多樣[9,10]。臨床上患者如果同時(shí)出現(xiàn)缺血性胸痛、心電圖衍變及血清酶學(xué)異常中的兩種即可診斷為心肌梗死。急性STEMI在實(shí)施（PCI）后一般會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙，影響患者后期恢復(fù)效果。替羅非班是目前作用最快、選擇性最高的非肽類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短、劑量選擇性高及濃度依賴性高等[11-13]。替羅非班的的半衰期只有2 h，在體內(nèi)經(jīng)有尿液與膽汁雙通道排泄[14]。替羅非班臨床給藥后對(duì)血小板的作用5 min內(nèi)可達(dá)96%，起效快[15]。根據(jù)葉飛等發(fā)表的研究文獻(xiàn)顯示，替羅非班靜脈給藥在10～30 min內(nèi)達(dá)到血漿濃度高峰，但由于梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）無(wú)前向血流，局部藥物濃度較低。如果直接在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，可立即達(dá)到最高藥物濃度，發(fā)揮最大藥效。本研究在老年STEMI行術(shù)前分別進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)泵入和靜脈泵入兩種給藥途徑，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈組患者的手術(shù)后TIMI 3級(jí)的比例明顯高于靜脈組患者，2級(jí)的比例明顯低于靜脈組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈組患者TMP血流分級(jí)中3級(jí)比例明顯高于靜脈組患者，TMPG血流分級(jí)2級(jí)比例明顯低于靜脈組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈組患者術(shù)后2 h ST段回落中CR率64.4%明顯高于靜脈組患者，CTFC明顯低于對(duì)靜脈組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈組總的心臟不良事件發(fā)生率明顯低于靜脈組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上均表明替羅非班通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)泵入給藥的效果明顯高于靜脈泵入給藥，原因可能是冠狀動(dòng)脈內(nèi)泵入給藥與靜脈泵入給藥相比，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可以升高數(shù)百倍微循環(huán)內(nèi)的局部藥物濃度，使得幾乎所有微循環(huán)內(nèi)的Ⅱb/Ⅲa受體均與藥物結(jié)合，受體阻滯程度愈高，冠狀動(dòng)脈內(nèi)微循環(huán)中血栓形成的可能性越小，有利于心肌灌注的改善[18-20]。

綜上所述，替羅非班通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)泵入給藥對(duì)老年STEMI行PCI的效果更佳，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上大力推廣。

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本文編輯：張靈

Efficacy of different application routes of tirofiban in elderly patients with STEMI after emergency

MAXin*, YU Fu-sheng, SU Yi.*Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University, Henan 45400, China.

MA Xin, Email: 512302768@qq.com

Objective To compare the efficacy of intracoronary injection of tirofiban and intravenous tirofiban in the treatment of elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 85 hospitalized STEMI patients from January 2015 to January 2016 were randomly divided into intracoronary group and intravenous group. Both groups were received 5μg/kg tirofiban intravenously after being diagnosed as STEMI. The intravenous group were then received PCI, and intracoronary group were given 5μg/kg tirofiban again after forward flow recovered then received PCI. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) grade flow, TIMI myocardial perfusion grade (TMPG), the corrected TIMI frame count (CTFC) and the rate of major adverse cardiac events (MACE) were compared between two groups to analyze the clinical value of different routes of administration of tirofiban. Results After PCI, the difference of MACE between the two groups was statistically significant (6.7% vs. 22.5%, P＜0.05). TMPG-3 (95.6%) was significantly higher in the intracoronary group than in the intravenous group (82.5%) and TMPG-2 (4.4%) was significantly lower than that in the intravenous group (17.5%), the difference was statistically significant P＜0.05). There was significant difference between TIMI 3 flow (86.7% vs. 67.5%) and TIMI 2 flow (13.3% vs. 30.0%) in the two groups (P＜0.05). At 2 hours after PCI, the rate of complete fall (CR) was significantly higher than that of the intravenous group (P＜0.05), but the rate of partial fall (PR) and the rate of fall (NR) were significantly lower than those in the intravenous group (P＜0.05). The difference of CTFC between the two groups was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Tirofiban administration by coronary injection is superior to elderly STEMI patients received PCI, which can effectively improve the patient's condition and reduce the incidence of adverse cardiac events.

Tirofiban; Intracoronary administration; Intravenous administration; Elderly STEMI

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0283-03

焦作市市科技局項(xiàng)目(2016KY020)

1454000 焦作,河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）心血管內(nèi)科一區(qū)

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.08