鐘麗嫻，劉蘭苑，陳小菊，許榮麗，曾愛輝

· 論著 ·

2DSE評價高血壓左室心肌收縮期形變的研究

鐘麗嫻1，劉蘭苑1，陳小菊1，許榮麗1，曾愛輝1

目的 應用二維應變超聲心動圖（2DSE）監(jiān)測高血壓不同左室構造和形態(tài)心肌收縮期多種方位上的反應和轉(zhuǎn)變，討論其臨床價值。方法 選取2014年2月～2016年3月于海南省人民醫(yī)院治療的原發(fā)性高血壓患者302例，其中正常構型組（NG組）134例、向心性重構組（CR組）78例、向心性肥厚組（CH組）55例、離心性肥厚組（EH組）35例。同時選取健康志愿者30例作為對照組（NC組），對各組實施超聲心動圖檢測。結(jié)果 NG組、CR組、CH組和EH組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、室間隔（IVST）、左室后壁厚度（IVPWT）、左室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、相對室壁厚度（RWT）、左房容積（LAV）和左房容積指數(shù)（LAVI）均明顯高于NC組（P＜0.05），其中CH組和EH組SBP、LVM、LVMI、LAV和LAVI最高；CH組和EH組LVEF、FS和Ea明顯低于其他組（P＜0.05）；CH組和EH組Sa低于NC組（P＜0.05）；NG組、CR組、CH組和EH組A明顯高于NC組（P＜0.05）；CH組和EH組SL、SCMV、SCPM和SCAP明顯高于其他組（P＜0.05），而SRPM明顯低于其他組（P＜0.05）；NG組、CR組和CH組明顯SRAP明顯高于NC組（P＜0.05）；EH組SRMV明顯低于NC組、NG組和CR組（P＜0.05）。結(jié)論 在心室重新構造的初期以心肌縱向反應變化減緩為主，在左室肥厚時期縱向、周向及徑向應變明顯減小，所有構造和形態(tài)患者左室轉(zhuǎn)變未減弱；2DSE在評估原發(fā)性高血壓患者左心室心肌功能轉(zhuǎn)變中有重要應用價值。

二維應變超聲心動圖；原發(fā)性高血壓；心室功能；心肌應變

原發(fā)性高血壓是臨床常見疾病，其發(fā)病原因尚不明確，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)動脈血壓升高[1]，心臟結(jié)構和作用產(chǎn)生調(diào)控性變化為其主要病理變化，是致使患者發(fā)生心血管病變死亡的主要原因。二維應變成像技術是一種超聲技術，通過跟蹤低于入射波長的細小部分生成的斑點回聲，監(jiān)測心肌的運動軌道，獲取組織的運動情況，從而獲取心肌的運動數(shù)據(jù)，其具有消除角度依賴、心臟位移、周圍組織牽拉影響的特點[2]。應用二維應變超聲心動圖（2DSE）對高血壓左室收縮功能的研究表明，高血壓患者左室射血分數(shù)（LVEF）正常時左室局部心肌收縮功能減低，尤其以心內(nèi)膜下心肌功能減低明顯[3]。本研究利用2DSE方法監(jiān)測高血壓不同左室構型心肌收縮期多種方向上的應變功能和扭轉(zhuǎn)，初步探討高血壓左室構型與心肌收縮期多維形變及左心整體功能的關系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2016年3月于海南省人民醫(yī)院治療的原發(fā)性高血壓患者302例，其中男性167例，女性135例；年齡45～78歲，平均年齡（60.32±11.09）歲。納入標準：①按照2010年修訂版《中國高血壓防治指南》標準診斷的患者；②竇性心律患者，本人及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：①繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、心律失常、各瓣膜狹窄和/或中度以上瓣膜返流者，以及合并嚴重肺、肝、腎功能不全等疾病；②超聲圖像不清晰影響分析者。根據(jù)Ganau分類法將患者分為，正常構型組（NG組）134例、向心性重構組（CR組）78例、向心性肥厚組（CH組）55例、離心性肥厚組（EH組）35例。同時選取健康志愿者30例作為對照組（NC）組，無心血管、肝、腎、肺、內(nèi)分泌、代謝性及結(jié)締組織等疾病，且經(jīng)心電圖、超聲心動圖和臨床其他檢查未見異常。

1.2 超聲心動圖檢查 ①圖像獲?。菏軠y者左側(cè)仰位，正常呼吸，探頭放于被測查者左胸骨旁，控制探頭方位，調(diào)控儀器數(shù)據(jù)，使圖像清楚呈現(xiàn)左心室部位。記錄胸骨旁左室長軸切面、二尖瓣短軸切面、乳頭肌短軸切面、心尖短軸切面及標準的心尖四腔心切面[4]的4個整體心動周期的動態(tài)位相。②圖像處理 將記錄的圖像導入EchoPAC超聲工作站上進行脫機分析[5]。在斑點圖像處理軟件條件下，選擇一幅清楚的動態(tài)圖像，固定于收縮末端，手工描畫心內(nèi)膜外緣，確定寬度和長度或再次描畫心內(nèi)膜外緣等，呈現(xiàn)每段與心動周期呼應的應變、應變率圖像和收縮期、舒張期極值應變、應變率，處理并予以保存。

入選者行超聲心動圖檢查，二維超聲心動圖指標如下：清晰呈現(xiàn)胸骨旁左室長軸切面，在二尖瓣腱索標準測量左房前后徑（LAD）、室間隔（IVST）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、左室后壁厚度（LVPWT），計算左室質(zhì)量（LVM）、相對室壁厚度（RWT）以及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、收縮末期和舒張末期和左室容積（LVESV、LVEDV）左室短軸縮短率（FS）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。利用Teichholtz 公式計算左室射血分數(shù)（LVEF）[6]，清楚顯示標準心尖四腔心切面。利用單平面法測量左房容積（LAV），計算左房容積指數(shù)（LAVI）[7,8]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，多組間均數(shù)比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料及心臟重構指標比較 各組年齡、性別和HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NG組、CR組、CH組和EH組SBP、DBP、IVST、IVPWT、LVM、LVMI、RWT、LAV和LAVI均明顯高于NC組（P＜0.05），其中CH組和EH組SBP、LVM、LVMI、LAV和LAVI最高（表1）。

表1 各組一般資料及心臟重構指標比較（±s ，n）

表1 各組一般資料及心臟重構指標比較（±s ，n）

注：HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；IVST：室間隔；LVPWT：左室后壁厚度；LVM：左室質(zhì)量；LVMI：質(zhì)量指數(shù)；RWT：相對室壁厚度；LAV：左房容積；LAVI：左房容積指數(shù)；與NC組比較aP＜0.05；與NG組比較bP＜0.05；與CR組比較cP＜0.05；與CH組比較dP＜0.05

指標 NC組（n=30） NG組（n=134） CR組（n=78） CH組（n=55） EH組（n=35） F/χ2值 P值年齡（歲） 60.27±9.81 60.92±8.90 59.73±8.90 60.91±9.08 59.91±9.93 2.561 ＞0.05男/女 17/13 74/60 44/34 30/25 19/16 0.087 ＞0.05 HR（次/min） 70.03±9.94 69.81±10.22 70.10±9.79 67.83±10.81 69.03±10.03 1.704 ＞0.05 SBP（mmHg） 112.28±14.54 147.10±17.30a146.52±18.93a170.63±15.60abc160.01±14.21abc198.311 ＜0.05 DBP（mmHg） 71.28±10.02 90.02±12.11a90.04±11.13a109.10±9.89abc88.20±17.73ad143.041 ＜0.05 IVST（cm） 0.88±0.05 1.05±0.10a1.23±0.11ab1.45±0.20abc1.23±0.16abd11.093 ＜0.05 LVPWT（cm） 0.76±0.10 0.91±0.11a1.03±0.11ab1.23±0.14abc1.05±0.16abd12.301 ＜0.05 LVM（g） 124.90±20.10 177.10±30.27a179.80±31.10a290.01±85.20abc279.04±90.19abc203.372 ＜0.05 LVMI（g/m2） 75.70±10.54 104.41±16.42a104.90±19.03a171.20±40.03abc169.03±37.58abc184.622 ＜0.05 RWT 0.36±0.04 0.41±0.04a0.52±0.06ab0.53±0.08ab0.40±0.06acd9.893 ＜0.05 LAV（ml） 42.01±9.10 61.08±19.43a60.83±14.21a88.90±21.13abc87.70±19.14abc35.491 ＜0.05 LAVI（ml/m2） 25.73±6.70 37.71±9.60a36.50±9.85a51.80±17.83abc52.70±14.78abc23.104 ＜0.05

2.2 各組左室功能指標比較 各組E和Aa比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CH組和EH組LVEF、FS和Ea明顯低于其他組（P＜0.05）；CH組和EH組Sa低于NC組（P＜0.05）；NG組、CR組、CH組和EH組A明顯高于NC組（P＜0.05）（表2）。

2.3 各組2DSE指標比較 CH組和EH組收縮期縱向應變（SL）、胸骨旁二尖瓣收縮期周向應變（SCMV）、乳頭肌收縮期周向應變（SCPM）和心尖水平短軸切面收縮期周向應變（SCAP）明顯高于其他組（P＜0.05），而SRPM明顯低于其他組（P＜0.05）；NG組、CR組和CH組明顯SRAP明顯高于NC組（P＜0.05）；EH組SRMV明顯低于NC組、NG組和CR組（P＜0.05）（表3）。

表2 各組左室功能指標比較（±s ）

表2 各組左室功能指標比較（±s ）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；FS：左室短軸縮短率；Sa：二尖瓣環(huán)收縮期運動速度；E：二尖瓣口舒張早期血流速度；A：二尖瓣口舒張晚期血流速度；Ea：二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度；Aa：二尖瓣環(huán)舒張晚期運動速度；與NC組比較aP＜0.05；與NG組比較bP＜0.05；與CR組比較cP＜0.05

指標 NC組（n=30） NG組（n=134） CR組（n=78） CH組（n=55） EH組（n=35） F值 P值LVEF（%） 64.40±5.82 64.71±6.46 63.61±7.24 56.70±9.61abc54.48±11.20abc34.921 ＜0.05 FS（%） 33.67±4.72 34.41±5.30 34.38±4.78 29.81±5.83abc28.95±7.84abc22.395 ＜0.05 Sa（m/s） 0.07±0.02 0.06±0.01 0.06±0.02 0.04±0.01a0.04±0.01a7.832 ＜0.05 E（m/s） 0.60±0.11 0.58±0.10 0.57±0.13 0.59±0.12 0.59±0.16 1.032 ＞0.05 A（m/s） 0.53±0.13 0.72±0.16a0.73±0.15a0.72±0.19a0.70±0.20a5.903 ＜0.05 Ea（m/s） 0.09±0.01 0.06±0.02a0.05±0.02a0.03±0.01abc0.03±0.01abc6.022 ＜0.05 Aa（m/s） 0.08±0.01 0.07±0.01 0.08±0.01 0.07±0.01 0.07±0.01 0.893 ＞0.05

表3 各組應變指標比較（±s ）

表3 各組應變指標比較（±s ）

注：SL：收縮期縱向應變；SCMV：胸骨旁二尖瓣收縮期周向應變；SCPM：乳頭肌收縮期周向應變；SCAP：心尖水平短軸切面收縮期周向應變；SRMV：胸骨旁二尖瓣收縮期徑向應變；SRPM：乳頭肌收縮期徑向應變；SRAP：心尖水平短軸切面收縮期徑向應變；RotMV：胸骨旁二尖瓣旋轉(zhuǎn)角度；RotAP：心尖水平短軸切面旋轉(zhuǎn)角度；Twist：扭轉(zhuǎn)角度；與NC組比較，aP＜0.05；與NG組比較，bP＜0.05；與CR組比較，cP＜0.05；與CH組比較，dP＜0.05

指標 NC組（n=30） NG組（n=134） CR組（n=78） CH組（n=55） EH組（n=35） F值 P值SL（%） -23.81±2.80 -22.10±2.73a-20.18±2.80ab-16.92±4.41abc-17.39±4.90abc23.104 ＜0.05 SCMV（%） -21.83±4.52 -21.65±3.71 -21.50±4.50 -18.80±5.20abc-17.94±4.69abc30.934 ＜0.05 SCPM（%） -22.25±3.82 -22.30±4.21 -21.64±4.32 -19.01±5.01abc-18.84±4.28abc43.922 ＜0.05 SCAP（%） -35.72±9.32 -31.74±8.42a-30.73±8.30a-24.41±7.72abc-25.03±8.10abc51.105 ＜0.05 SRMV（%） 56.64±19.94 50.96±20.06 46.10±17.74a43.20±16.95ab37.21±14.10abc47.672 ＜0.05 SRPM（%） 61.04±19.05 61.70±19.44 56.95±20.11 44.62±18.20abc47.20±19.10abc32.106 ＜0.05 SRAP（%） 17.84±9.15 25.04±10.10a26.01±12.48a30.92±16.71a20.05±13.21d10.044 ＜0.05 RotMV（°） -6.80±2.33 -9.10±2.43a-8.11±3.22 -7.25±2.47 -7.31±3.04 8.732 ＜0.05 RotAP（°） 16.59±5.42 17.03±9.32 18.30±8.03 15.72±6.13 14.20±8.10c6.503 ＜0.05 Twist（°） 23.40±6.01 25.30±9.44 26.51±8.53 22.80±7.12 21.51±8.31bc6.044 ＜0.05

3 討論

高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類[9]。原發(fā)性高血壓（PH）常稱高血壓病，占據(jù)血壓類型大部分?；颊哂信c高血壓相似癥狀，更逐漸損傷機體的器官，甚至致使器官功能減弱。原發(fā)性高血壓患者血壓呈逐漸升高，致使左心室心肌收縮力逐漸增強，左心室后負荷加強，心臟腔室形態(tài)和構造變化，致使心臟房室肌肉重新構造[10]。初期階段，左心室壓力增大，左心室肌壁構造及形態(tài)正常，向心性重新構造，血管壓力增大，周圍血管阻力升高。高強度壓力下，心肌細胞增大，體內(nèi)間質(zhì)纖維快速生長，心臟房室肌壁厚度變大。致使左心房構造及形態(tài)進展成向心性肥厚、離心性肥厚[11]。左心室回縮作用時，向心性使其表現(xiàn)代償，離心性使其表現(xiàn)失代償，兩者心臟室壁都明顯變厚，但前者左心房腔室形態(tài)不變，后者左心房腔室形態(tài)增大。左室壁由心內(nèi)膜層、心肌層和心外膜層構成，中間的心肌層有淺、中、深三層，淺層表現(xiàn)左手螺旋形心外膜下心肌、深層表現(xiàn)斜形右手螺旋形心內(nèi)膜下心肌、中層表現(xiàn)環(huán)形心肌[12]。長期以往患者出現(xiàn)左心肌肥大，質(zhì)量增加，而心臟運動作用及其厚度受心臟質(zhì)量標準的影響。血壓居高不下，可致使左心室重新構造難度加大，心臟內(nèi)細胞形態(tài)改變，纖維厚度增加，內(nèi)分泌異常致使過多膠原生成。重要血管阻力普遍增大，發(fā)生玻璃樣變等并發(fā)癥，冠狀動脈貯存作用降低。

目前臨床多應用脈沖多普勒超聲心動圖根據(jù)二尖瓣前向血流頻譜對左心室舒張功能進行評價[12]，但容易被多種原因影響，表現(xiàn)非常規(guī)化癥狀，且依靠因素多。本研究通過利用成像技術評測左心室構造及形態(tài)正常的高血壓左心室橫縱方位反應程度，估測常規(guī)擴張和減弱的高血壓兩心肌反應初期遭受損傷的不同，研究心肌反應價值。二維斑點追蹤成像技術（2D-STI）是臨床定量評估心室收縮舒張功能的新手段，它不因超聲方位和心臟作用角度改變，能高效率獲得心肌不同位置不同方向的反應數(shù)據(jù)，從而更準確突出心臟肌肉特征。2DSE是定性評估心肌運動的新技術，它是利用斑點追蹤原理形成的新技術。本研究依據(jù)左心室活動方位和超聲基礎，利用2DSE對多種構造和形態(tài)左心室采取檢測評估，有橫、縱、外周三部分。證實2DSE對高血壓患者心臟形態(tài)和運動的研究，能獲得心室運動規(guī)律，為臨床研究提供建議。

本研究數(shù)據(jù)，NG組、CR組、CH組和EH組各項指標均明顯高于NC，證明原發(fā)性高血壓患者的左心室容積相較正常心室增大，SBP和DBP的上升也提高心臟壓力，而CH組和EH組數(shù)據(jù)最高，證明原發(fā)性高血壓中左心室肥厚更容易導致心室的改變。NLVH組、LVH組與NC組對比，前者隨重塑進程舒張運動降低，Ea、Ea/Aa持續(xù)降低、E/Ea、左房大小持續(xù)升高，與以前報道一致[13]。高血壓因血管肥厚度加大擴張表現(xiàn)減緩，SrLE與左心室重量和肥厚表現(xiàn)不成正比， LVH數(shù)據(jù)顯示，SrLE比NLVH組、NC組明顯降低，NLVH組中SrLE與NC組初期相似，但后期逐漸降低，其可能是心室的適應力和心肌負擔在心臟內(nèi)頂部且向心方位降低導致。心尖段NLVH組SrLE不改變，可能原因為心臟外膜參加其渦旋產(chǎn)生時向中心覆蓋成為心肌纖維。

白雪等[14]未對年齡和高血壓做出詳細研究，本研究應用2DSE方法對心臟舒張功能進行研究，結(jié)果顯示正?；颊咭蚋哐獕汉湍挲g而被檢測出縱向節(jié)段舒張功能有異常節(jié)段數(shù)目占極大范圍，且左心室肥厚患者可能存有節(jié)段舒張功能異常，整體舒張功能正常的跨越狀態(tài)。本研究創(chuàng)新性在于利用STI與二維超聲心動圖相輔進行實驗，探究形態(tài)心肌收縮期多種方位上的反應和轉(zhuǎn)變，并在臨床得到應用，對各分組的SBP、DBP、IVST、IVPWT、LVM、LVMI、RWT、LAV和LAVI值皆能作出明確比較，能清晰呈現(xiàn)心臟運動現(xiàn)象，獲得的臨床數(shù)據(jù)和研究信息也更全面。但STI技術操作停頓靈敏度高，容易被二維圖像操作影響。

綜上所述，2DSE能在高血壓患者常規(guī)LVEF值基礎上檢測評估左心室運動表現(xiàn)情況，以及其厚度橫縱方位應變率的減少。

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本文編輯：劉璐鑫，田國祥

Evaluation of left ventricular myocardial systolic deformation in patients with hypertension by 2DSE

ZHONG Li-xian*, LIU Lan-yuan, CHEN Xiao-ju, XU Rong-li, ZENG Ai-hui.*Department of Ultrasonography, Hainan People's Hospital, Hainan 570311, China.

ZHONG Li-xian, E-mail:564970966@qq.com

Objective To monitor the response and transformation of different structure and morphology of left ventricular in various systolic positions of patients with hypertension by two-dimensional strain echocardiography (2DSE), and to discuss its clinical value. Methods A total of 302 patients with essential hypertension were enrolled in the Hospital of Hainan Province from February 2014 to March 2016, including 134 patients with normal configuration (NG group), 78 patients with cardiac remodeling group (CR group) 35 patients of cardiac hypertrophy group (CH group), 35 patients of centrifugal hypertrophy group (EH group). At the same time, 30 healthy volunteers were selected as the control group (NC group), and echocardiography was performed on each group. Results The SBP, DBP, IVSTW, LVM, LVMI, RWT, LAV and LAVI of NG group, CR group, CH group and EH group were significantly higher than those of NC group (P＜0.05). The SBP, LVM, LVMI, LAV and LAVI were highest in CH group and EH group. The LVEF, FS and Ea of CH group and EH group were significantly lower than those of other groups (P＜0.05). The Sa of CH group and EH group was lower than NC group (P＜0.05). The A of NG group, CR group, CH group and EH group were significantly higher than NC group (P＜0.05). The SL, SCMV, SCPM and SCAP of CH group and EH group were significantly higher than those of other groups (P＜0.05), while SRPM was significantly lower than that of other groups (P＜0.05). The SRAP of NG group, CR group and CH group was significantly higher than that of NC group (P＜0.05). The SRMV of EH group was significantly lower than that of NC group, NG group and CR group (P＜0.05). Conclusion In the early stage of ventricular remodeling, the change was slowly and mainly in the longitudinal response of the myocardium. In the left ventricular hypertrophy period, the longitudinal, circumferential and radial strain were significantly reduced, and all the structure and morphological changes were not weakened. 2DSE has important value in assessing left ventricular myocardial function in patients with essential hypertension.

Two-dimensional strain echocardiography; Essential hypertension; Ventricular function; Myocardial strain

R544.1

A

1674-4055(2017)03-0305-04

1570311 海口,海南省人民醫(yī)院超聲科

鐘麗嫻,E-mail:564970966@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.14