張彩紅，鮑艷江，郭雪微

· 論著 ·

基層醫(yī)院高血壓患者的藥物治療和血壓控制情況調(diào)查分析

張彩紅1，鮑艷江1，郭雪微2

目的 了解基層醫(yī)院對高血壓患者治療的規(guī)范性和有效性。方法 對北京市大興區(qū)長子營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2013年1月～2015年12月間，604例高血壓患者降壓藥物使用及血壓控制情況進(jìn)行回顧性分析。降壓藥物分三類：推薦制劑、傳統(tǒng)制劑、中藥制劑。推薦制劑即《中國高血壓基層管理指南》推薦降壓藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑（βRB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑（HCTZ）；傳統(tǒng)制劑：降壓0號、復(fù)方利血平等；中藥制劑：清肝降壓膠囊、牛黃降壓膠囊等。平均治療時間為12.31±5.54 d，治療后連續(xù)3 d血壓≤140/90 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)（1 mmHg=0.133kPa）；達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)患者數(shù)/治療人數(shù)×100%。結(jié)果 604例患者年齡在40～96歲之間，平均（63.44±10.12）歲；其中男性259例，女性345例；平均高血壓病程為8.5±8.2年；住院時限為10～20 d，治療后血壓不同程度降低，收縮壓從入院時的151.9±15.6 mmHg，到治療后的128.5 ±8.0 mmHg；舒張壓從91.7±9.8 mmHg降到79.6±4.9 mmHg。總體達(dá)標(biāo)率為98.5%，高血壓1～3級患者達(dá)標(biāo)率分別為100%，99.4%，97.82%。在藥物的使用方面563例選擇推薦制劑占93.2%，31例使用傳統(tǒng)制劑+推薦制劑占5.1%，10例使用中藥制劑+推薦制劑占1.6%。推薦制劑使用中，單種制劑、兩種制劑和三種制劑分別為 54.88%，40.6%和4.4%。單種推薦制劑使用中67.6.1%為CCB, 兩種制劑聯(lián)合使用者86.4%為CCB+ACEI/ARB。三種制劑聯(lián)合使用中68.0%為ACEI+ARB+βRB，4%為CCB+ACEI+ARB。結(jié)論 基層醫(yī)院住院患者高血壓治療總體規(guī)范，達(dá)標(biāo)率高達(dá)98%以上；93%以上的患者使用了推薦制劑，單一和二聯(lián)制劑使用規(guī)范，三種制劑的聯(lián)合用藥的選擇上存在作用機(jī)制相同的藥物重復(fù)使用，有一定局限性，可能是少數(shù)患者血壓不達(dá)標(biāo)的原因。

高血壓；藥物治療；達(dá)標(biāo)率；基層醫(yī)院

高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素之一。50%～60%的腦卒中和40%～50%的心肌梗死發(fā)生與高血壓有關(guān)[1]。隨著城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進(jìn)程加快，農(nóng)村生活水平提高，高血壓人群中農(nóng)村居民高血壓所占比率增加，農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死和腦血管病死亡率高于城市平均水平[1]。降壓治療可減少40%～50%的腦卒中發(fā)生風(fēng)險，減少15%～30%的心肌梗死發(fā)病風(fēng)險；減少50%的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險[1,2]。近年來國家衛(wèi)生防疫部門重視對慢病的管理，加大了基層慢病管理的教育，制定了基層版《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）[3]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村高血壓患者防控的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對高血壓藥物的合理規(guī)范使用對于血壓的控制、心腦血管疾病的防治意義重大。本研究對北京市大興區(qū)長子營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院604例住院高血壓患者在治療藥物的使用和高血壓控制情況進(jìn)行了調(diào)查，以了解基層醫(yī)院治療高血壓的水平和規(guī)范性，為不斷提高基層衛(wèi)生人員高血壓合理用藥水平和提高高血壓治療達(dá)標(biāo)率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入北京大興區(qū)長子營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2013年1月～2015年12月間因各種原因住院同時患有高血壓病患者604例年齡在40～96歲之間，平均63.44±10.12歲；其中男性259例，平均年齡63±9.84歲，女性345例，平均年齡63.77±10.31歲；平均高血壓病程為8.5±8.2年；排除標(biāo)準(zhǔn)：①40歲以下高血壓患者；②繼發(fā)性高血壓；③初次診斷高血壓僅需要改變生活方式的高血壓患者。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；或既往診斷為高血壓正在服用降壓藥物治療者。高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)：未用藥情況下，1級為血壓在140～159/90～99 mmHg，2級為血壓160～179/100～109 mmHg，3級為血壓≥180/110 mmHg。對高血壓患者年齡、性別、高血壓病程、住院時限和具體用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。住院期間早查房時測量血壓，采用水銀柱血壓計(jì)，在靜息狀態(tài)下測坐位兩次血壓，取其平均值作為血壓值。

1.2 降壓藥物分類 為方便統(tǒng)計(jì)將降壓藥分類為使用推薦制劑、傳統(tǒng)制劑、中藥制劑。推薦制劑即《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）[3]推薦降壓藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑（βRB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑；傳統(tǒng)制劑：降壓0號、復(fù)方利血平等；中藥制劑：清肝降壓膠囊、牛黃降壓膠囊等。用藥原則：單種制劑開始、優(yōu)先長效制劑、逐漸增加藥物種類的原則。推薦制劑從單制劑增加到三種聯(lián)合應(yīng)用；少數(shù)患者住院前使用傳統(tǒng)制劑或中藥制劑患者不愿換藥血壓不達(dá)標(biāo)者增加推薦制劑1～2種。

1.3 評價指標(biāo) 高血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：治療后早上8時測量血壓，連續(xù)3 d收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg。治療時限10～20 d，平均住院時限為12.31±5.54 d。高血壓治療達(dá)標(biāo)率：達(dá)標(biāo)患者數(shù)/治療人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組均數(shù)的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線資料 604例高血壓病患者年齡在40～96歲之間，平均63.44±10.12歲；男性259例，平均年齡63±9.84歲，女性345例，平均年齡63.77 ±10.31歲；平均高血壓病程為8.5±8.2年；604例患者中1級高血壓69例（11.4%），2級高血壓168例（27.8%），3級高血壓367例（60.7%），近90%患者為2、3級高血壓（表1）。

表1 患者一般臨床資料

2.2 高血壓患者達(dá)標(biāo)情況 患者入院時平收縮壓為151.9±15.6 mmHg，舒張壓為91.7±9.8 mmHg，平均治療日為12.31±5.54 d；出院時平均收縮壓為128.5±8.0 mmHg，舒張壓為79.6±4.9 mmHg，治療后血壓明顯低于入院時水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）（圖1）。住院治療后患者總體血壓達(dá)標(biāo)率為98.5%，1、2、3級高血壓患者達(dá)標(biāo)率分別為100%，99.4%，97.82%。盡管3級高血壓患者達(dá)標(biāo)率略低于1、2級，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 藥物使用分類及達(dá)標(biāo)情況 住院患者高血壓治療中，563例選擇推薦制劑，占93.2%；31例為傳統(tǒng)制劑+推薦制劑, 占5.1%；10例為中藥制劑+推薦制劑, 占1.6%。各組達(dá)標(biāo)率分別為98.8%、96.7%、90%, 由于后兩組樣本數(shù)甚少, 三組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 推薦制劑使用情況 563例單純使用推薦制劑患者中，309例為單種制劑，229例為二聯(lián)制劑，25例為三聯(lián)制劑，分別占54.9%，40.7%和4%。單種制劑中，67.6%為CCB，29.8%為ACEI/ARB，1.9%為βRB，HCTZ不足1%。兩種制劑聯(lián)合使用者，多數(shù)為CCB+ACEI/ARB，占86.4%，其他依次為ACEI/ARB+βRB，占6.6%、CCB+βRB占6.1%和CCB+HCTZ0.9%。三種制劑聯(lián)合使用中，多數(shù)為ACEI+ARB+βRB占68.0%，其他依次為CCB+ACEI+βRB占20%，CCB+ACEI+CTZ占8%，CCB+ACEI+ARB占4%（表4）。

圖1 604例高血壓患者血壓控制水平

表2 不同級別高血壓患者治療后達(dá)標(biāo)情況

表3 藥物使用及達(dá)標(biāo)情況

表4 推薦制劑具體使用情況（n，%）

3 討論

除了正確的生活方式，規(guī)范治療合理用藥是控制患者血壓，減少心、腦、腎并發(fā)癥的重要手段?；鶎俞t(yī)生如何為住院患者選擇藥物，控制血壓，提高患者高血壓治療的依從性是關(guān)鍵。本文對604例因各種原因住院（一級醫(yī)院）同時合并高血壓的患者治療藥物的使用和血壓的控制研究分析結(jié)果顯示，患者總體高血壓藥物的選擇是合理規(guī)范的，使用指南推薦制劑的患者多達(dá)93%以上；通過治療患者的血壓水平不同程度降低，收縮壓從入院時的151.9±15.6 mmHg，到治療后的128.5±8.0 mmHg；舒張壓從91.7±9.8 mmHg降到79.6±4.9 mmHg，最終98.5%的患者血壓水平達(dá)標(biāo)，取得了很好的治療效果。無論高血壓藥物的選擇、規(guī)范使用和患者達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于我們前期對社區(qū)高血壓管理的水平[4]。

按照《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）用藥原則對住院患者從單一制劑開始，優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，逐漸增加用藥種類結(jié)果顯示，一半患者使用單種制劑一段時間血壓控制良好并達(dá)標(biāo)。這些患者中，67.6%使用CCB制劑，29.8%使用ACEI/ARB，1.9%使用βRB，不足1%使用HCTZ。老年高血壓的特點(diǎn)之一是收縮壓高，脈壓大，CCB類藥物不僅對收縮壓的降壓效果明顯，還能預(yù)防中風(fēng)、減少心血管事件，被認(rèn)為是老年高血壓的一線藥物[5,6]。本文多數(shù)患者首選CCB制劑，符合《指南》用藥原則，血壓得以控制并達(dá)標(biāo)。有研究認(rèn)為多數(shù)尤其是老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的降壓藥才能達(dá)標(biāo)[7]。604例住院患者高血壓分級結(jié)果顯示近90%為2、3級高血壓，3級高血壓者占60%，使用單一推薦制劑就可使血壓控制達(dá)標(biāo)，說明一級醫(yī)院住院高血壓患者病程較短，并發(fā)癥少，病情輕。

本著單一制劑不能達(dá)標(biāo)選用聯(lián)合用藥，逐漸增加藥物種類的原則，229例患者使用了兩種制劑并達(dá)標(biāo)。兩種制劑聯(lián)合使用者，多數(shù)為CCB+ACEI/ARB，占86.4%，其他依次為ACEI/ ARB+βRB，占6.6%、CCB+βRB占6.1%和CCB+HCTZ 0.9%。新近大型研究顯示在聯(lián)合用藥中CCB+ACEI/ARB組合最為合理和優(yōu)化, 有助于改善患者預(yù)后, 具有更佳療效[8]。

極少數(shù)患者25例（4%）患者使用三種制劑聯(lián)合治療。多數(shù)為ACEI+ARB+βRB占64.0%，其他依次為CCB+ACEI+βRB占20%，CCB+ACEI+HCTZ占8%，CCB+ACEI+ARB占4%?！吨改稀吠扑]三種制劑聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)在CCB+ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用HCTZ利尿劑[3]，他們之間有協(xié)同作用，有利于改善降壓的效果。遺憾的是這三種制劑的聯(lián)合應(yīng)用本文占極少數(shù)，僅8%，大多數(shù)為ACEI+ARB+βRB（64.0%）和CCB+ACEI+ARB（4%），這種強(qiáng)化ACEI+ARB+其他的選擇可能是導(dǎo)致極少數(shù)患者不達(dá)標(biāo)的原因之一。研究也提出ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用可顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率, 不推薦常規(guī)使用[8]。部分患者聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)原因之二可能是HCTZ利尿劑使用不足。

基層醫(yī)院住院患者高血壓治療總體規(guī)范，達(dá)標(biāo)率高達(dá)98%以上；93.2%以上的患者使用了推薦制劑，單一和二聯(lián)制劑使用規(guī)范，三種制劑的選擇上有一定局限性，存在作用機(jī)制相同藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象，可能是極少數(shù)患者不達(dá)標(biāo)的原因之一。少數(shù)患者首選傳統(tǒng)制劑或中藥制劑，在此基礎(chǔ)上增加推薦制劑的方法，可能是不達(dá)標(biāo)的另一原因。我們試圖通過此研究結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)差距，不斷提高基層高血壓管理水平和高血壓達(dá)標(biāo)率。

本研究存在一定局限性，首先在研究前設(shè)計(jì)不足，高血壓治療的藥物使用種類繁多；其二對患者高血壓的合并癥和并發(fā)癥沒有說明，用藥沒有具體要求；其三對老年高齡高血壓用藥和血壓目標(biāo)沒有專門提出。在今后相關(guān)的研究課題設(shè)計(jì)方面應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。

[1] 衛(wèi)生部心血管防治研究中心. 中國心血管病報告2012[M]. 北京:中國大百科全書,2012.

[2] 王文. 《中國高血壓患者教育指南》要點(diǎn)解讀[J]. 慢性病學(xué)雜志,2015,(3):251-3.

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本文編輯：阮燕萍

Investigation and analysis of drug treatment and blood pressure control in hypertensive patients inprimary hospital

ZHANG Cai-hong*, BAO Yan-jiang, GUO Xue-wei.*Daxing Zhangziying Health Center, Beijing 102615, China.

GUO Xue-wei, E-mail: xueweiguo@tom.com

Objective To investigate the normative and effective treatment of patients with essential hypertension in primary hospitals. Methods A retrospective analysis was conducted on the use of antihypertensive drugs and blood pressure control in 604 hypertensive patients from January 2013 to December 2015. Antihypertensive drugs are divided into three categories: recommended preparations, traditional preparations, traditional Chinese medicine preparations. Recommended agents include angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin II receptor antagonists (ARB), beta blockers (βRB), calcium channel blockers (CCB) and diuretics (HCTZ); Traditional preparations include: antihypertensive 0, compound reserpine equality; traditional Chinese medicine preparations include: Qinggan Jiangya capsule, Niuhuang Jiangya capsules and so on. The average treatment time was 12.31±5.54 days, after treatment for three consecutive days blood pressure≤140/90 mmHg for blood pressure standards. The average treatment time was 12.31±5.54 days. The blood pressure was considered well controlled if the blood pressure≤140/90 mmHg for three consecutive days after treatment. Compliance rate = number of patients / number of treatment × 100%. Results 604 patients were aged between 40 and 96 years with average age (mean 63.44±10.12 years, including 259 males and 345 females. The mean duration of hypertension was 8.5±8.2 years and the hospitalization period was 10 to 20 days. The systolic blood pressure of the patients decreased from 151.9±15.6 mmHg to 128.5±8.0 mmHg, and the diastolic blood pressure decreased from 91.7 ± 9.8 mmHg to 79.6±4.9 mmHg after treatment. The overall compliance rate was 98.5% for all patients, and the compliance rates were 100%, 99.4%, 97.82% respectively in hypertension patients in level 1, 2 and 3. In the use of drugs, 563 patients (93.2%) selected recommended agents; 31 patients (5.1%) using traditional formulations + recommended preparations; 10 patients (1.6%) using traditional Chinese medicine preparations + recommended agents. In the recommended formulation, the proportions of the single preparation, the two preparations and the three preparations were 54.88%, 40.6% and 4.4%, respectively. 67.6% of the single preparation used was CCB,86.4% of the two preparations used was CCB + ACEI / ARB, 68.0% of the three preparations used was ACEI + ARB + βRB and 4.0% of the three preparations used was CCB + ACEI + ARB. Conclusions Treatment of hypertension hospitalized patients of primary hospital met the standard, the overall compliance rate was over 98%. More than 93% of the patients used the recommended formulation. The use of single and two formulations met the standard, but some drugs with same mechanism were repeatedly used when using three formulations together, which may be the reason of uncontrolled blood pressure of few patients.

Hypertension; Drug therapy; Compliance rate; Primary hospital

R544.1

A

1674-4055(2017)03-0335-04

1102615 北京,北京大興區(qū)長子營衛(wèi)生院內(nèi)科;2102600 北京,北京大興區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

郭雪微,E-mail:xueweiguo@tom.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.22