職斯敏+徐懷伏

摘要：分級診療制度作為一種高效有序的就醫(yī)制度，被視為我國當前突破醫(yī)改瓶頸的關(guān)鍵。運用PEST模型，對我國分級診療運行環(huán)境進行分析，探討阻礙我國分級診療制度推行的原因，從政治、經(jīng)濟、社會、技術(shù)四方面為我國分級診療制度提出建議。

關(guān)鍵詞：分級診療；PEST模型；政策建議

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.06.068

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民群眾對健康的期望越來越高。今年是我國實行醫(yī)改的第七年，雖然醫(yī)改取得了一定的成效，但需要認識到我國醫(yī)療資源不足與不斷增長的就醫(yī)需求之間的矛盾仍然突出，“看病難”的問題仍未有效解決，而分級診療制度作為一種高效有序的就醫(yī)制度，被視為我國當前突破醫(yī)改瓶頸的關(guān)鍵。分級診療作為一項制度，包含了基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診等就醫(yī)流程的制度性要求，是有關(guān)就醫(yī)秩序、就醫(yī)流程、求醫(yī)和醫(yī)治行為的規(guī)范性要求。我國目前多地均展開了分級診療試點工作，但在推行過程中并不順利，本文將運用PEST模型，結(jié)合我國分級診療運行現(xiàn)狀，探討制約我國分級診療運行的原因，為我國分級診療的推行提供政策建議。

1PEST模型的概念與因素確定

PEST模型是對組織宏觀環(huán)境進行歸納后形成的分析模型，宏觀環(huán)境又稱一般環(huán)境，通常來說可以概括為以下四類：政治（P，Political）、經(jīng)濟（E，Economic）、社會（S，Social）和技術(shù)（T，Technological）。典型的PEST模型包含的因素眾多，結(jié)合分級診療的目的及內(nèi)涵，以及我國目前的運行情況，確定模型分析因素（表1）。

2我國分級診療運行環(huán)境的PEST分析

2.1政治因素（P）

2.1.1政策因素

近年來，我國在相關(guān)文件中多次提出要加快建設(shè)有序的分級診療體系，以緩解老百姓“看病難，看病貴”的問題。如2009年4月公布的《中國中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：“逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”；國務(wù)院辦公廳2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出：“推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，提出以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開展分級診療試點工作。為推進分級診療工作，我國各省市也紛紛開展了分級診療試點工作，出臺了相關(guān)的政策文件，為分級診療提供了政策保障。

但需要指出的是，我國目前關(guān)于分級診療的政策還不夠完善，主要表現(xiàn)為：首先，政策的原則性強，但操作性不強，缺乏分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的具體轉(zhuǎn)診標準、監(jiān)管措施等，使分級診療處于無法可依的狀態(tài)，難以成功推行。其次，相關(guān)的支持性政策還不完善，分級診療想要成功推行，需要財政補助政策、醫(yī)保政策、基本藥物政策等的合理推動、共同發(fā)力，形成一套完整的激勵與約束機制，但我國目前各政策與分級診療的銜接還不夠緊密，有些甚至與分級診療的目標相矛盾。

2.1.2管理部門態(tài)度

分級診療的實現(xiàn)，離不開醫(yī)保制度的支持與配合。而我國醫(yī)療保險和分級診療分別由社保部門和衛(wèi)生部門管理，這無疑增加了部門間協(xié)調(diào)合作的難度。首先，社保部門方面，出于自身管理目標以及對基層首診的觀望態(tài)度，使其缺乏對分級診療的支持動力，難以利用醫(yī)保支付來激勵和約束醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者。其次，衛(wèi)生部門雖作為分級診療的管理主體，但由于醫(yī)保制度對醫(yī)生和患者的行為具有重要影響，使得衛(wèi)生部門的影響力大大削弱；同時目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源短缺，服務(wù)能力無法與分級診療的要求相匹配，使得衛(wèi)生部門的改革有心無力。

2.2經(jīng)濟因素（E）

2.2.1醫(yī)療機構(gòu)利益

隨著我國由計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)事業(yè)也逐步被全面推向市場，醫(yī)院幾乎和其他企業(yè)一樣，成為面對市場風險的獨立法人機構(gòu)。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須贏得更多的利潤，而患者就是利益的來源。這使得各醫(yī)療機構(gòu)間形成了相互競爭的局勢，違背了分級診療對各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的要求。而對于基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)而言，在這種競爭下會更加處于劣勢地位，導致其經(jīng)濟效益差，難以吸引及留住人才，無法提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，患者信任下降，從而使經(jīng)濟效益更差，如此陷入惡性循環(huán)。

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是目前我國推動分級診療的重要方式。希望能通過三甲醫(yī)院的綜合優(yōu)勢帶動基層衛(wèi)生服務(wù)能力，以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體的嘗試的確取得了一些成效，但多數(shù)是在行政干預下建立的，組織結(jié)構(gòu)松散，也缺乏合理的利益分配機制，導致其本質(zhì)仍是競爭的，患者“上傳”多“下傳”少的情況十分常見。可見，缺乏經(jīng)濟利益統(tǒng)一體做支撐的聯(lián)合，醫(yī)療聯(lián)合體就是虛構(gòu)的。

2.2.2醫(yī)保杠桿作用

目前，我國多地試點都利用醫(yī)保報銷政策，通過拉開基層與城市三級醫(yī)院之間的報銷差距，適當拉開不同級別醫(yī)院服務(wù)項目的價差，來引導患者就醫(yī)流向，促進患者合理分流。但總體來講差距僅在10%-15%之間，這樣的差距對于多數(shù)患者在經(jīng)濟上并沒有吸引力，因此，在目前的分級診療中，醫(yī)保的杠桿作用并沒有充分發(fā)揮。

2.3社會因素（S）

2.3.1居民就醫(yī)習慣

首先，我國居民長期以來有著看病到大醫(yī)院，看專家，用好藥的就醫(yī)習慣，且居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平存在不信任。其次，基層實行基本藥物制度，而大醫(yī)院并不受基藥制度的限制，居民在基層的用藥難以得到滿足。加上宣傳的不到位以及基礎(chǔ)健康教育的不足，使得我國居民還未形成“小病在基層，大病進醫(yī)院”的就診習慣，大大制約著分級診療的順利展開。

2.3.2醫(yī)務(wù)人員觀念

首先，我國的醫(yī)學教育多數(shù)是按照?？漆t(yī)學的教育模式進行的，較少接受全科醫(yī)學的培訓與教育，醫(yī)療服務(wù)的提供更多的是以疾病為中心而不是以人為中心，缺乏全科的理念與連續(xù)性醫(yī)療的意識。其次，由于我國的醫(yī)療事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制制度，使得醫(yī)生長期處于“單位人”的身份，加上基層與大醫(yī)院福利待遇的差距，也導致醫(yī)生在就業(yè)選擇上也紛紛在大醫(yī)院扎堆，鮮少考慮基層醫(yī)院。雖然我國在推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，希望以此來鼓勵醫(yī)生到基層坐診，但由于體制的限制以及醫(yī)生觀念的陳舊等原因，多點執(zhí)業(yè)的推行并不成功。除上述原因外，醫(yī)生對于基層醫(yī)療機構(gòu)能力的不信任，分級診療中各方權(quán)責的劃分不明等，也導致醫(yī)生在分級診療中轉(zhuǎn)診的積極性不高。

2.4技術(shù)因素（T）

2.4.1技術(shù)人員

我國技術(shù)人員的匱乏主要表現(xiàn)在兩方面。一方面，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)人員素質(zhì)較為薄弱，根據(jù)2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2014年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的28.68%，比例較小，其中32.38%為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量較2010年僅增長了9.18%，增幅較小。且根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，約有50%的中國醫(yī)生受教育程度在本科以下，而這些醫(yī)生主要集中在基層醫(yī)療機構(gòu)。另一方面，我國全科醫(yī)生仍然短缺，2014年，我國已注冊或已完成全科醫(yī)生培訓的人數(shù)已達到17萬，較2013年增長了18.61%，增幅較大，但這一人數(shù)距離30萬人的合理配置數(shù)量仍差距較大。

2.4.2信息技術(shù)

目前，我國多數(shù)大醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)都較為完善，實現(xiàn)了網(wǎng)上預約掛號，智能排隊叫號，電子病歷，“一卡通”等功能，但這些系統(tǒng)多數(shù)只屬于醫(yī)院內(nèi)部運行系統(tǒng)，各醫(yī)院的系統(tǒng)相互獨立，形成“信息孤島”。另一方面，基層衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設(shè)嚴重落后，電子健康檔案和病歷的電子化均為完全實現(xiàn)。區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺的缺失，基層醫(yī)療機構(gòu)信息化的落后，使得在分級診療的轉(zhuǎn)診過程中患者的信息難以有效傳遞，往往造成重復檢查，實質(zhì)上并沒有為患者帶來應(yīng)有的便利，也難以達到降低醫(yī)療費用的目的。

3對策及建議

3.1從P考慮，提高政府統(tǒng)籌層級，制定并完善相關(guān)政策

分級診療的推行需要各部門之間建立有效的橫向與縱向的溝通和協(xié)調(diào)機制，加深各部門間合作的深度與廣度。盡快出臺分級診療的具體操作細則，明確轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診標準、監(jiān)管制度、責任劃分等，必要時通過立法保證分級診療制度的有序運行。同時通過改進醫(yī)保制度、完善基本藥物制度等，使其合力推動分級診療運行。

3.2從E考慮

3.2.1明確醫(yī)療機構(gòu)職能定位，探索利益分配機制

整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，對各層級醫(yī)療機構(gòu)的職能作出明確劃分，形成分工明確，定位清晰的醫(yī)療服務(wù)分工系統(tǒng)，使當前醫(yī)療機構(gòu)由競爭走向分工協(xié)作的局面。同時，探索有效的利益分配機制，使得在轉(zhuǎn)診過程中的利益分配明確，權(quán)責清晰，保證醫(yī)療機構(gòu)間合作的可行性與積極性。

3.2.2探索與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付對分級診療中的患者、醫(yī)療機構(gòu)都具有重要的經(jīng)濟激勵與約束作用，因此建立與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，對就醫(yī)流向的引導非常重要。美國的實踐表明，DRGs的支付方式下，除了可以兼顧政府、醫(yī)院、患者雙方的利益，還可以約束患者就醫(yī)行為，有利于分級診療的有序進行。此外還可以考慮將按人頭付費等方式同基層首診相結(jié)合，在醫(yī)保支付中加入對分級診療績效考核指標等方法。

3.3從S考慮

3.3.1加強宣傳，改變居民就醫(yī)觀念

相關(guān)部門應(yīng)通過新聞、社區(qū)宣傳欄等方式對分級診療進行宣傳，加深居民對分級診療的認知。同時基層衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)通過健康教育、社區(qū)體檢等方式，深入到社區(qū)居民中去，加深與居民的關(guān)系，增加居民對基層衛(wèi)生機構(gòu)的信任。

3.3.2改革人事制度，引導醫(yī)生下基層

廢除現(xiàn)有的醫(yī)療事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制體制，讓醫(yī)生由“單位人”變成真正的“社會人”。同時改革基層的薪酬制度，績效考核制度等，建立優(yōu)勝劣汰、多勞多得的薪酬體制，讓醫(yī)生無論選擇在何處提供醫(yī)療服務(wù)，都能憑其能力獲得基本一致的報酬，以此來調(diào)動醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)的積極性。

3.4從T考慮

3.4.1完善我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

建立嚴格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，完善相關(guān)政策，改變以往的專科教育觀念，各醫(yī)學高校應(yīng)作為未來提供全科人才的主力，大力發(fā)展全科醫(yī)學。同時，加強對現(xiàn)有基層醫(yī)療人員的全科培訓，提升其技術(shù)水平，建立其全科觀念，以患者為中心，提升基層的服務(wù)能力。

3.4.2加快區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)

區(qū)域醫(yī)療信息化是分級診療有效運行的重要前提之一，患者的轉(zhuǎn)診必須以信息的有效傳遞為基礎(chǔ)，才能實現(xiàn)真正的方便患者，降低費用的作用。政府應(yīng)該加大對基層醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的投入，同時建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，可通過探索電子健康檔案、“一卡通”等方式來實現(xiàn)患者信息的整合共享。

4結(jié)語

分級診療作為當下突破我國醫(yī)改瓶頸的關(guān)鍵，在我國當前的制度環(huán)境下仍存在著諸多制約。促進分級診療的有效運行，不僅需要政府承擔起制度設(shè)計者、改革引導者的作用，也離不開醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者和社會相關(guān)部門、組織的積極參與與配合，各方目標明確，步調(diào)一致，共同推進，方能實現(xiàn)分級診療。

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