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3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥療效分析

2017-05-02 06:46張葆勛伍冀湘蔣儉于濤于磊李建業(yè)
河北醫(yī)藥 2017年8期
關(guān)鍵詞:賁門胃底括約肌

張葆勛 伍冀湘 蔣儉 于濤 于磊 李建業(yè)

·論著·

3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥療效分析

張葆勛 伍冀湘 蔣儉 于濤 于磊 李建業(yè)

目的 評估3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床價值。方法 回顧性總結(jié)從2013年11月至2015年7月北京同仁醫(yī)院胸外科進行的16例3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療16例賁門失弛緩癥的臨床資料。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間40~100 min,平均手術(shù)時間60 min,術(shù)中出血量均小于30 ml,無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,全部治愈出院,術(shù)后住院時間6~12 d。術(shù)后1個月行上消化道造影,食管最大直徑均較術(shù)前明顯減少。術(shù)后1個月復(fù)查24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測,無反流性食管炎發(fā)生。隨訪時間10~30個月,16例臨床癥狀均完全消失,無明確復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥是一種安全易行且有效的外科治療手段,臨床上具有廣泛的推廣價值。

賁門失弛緩癥;食管肌層切開;胃底折疊術(shù);腹腔鏡

賁門失弛緩癥(achalasia,AC)是一種相對罕見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病,最早是在1672 年由William描述[1]。由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致食管下端括約肌弛緩不全,食物無法順利通過而滯留。該病以吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛為主要臨床表現(xiàn),亦表現(xiàn)為和因食物反流誤吸入氣管導(dǎo)致的肺部感染等相關(guān)癥狀。賁門失弛緩癥的發(fā)病率較低,在歐美等西方國家的發(fā)生率每年為1/10萬,在國內(nèi)占食管疾病的1.9%~5.5%,男女發(fā)病率相似,約為1∶1.5,20~50歲的青壯年多見,兒童發(fā)病少見,病程較長[2-4]。目前尚不明確賁門失弛緩癥的病因和發(fā)病機制,推測可能與神經(jīng)、精神、免疫、病毒感染、遺傳等因素相關(guān)。目前多考慮其為神經(jīng)原性疾病,運動障礙由食管膽堿能神經(jīng)支配缺陷導(dǎo)致,本病的基本損傷由食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢即Auerbach叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和迷走神經(jīng)運動核細(xì)胞變性引起[3]。Mittal 等[4]認(rèn)為本病引起胸骨后疼痛的主要原因是食管縱行肌的收縮延長。腹腔鏡食管Heller肌層切開治療是目前治療賁門失弛緩癥的主流手術(shù)。我院自2013年開始應(yīng)用3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥,已成功實施手術(shù)16例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年11月至2015年7月期間采用3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)共治療賁門失弛緩癥患者16例。其中男6例,女10例;年齡21~78歲,平均年齡48.2 歲。患者的臨床癥狀表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、嘔吐宿食。7例患者曾經(jīng)內(nèi)科治療,效果欠佳。其中按Henderson分級,Ⅰ級1例,Ⅱ級12例, Ⅲ級3例?;颊咝g(shù)前完善上消化道鋇餐造影、胃鏡、24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測,明確診斷為賁門失弛緩癥。術(shù)后對患者隨訪。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前常規(guī)檢查,了解患者一般情況。②上消化道鋇餐和胃鏡檢查,如需要行活檢除外腫瘤;24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測。③胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水1~3 d,給予靜脈營養(yǎng),清潔消化道。④術(shù)前留置胃管,賁門失弛緩癥患者一般胃管置入困難,不強求將胃管置入胃內(nèi),置入食管沒有打折即可,術(shù)中可在胃鏡下置入胃中。

1.2.2 手術(shù)方法:所有16例患者均采用單腔氣管插管,靜脈復(fù)合全身麻醉方法。采用仰臥位,頭高腳低,雙腿分開外展,呈“人”字形,術(shù)者位于患者兩腿之間。經(jīng)臍穿刺,建CO2氣腹,氣腹壓力12~14 mm Hg后,經(jīng)臍置入Trocar,置入腹腔鏡;雙側(cè)鎖骨中線與肋弓交點偏下約兩橫指處分別放置10 mm(左為主操作孔)和5 mm(右)Trocar;左側(cè)腋前線與肋弓交點偏下約兩橫指處放置1個5 mm Trocar;于劍突下略偏右經(jīng)穿刺孔置入“M”型肝臟拉勾,將肝左葉右翻,顯露胃賁門部及食管裂孔,辨認(rèn)賁門前靜脈,超聲刀逐層切開食管及賁門部肌層至黏膜層,食管肌層切開5.0~7.0 cm,賁門部肌層切開約1.0 cm,將黏膜向兩側(cè)剝離,超過食管周徑的一半。經(jīng)口置入胃鏡,查看食管肌層切開是否充分及食管黏膜有無破損,如有破損及時縫合修補,根據(jù)胃鏡所見決定是否繼續(xù)切開食管肌層。然后行Dor胃底折疊術(shù),將胃底分別與切開的食管下段肌層兩邊行對邊間斷縫合,左側(cè)縫合3針,右側(cè)縫合5針,銳化His角并將胃底180°折疊,同時覆蓋已經(jīng)肌層切開的食管前壁。徹底止血,核對紗布、器械無誤,經(jīng)輔助孔置腹腔引流管1根,關(guān)腹,術(shù)畢。術(shù)中縫合打結(jié)時改氣腹為腹壁懸吊,縫合打結(jié)時間較氣腹下明顯縮短。見圖1~4。

圖1圖2圖3圖4

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)給予胃腸減壓,靜脈營養(yǎng),排氣后拔除胃管,經(jīng)口進食。視腹腔引流情況酌情拔除腹腔引流管。7~9 d腹部傷口拆線后即可出院。

1.3 隨訪 隨訪方式:術(shù)后1個月行上消化道造影、24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測,對術(shù)后的近期療效進行評價。隨訪時間10~30個月,對術(shù)后的遠期效果進行評價。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和術(shù)中出血量 所有患者均順利完成3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間40~100 min,平均手術(shù)時間60 min,術(shù)中出血量均小于30 ml,平均20 ml。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后均未發(fā)生胃食管穿孔、大出血、氣胸、食管狹窄等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 住院時間 全部患者治愈出院,術(shù)后平均住院時間6~12 d,平均住院時間9 d。見表2。

表2 手術(shù)情況匯總

2.4 術(shù)后近期療效 所有16例患者吞咽困難癥狀完全消失,無術(shù)后反酸。術(shù)后1月均行上消化道造影,食管最大直徑均較術(shù)前明顯減少。術(shù)后1月復(fù)查24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測,無反流性食管炎發(fā)生。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后食管最大直徑和測壓

2.5 遠期效果 隨訪時間10~30個月,16例患者臨床癥狀完全消失且無明顯反流癥狀。

3 討論

3.1 賁門失弛緩癥的診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)懷疑患有賁門失弛緩癥的患者,可行上消化道鋇餐造影、胃鏡及24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測。食管鋇餐造影顯示上段食管呈現(xiàn)出擴張、延長與彎曲,蠕動波消失;食管下段擴張,末端變細(xì),食管下端括約肌(LES)處呈“鳥嘴”征是鋇餐上消化道造影的主要特征[5],同時需要行胃鏡檢查以除外器質(zhì)性狹窄或腫瘤。內(nèi)鏡下大部分患者食管內(nèi)見殘留有積食,食管體部明顯擴張甚至扭曲變形;食管下括約肌松弛不全,賁門狹窄程度不等,甚至完全閉鎖不能通過。24 h食管壓力測定及pH值監(jiān)測也是一項重要的檢查手段,本病患者的食管測壓顯示為:(1)食管蠕動收縮消失;(2)吞咽動作時食管下括約肌松弛障礙;(3)食管下括約肌基礎(chǔ)壓升高;(4)食管體部靜息壓高于胃內(nèi)壓[6]。其中(1)和(2)是必需的。賁門失弛緩癥患者食管下括約肌壓力、食管體部靜息壓升高者約50%[7],也可正常或減低;食管測壓還能鑒別診斷彌漫性食管痙攣、食管下括約肌高壓、胡桃夾食管等其他食管動力性疾病[8]。結(jié)合臨床表現(xiàn)及上消化道鋇餐造影、胃鏡及食管測壓檢查結(jié)果,賁門失弛緩癥可確診。

3.2 治療

3.2.1 藥物治療:治療本病的有效藥物,如鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類、β腎上腺素能激動劑、普魯卡因等藥物。但是口服藥物作用輕微且作用時間短暫,應(yīng)用范圍有限。

3.2.2 內(nèi)鏡下治療

3.2.2.1 肉毒桿菌毒素注射治療(endoscopic botulinum toxin injection,EBTI):肉毒桿菌毒素注射治療能產(chǎn)生短期療效,但對于食管排空無效,價格較高。

3.2.2.2 球囊擴張術(shù)(endoscopic pneumatic dilation,EPD):球囊擴張術(shù)是強行使用外力擴張食管下括約肌,使部分肌纖維斷裂而實現(xiàn)擴張食管的目的。有3%的患者可能發(fā)生食管穿孔。近期效果及遠期效果差強人意。

3.2.2.3 支架植入術(shù):當(dāng)支架植入并擴張至預(yù)定直徑后,支架會對食管下括約肌產(chǎn)生持續(xù)性的壓迫,引發(fā)部分食管下括約肌環(huán)行肌慢性的斷裂,以達到降低食管下括約肌壓力的目的。但食管支架價格昂貴,其遠期療效大多有限。

3.2.2.4 經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)(POEM):經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù),它通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進行食管肌層的切開。在2010年首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)用于賁門失弛緩癥的臨床治療[9,10]。建立黏膜下隧道是POEM 術(shù)的關(guān)鍵步驟,而其中黏膜下剝離過程,對操作者要求非常高。POEM 術(shù)近期緩解率較高,是一項難度較大的內(nèi)鏡手術(shù)。與其他手術(shù)一樣,POEM也存在發(fā)生并發(fā)癥的可能性,食管穿孔是POEM中主要并發(fā)癥,其他常見并發(fā)癥還包括出血,感染,胃食管反流等。POEM目前尚處于初期階段,在不久的將來也許會在賁門失弛緩癥的治療中占據(jù)越來越重要的地位,但其長期療效還待進一步隨訪評估,

3.2.3 手術(shù)治療

3.2.3.1 概述 Heller[11]于1913年最初報道了賁門失弛緩癥的外科手術(shù)治療,當(dāng)時是應(yīng)用食管賁門部黏膜外肌層切開手術(shù)治療賁門失弛緩癥,取得良好效果。迄今Heller術(shù)仍為治療賁門失弛緩癥的最主要的術(shù)式。隨著腔鏡技術(shù)近些年的廣泛應(yīng)用,賁門失弛緩癥的手術(shù)治療中開始應(yīng)用胸腔鏡或腹腔鏡。在20 世紀(jì)末,國內(nèi)外由經(jīng)胸或經(jīng)腹開放手術(shù)向經(jīng)胸或經(jīng)腹微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變的趨勢已經(jīng)顯現(xiàn)[12-16]。目前認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡或腹腔鏡行改良Heller術(shù)與開胸或開腹Heller術(shù)治療效果相同[17-20]。

3.2.3.2 加做抗反流手術(shù)的必要性:Heller術(shù)臨床上緩解癥狀的有效率已得到公認(rèn),但是術(shù)后的有相當(dāng)?shù)奈甘彻芊戳靼l(fā)生率。目前認(rèn)為在腹腔鏡下食管肌層切開術(shù)后加做抗反流術(shù),可使胃食管反流癥狀的發(fā)生率顯著下降,約從30%降低到10%[21,22]。單純經(jīng)胸或經(jīng)腹行改良Heller術(shù)來治療賁門失弛緩癥有10%~46% 的術(shù)后食管反流的發(fā)生率[23,24]。針對這種情況,多數(shù)醫(yī)生選擇加做抗反流術(shù)式。而反對者的理由主要是術(shù)后反流的患者占少數(shù),僅為了預(yù)防少數(shù)人術(shù)后可能發(fā)生的反流而讓多數(shù)患者去接受抗反流手術(shù),得不償失。食管肌層切開后的吞咽困難反而是由加做抗反流手術(shù)引起的[14]。為了防止上述醫(yī)源性吞咽困難的發(fā)生,應(yīng)注意無論何種術(shù)式均不能造成術(shù)后梗阻的發(fā)生。Madurdrt等[25]選用較為“溫和”的Dor手術(shù),認(rèn)為它有效、操作簡單、容易掌握,可減少術(shù)后由于胃底折疊壓迫食管造成吞咽困難的發(fā)生率,同時覆蓋已經(jīng)肌層切開的食管前壁降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;而Nissen抗反流手術(shù)受術(shù)者的經(jīng)驗限制,常常導(dǎo)致縫合過緊,患者術(shù)后吞咽困難,不宜作為首選。

3.2.4 3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的優(yōu)勢:3D攝像系統(tǒng)使用方法與現(xiàn)有的內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)接近,并不需要改變術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣和操作步驟。其優(yōu)勢在于:一方面3D手術(shù)為術(shù)者還原了真實視覺中的立體手術(shù)視野縫合打結(jié)等精細(xì)操作比2D環(huán)境下變得更加便利,另一方面,相比與2D效果,3D效果具有更明顯的解剖優(yōu)勢,組織之間的間隙清晰,方便精細(xì)地解剖,以更好地保護重要結(jié)構(gòu)。

從解剖結(jié)構(gòu)來講,食管下段括約肌大部分位于腹段食管,應(yīng)用3D腹腔鏡容易觀察;從操作層面來講,麻醉簡單,不需要單側(cè)通氣, 不需要放置胸腔閉式引流。但是腹腔鏡入路破壞了賁門的結(jié)構(gòu), 術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率會高于經(jīng)胸組[26],一般經(jīng)腹食管下段肌層切開術(shù)需要附加抗反流手術(shù)。本文中16例患者均加作Dor胃底折疊術(shù),術(shù)后無反酸表現(xiàn),24 h食管pH值測定基本正常。

Heller 術(shù)治療賁門失弛緩癥的相關(guān)臨床研究顯示,食管肌層全層切開能夠保證食管下括約肌壓力長期穩(wěn)定下降[27,28]。曾有報道食管肌層全層切開可加快術(shù)后食管蠕動功能的修復(fù)。3D腹腔鏡下可充分切開食管下段及賁門部肌層。胃鏡的聯(lián)合應(yīng)用,更容易掌握手術(shù)中的進展情況明確食管下段狹窄的部位及程度,并可以及時發(fā)現(xiàn)食管黏膜有無破損,及時縫合修補。Dor胃底折疊術(shù)在抗反流的同時加固保護了破損處以及暴露的食管粘膜,降低了穿孔的發(fā)生率,食管下段及賁門部的肌層切開更加充分,而不會畏手畏腳。

3D腹腔鏡聯(lián)合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥除能長期有效地降低賁門失弛緩癥患者的食管下括約肌壓力,并且能夠有效的防止術(shù)后的胃食管反流。其操作簡單、容易掌握、創(chuàng)傷小而且并發(fā)癥少,適合臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.024

100730 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科

伍冀湘,100730 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科;

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A

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2016-10-13)

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