董 燕，周 敏，時(shí)國(guó)朝

(1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 222006；2.上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科 200025)

·短篇及病例報(bào)道·

原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征致肺動(dòng)脈栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董 燕1，周 敏2△，時(shí)國(guó)朝2

(1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 222006；2.上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科 200025)

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種以反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫病?；颊哐谐霈F(xiàn)中高滴度的抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies,APL)，包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies，ACL)、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、β2-糖蛋白抗體-1(β2-glycoprotein antibody-1，anti-β2 GPI)。該病分為原發(fā)性APS(primary APS,RAPS)和繼發(fā)性APS(secondary APS,SAPS)，后者常繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病或結(jié)締組織病[如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征][1]，APS發(fā)生于40% SLE的患者中。另外，某些感染性疾病(如HIV)患者中也可能出現(xiàn)APS。該病多發(fā)生于女性，以繼發(fā)性為多，而且一旦發(fā)生，血栓事件的再次發(fā)生危險(xiǎn)性高，本例患者臨床表現(xiàn)典型，以咳嗽、胸悶、胸痛，逐漸出現(xiàn)咯血和呼吸困難為主要表現(xiàn)。患者在外院以“肺炎”治療無(wú)好轉(zhuǎn)就診于本院，故對(duì)本病診斷和治療主要是提高醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性。本例患者男性，為PAPS，屬少見病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，漢族。主因“胸痛、胸悶1個(gè)月，伴咯血1周余，加重1 d”于2014-12-31入院?；颊哂?014年8月體檢：心臟超聲提示“三尖瓣反流”。入院前1個(gè)月因“胸痛”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)，提示血小板計(jì)數(shù)減少，胸部CT(平掃)提示“纖維條索灶”，擬“肺炎”治療后胸痛緩解，但胸悶進(jìn)行性加重。病程中逐漸感活動(dòng)后胸悶，登3～4樓需休息，運(yùn)動(dòng)耐量較平素有減退，深吸氣后左側(cè)胸痛，伴低熱，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)胸悶氣短。就診于某中心醫(yī)院診斷為肺炎，予以左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰治療2周胸痛好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為肺炎，出院后患者仍有咳嗽癥狀。2014-12-20患者因咯血再次入住某中心醫(yī)院，咯血量約5 mL，無(wú)頭暈，無(wú)胸悶、胸痛及氣急，查活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT )50.20 s，凝血酶時(shí)間(TT)22.40 s，嘔吐物隱血(OB)(4+)，予以止血治療好轉(zhuǎn)后出院。12月30日患者再因咳嗽伴咯血3次就診于本院，入院當(dāng)天晨咯血量增至100 mL，急診予以垂體后葉、巴曲亭處理后轉(zhuǎn)入病房。入院查體：右鎖骨下可及收縮期血管雜音，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，主動(dòng)脈聽診區(qū)及三尖瓣聽診區(qū)可及3～6級(jí)收縮期雜音，余體征陰性。入院前輔檢：2014-11-28某中心醫(yī)院查胸片：兩肺散在炎癥。2014-12-13某中心醫(yī)院查胸部CT平掃：左上肺纖維條索影，左側(cè)胸膜增厚。2014-12-29 本院測(cè)定LA 2.84 s、ACL 158.20 CPLU/mL、anti-β2 GPI 227.80 U/mL、ds-DNA(+)。 2014-12-30本院檢查：心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓伴輕度三尖瓣關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈薄層CT血管造影(CTA)提示左肺動(dòng)脈主干及右下肺動(dòng)脈栓塞，右肺下葉及左肺滲出灶，兩肺散在條索影(見圖1～3)。入院診斷：肺動(dòng)脈栓塞(次大面積)；繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；APS。

圖1 肺動(dòng)脈干CTA圖2 右肺動(dòng)脈分支CTA圖3 右肺動(dòng)脈CTA

入院后輔助檢查異常指標(biāo)：中性粒細(xì)胞78.30%，血小板計(jì)數(shù) 64×109/L；APTT 76.50 s，D-二聚體定量0.90 mg/L；腦利鈉肽前體366.30 pg/mL；免疫球蛋白IgG 22.00 mg/mL，補(bǔ)體C3 0.74 mg/mL，補(bǔ)體C4 0.12 mg/mL，抗可溶性核抗體(ENA)陰性，抗核抗體(ANA)中ANA-顆粒型陽(yáng)性，余陰性。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb) 719.93 IU/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb) 501.16 IU/mL，反三碘甲腺原氨酸(rT3) 1.08 ng/mL，甲狀腺球蛋白0.04 ng/mL。治療后復(fù)查心臟超聲及四肢大血管超聲：肺動(dòng)脈高壓伴輕度三尖瓣關(guān)閉不全 ，肺動(dòng)脈壓力降至70 mm Hg，右下肺栓塞經(jīng)抗凝治療后較前好轉(zhuǎn)，左肺動(dòng)脈主干未見明顯好轉(zhuǎn)，陳舊性栓塞可能大；四肢大血管未見明顯異常。入院后因肺栓塞予低分子肝素鈣抗凝，甲基潑尼松龍調(diào)節(jié)免疫治療。住院期間請(qǐng)皮膚科會(huì)診考慮SLE診斷依據(jù)不足，考慮APS，予聯(lián)合華法令抗凝、加羥氯喹、丙種球蛋白、帕夫林抑制血栓形成及自身免疫反應(yīng)。之后再予環(huán)磷酰胺(CTX)0.80 g 抑制免疫，同時(shí)美斯納及鹽酸昂丹司瓊，以減少出血性膀胱炎及嘔吐等藥物不良反應(yīng)。經(jīng)上述治療后患者無(wú)咳嗽、咳痰，咯血改善。

2 討 論

作者以“抗磷脂抗體綜合征和肺動(dòng)脈栓塞”為檢索詞，檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索到中國(guó)知網(wǎng)24篇，Pubmed 40篇，萬(wàn)方5篇，結(jié)合本病例分析如下。

根據(jù)APS的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。該患者LA、ACL、anti-β2 GPI陽(yáng)性，并經(jīng)肺CTA證實(shí)肺動(dòng)脈栓塞，故APS診斷成立。APS分為PAPS和SAPS，繼發(fā)于免疫性疾病、腫瘤、感染者，稱為SAPS，如單獨(dú)出現(xiàn)則稱PAPS。該患者診斷SLE依據(jù)不足，故考慮PAPS。

文獻(xiàn)顯示，IgG型ACL-19是PAPS血栓形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)，該抗體陽(yáng)性與血栓事件密切相關(guān)[3-4]。該患者IgG型ACL比正常高13倍，預(yù)示發(fā)生栓塞事件的可能性很大。APS的治療目的主要包括溶栓、預(yù)防血栓和避免妊娠失敗，對(duì)于大面積血栓溶栓效果差者盡早行介入取栓治療[3]。該患者因病程1個(gè)月，已超過(guò)溶栓時(shí)間窗，同時(shí)患者存在血小板減少等禁忌證，故不適宜溶栓治療。對(duì)于該患者主要是抗凝，糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)、免疫抑制劑治療及對(duì)癥支持治療。決定抗凝治療的強(qiáng)度和抗凝時(shí)間及是否需要與阿司匹林聯(lián)用的因素有：APL是否為高滴度陽(yáng)性，是否3種APL均陽(yáng)性，血栓的部位是否重要，靜脈血栓還是動(dòng)脈血栓?？鼓龝r(shí)間：一般為3～6個(gè)月；以下情況時(shí)需要長(zhǎng)期抗凝：無(wú)誘因發(fā)生靜脈血栓，且患者存在長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素(如易栓狀態(tài)或自身免疫病)；患者發(fā)生重要部位血栓(如肺栓塞)；患者體內(nèi)存在3倍以上高滴度APL[5]。另外參照APS患者血栓管理方案：(1)APS患者初次靜脈血栓，華法林抗凝，國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR) 2.0～3.0。(2)APS患者發(fā)生動(dòng)脈血栓，華法林抗凝，INR>3.0；或華法林抗凝(INR 2.0～3.0)同時(shí)聯(lián)合抗血小板聚集藥物(阿司匹林)。(3)復(fù)發(fā)性頑固性血栓，高強(qiáng)度長(zhǎng)期抗凝。輔助治療：他汀類藥物(降脂、抗炎、抗栓作用)、羥氯喹及低分子肝素[6]。預(yù)防血栓事件方面Crowther等[7]等推薦INR控制在2.0～3.0為宜。結(jié)合文獻(xiàn)綜合分析，對(duì)于該患者為急性肺動(dòng)脈栓塞，并且3倍以上滴度APL，應(yīng)予肝素充分抗凝過(guò)渡到華法林后INR控制在2.0～3.0為宜，抗凝療程為長(zhǎng)期抗凝。一般情況下激素和免疫抑制劑在APS患者無(wú)需使用，但該患者有血小板減少，故予激素聯(lián)合CTX治療[5]。

有研究表明，大劑量靜脈輸注丙種免疫球蛋白可用于APS的治療，靜脈輸注丙種免疫球蛋白可以明顯降低ACL的滴度和動(dòng)靜脈栓塞的可能性[8]。根據(jù)Giannakopoulos等[9]研究結(jié)果，該患者應(yīng)用丙種免疫球蛋白聯(lián)合羥氯喹進(jìn)行治療，符合目前診療進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)于PAPS合并肺栓塞的患者，治療上有溶栓適應(yīng)證并排除禁忌后應(yīng)予積極溶栓，溶栓效果差的應(yīng)早期行介入治療。因APS患者中50%的患者有再次發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，但積極的抗凝預(yù)防患者中發(fā)生率低[3]。故抗凝和免疫抑制在預(yù)防血栓再形成中尤為重要。PAPS中肺動(dòng)脈血栓形成在女性中高于男性。該患者為少見病例。該病例提示對(duì)于咳嗽、咯血伴胸痛患者醫(yī)生需考提高對(duì)該病的警覺(jué)性，尤其是認(rèn)為是肺炎，經(jīng)治療后效果欠佳，出現(xiàn)咯血、活動(dòng)耐力下降，合并血小板減少的病例尤甚，以免延誤治療時(shí)機(jī)。另外該患者TGAb、TPOAb、rT3增高，甲狀腺球蛋白低，提示將來(lái)可能并發(fā)亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和低T3綜合征，但缺乏臨床數(shù)據(jù)支持，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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董燕(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事老年病及呼吸系統(tǒng)常見病的診治研究。△

，E-mail:zm11295@rjh.com.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.049

R593.2

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1671-8348(2017)09-1295-02

2016-10-02

2016-11-05)