李俊甲，劉玉強(qiáng)(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

經(jīng)腹膜后或經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)對單側(cè)腎上腺腫瘤患者腎功能的影響

李俊甲，劉玉強(qiáng)
(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

目的 比較經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔兩種途徑行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)對單側(cè)腎上腺腫瘤患者腎功能的影響。方法 單側(cè)腎上腺腫瘤患者58例，其中30例行經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)(經(jīng)腹膜后組)，28例行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)(經(jīng)腹腔組)，對比兩組術(shù)后第1、2、3天血清中肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)及尿紅細(xì)胞(RBC)數(shù)目。結(jié)果 兩組均成功施行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。58例患者血清sCr、BUN水平均位于正常范圍內(nèi)，β2-MG及CysC水平也無明顯升高。經(jīng)腹膜后組術(shù)后第1、2天尿紅細(xì)胞數(shù)高于經(jīng)腹腔組(P均<0.05)。結(jié)論 經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔入路均可成功實(shí)施腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后對早期腎功能均無明顯影響，但經(jīng)腹膜后入路腎上腺腫瘤切除術(shù)后尿紅細(xì)胞數(shù)目多。

腎上腺腫瘤；腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)；經(jīng)腹膜后入路；經(jīng)腹腔入路；手術(shù)徑路;腎功能

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)早已成為腎上腺腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1～3]。腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)分為多種方法，經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔途徑是最為常見的兩種，且均可取得滿意的治療效果[4，5]，可完成絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤手術(shù)。由于入路的要求，在尋找到腎上腺之前，經(jīng)腹膜后途徑需在腎臟表面腎周脂肪囊內(nèi)做較多游離后方能顯露腎上腺，而經(jīng)腹腔入路則在打開腎上腺水平的后腹膜后可更快、更直接地顯露腎上腺。兩種入路的不同產(chǎn)生了對腎臟刺激的差異，腎功能可能受影響且受影響的程度可能存在差異。目前實(shí)驗(yàn)室對腎臟功能損害的評價(jià)以尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清尿素氮(BUN)和肌酐(sCr)等為檢測指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys C)是早期腎功能損害的敏感指標(biāo)，在血清sCr、BUN水平無明顯變化的情況下，β2-MG、Cys C水平的升高代表了早期腎功能的損害。為探討經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)對腎臟功能的影響，現(xiàn)將2014年1月～2015年2月收治的行上述兩種術(shù)式的58例單側(cè)腎上腺腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單側(cè)腎上腺腫瘤患者58例，均行腎上腺B超及CT檢查確診?；颊吣挲g16～72歲、平均46歲，腫瘤直徑0.8～5.3(3.2±1.1)cm。血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC均在正常范圍內(nèi)。將患者隨機(jī)分為兩組：經(jīng)腹膜后組30例，其中男12例、女18例，年齡16～72歲、平均44歲，嗜鉻細(xì)胞瘤5例、原發(fā)性醛固酮增多癥4例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤21例，合并高血壓4例、2型糖尿病3例，腫瘤位于左側(cè)腎上腺14例、右側(cè)16例；經(jīng)腹腔組28例，其中男12例、女16例，年齡19～69歲、平均47歲，嗜鉻細(xì)胞瘤4例、原發(fā)性醛固酮增多癥4例、皮脂醇增多癥1例、腎上腺皮酯腺瘤19例，合并高血壓2例、2型糖尿病3例,腫瘤位于左側(cè)腎上腺15例、右側(cè)13例。兩組年齡、性別、腫瘤大小等有可比性。

1.2 術(shù)前治療方法 患者均無感染、外傷等合并癥，術(shù)前均行腎上腺平掃及強(qiáng)化CT檢查確診單側(cè)腎上腺腫瘤，并確定了腫瘤的大小、位置。按照相關(guān)指南[6]對所有患者術(shù)前行腎上腺內(nèi)分泌功能檢測，對于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者予以降壓及擴(kuò)容治療，對原發(fā)性醛固酮增多癥患者予以糾正低鉀血癥并降壓治療，對皮質(zhì)醇增多癥患者圍手術(shù)期給予補(bǔ)充皮質(zhì)激素。術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)腫瘤均來源于腎上腺。

1.3 手術(shù)方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。經(jīng)腹膜后組術(shù)中穿刺套管(Trocar)位置為腋后線肋緣下、腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋緣下[7，8]。采用氣囊擴(kuò)張法[9]建立氣腹、置入腹腔鏡操作器械后，首先沿腰方肌外緣切開側(cè)椎筋膜、腰方肌筋膜進(jìn)入腰方肌前間隙，充分游離此間隙向上至膈肌下。打開腎上極腎周筋膜(Gerota筋膜)，切開腎脂肪囊顯露腎上極，在上半腎區(qū)域內(nèi)的腎周脂肪囊內(nèi)游離，然后沿腎臟內(nèi)側(cè)緣充分切開腎周脂肪分離出腎前間隙，找到腎上腺，游離腎上腺與腎上極之間的間隙。Hem-O-lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。經(jīng)腹腔組術(shù)中Trocar位置為臍部、鎖骨中線肋緣下及腋前線平臍。在后腹壁腎上腺處切開后腹膜，左腎上腺腫瘤經(jīng)過脾韌帶左側(cè)、右腎上腺腫瘤經(jīng)過肝腎韌帶右側(cè)顯露腎上腺區(qū)域，切開腎脂肪囊，顯露腎上腺。同樣由Hem-O-lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。

1.4 檢測方法 術(shù)后第1、2、3天采集患者空腹靜脈血，送醫(yī)院生化室檢測腎功能。并同時留取患者導(dǎo)尿管中尿液標(biāo)本，檢測尿RBC。

2 結(jié)果

兩組不同時間血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC數(shù)比較見表1。

表1 兩組不同時間血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC比較

注：與經(jīng)腹膜后組同時間比較，*P<0.05。

3 討論

腹腔鏡下腎上腺手術(shù)開展已久，包括腺體切除和病損切除等。手術(shù)可分為多種方式，經(jīng)腹入路是開展時間最長的手術(shù)方式，后來Gaur開創(chuàng)了后腹腔鏡技術(shù) ，也被廣泛應(yīng)用于腎上腺腫瘤手術(shù)。目前經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔入路腹腔鏡技術(shù)均得到了廣泛應(yīng)用，以二者為代表的腹腔鏡手術(shù)可有效地切除腎上腺腫瘤，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

眾所周知，總腎功能的代表性指標(biāo)為血清sCr、BUN水平。當(dāng)腎小球?yàn)V過率大幅度下降時，sCr、BUN水平才升高。它們代表了總腎功能的損害程度，但是并非敏感性指標(biāo)，且容易受飲食、營養(yǎng)狀況等多重因素的影響。近年研究顯示，某些早期腎功能損害時，代表總腎功能的血sCr、BUN水平往往不升高，而β2-MG、Cys C則可表現(xiàn)出明顯變化，被認(rèn)為是早期腎功能損害的敏感指標(biāo)。血清β2-MG的升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷增加，而血中Cys C水平的高低僅取決于腎小球?yàn)V過率，不依賴其他任何因素。目前臨床上依然沿用sCr、BUN兩經(jīng)典指標(biāo)表達(dá)腎功能變化情況，同時聯(lián)合檢測血清β2-MG、Cys C觀察有無早期腎功能損害[6]。而所有泌尿系統(tǒng)機(jī)械損傷，一般最常見的表現(xiàn)即為血尿，血尿程度的反映指標(biāo)為尿RBC數(shù)。

本研究為了探討兩種手術(shù)方式對腎功能影響的不同，采用了血清Cr、BUN、β2-MG、Cys C及尿中RBC數(shù)目等指標(biāo)，研究兩種入路的腎上腺腫瘤手術(shù)對腎臟功能的影響。此實(shí)驗(yàn)中所有單側(cè)腎上腺腫瘤患者均成功施行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放患者。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，如期出院。術(shù)后檢測顯示，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，無論經(jīng)腹膜后入路還是經(jīng)腹腔入路手術(shù)，完成手術(shù)后腎功能均無明顯損害，甚至無早期腎功能損害。本研究中術(shù)后第1、2、3天檢測的血清sCr、BUN水平均在正常值范圍內(nèi)。術(shù)后第1天兩組僅各有1例患者出現(xiàn)血清β2-MG及Cys C水平輕度升高，術(shù)后第2、3天的血清β2-MG及Cys C水平均在正常范圍內(nèi)。

本研究中，術(shù)后前兩天經(jīng)腹膜后組尿RBC數(shù)明顯高于經(jīng)腹腔組，表明經(jīng)腹膜后入路腎上腺腫瘤切除術(shù)對腎臟的機(jī)械性損傷大于經(jīng)腹腔入路手術(shù)，原因考慮為經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)較經(jīng)腹腔入路更早打開腎周筋膜，在腎周脂肪囊內(nèi)腎表面游離找到腎上腺的時間更長，游離過程中不可避免地需要牽拉、推擋腎臟，造成對腎臟的鈍性機(jī)械性損傷。另外所有腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前均需留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿過程及導(dǎo)尿管的留置對膀胱、尿道黏膜的損傷，也會導(dǎo)致尿RBC數(shù)增多。但兩種手術(shù)入路均需留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管的時機(jī)相同，可排除導(dǎo)尿?qū)е履騌BC數(shù)增多的干擾因素，術(shù)后尿RBC數(shù)的差異考慮為術(shù)中對腎臟造成的機(jī)械性損傷不同導(dǎo)致。

綜上所述，本試驗(yàn)證明了經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔兩種途徑行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)對腎臟功能均無明顯損害，兩種手術(shù)方式在保護(hù)腎功能方面都是安全的。但經(jīng)腹膜后途徑腎上腺腫瘤切除手術(shù)對腎臟產(chǎn)生的機(jī)械性損害較經(jīng)腹腔途徑更高，術(shù)后血尿程度更重，提示手術(shù)者術(shù)中應(yīng)盡量減少對腎臟的牽拉、推擋等機(jī)械性損傷，避免暴力操作，減少在腎臟表面游離的時間，盡快找到腎上腺并完成手術(shù)。

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劉玉強(qiáng)(E-mail：lyq_sdql@163.com)

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2016-07-09)