胡偉偉,晁亞麗,耿曉娟(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇徐州221002)

小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節(jié)置換術后血流動力學及血清乳酸水平的影響

胡偉偉,晁亞麗,耿曉娟
(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇徐州221002)

目的 探討小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節(jié)置換術后血流動力學及血清乳酸水平的影響。方法 行全髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折患者60例，隨機分為硝酸甘油組(N組)和對照組(C組),每組30例。N組入ICU后給予靜脈泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min), C組則泵注等容量的生理鹽水。觀察并記錄入ICU時(T0)、給藥后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及尿量，同時記錄患者血氣分析結(jié)果，血清乳酸值，并記錄兩組患者的拔管時間，ICU入住時間及心血管不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果 與T0時相比，N組MAP在T1、T2、T3時降低(P均<0.05)，但均在正常范圍。與C組相比，N組T2、T3時MAP低(P均<0.05)。與T0時相比，N組血清乳酸在T3時高(P<0.05)，C組血清乳酸在T2、T3時高(P均<0.05)。與C組相比，N組在T2、T3時血清乳酸低(P均<0.05)。兩組各時點的HR、CVP、pH、動脈血氧分壓、紅細胞壓積組內(nèi)、組間比較，P均>0.05。N組在T3時的總尿量多于C組(P<0.05)。兩組拔管時間及ICU入住時間比較，P均>0.05。N組有1例患者出現(xiàn)低血壓，治療后好轉(zhuǎn)，其他患者無明顯不良反應發(fā)生。 結(jié)論 小劑量硝酸甘油可安全用于行全髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折患者，維持患者術后血流動力學穩(wěn)定，改善其微循環(huán)狀態(tài)，降低血清乳酸水平。

股骨頸骨折；全髖關節(jié)置換術;硝酸甘油;小劑量乳酸;老年人

老年人由于骨質(zhì)疏松易發(fā)生股骨頸骨折。全髖關節(jié)置換術因人工股骨頭與髖臼假體匹配較好，有助患者早期進行功能鍛煉，其治療效果更為滿意。但該手術創(chuàng)傷大、術中出血多、術后早期疼痛劇烈，引起的應激反應會給患者的康復帶來不同程度的影響[1]。同時老年患者循環(huán)代償能力減退，麻醉插管和手術刺激引起的循環(huán)波動導致組織灌注不足會引起患者血乳酸(Lac)水平升高，且老年患者肝腎功能減退，Lac清除排泄能力降低，更易造成Lac蓄積。Lac為反映微循環(huán)灌注水平以及組織細胞氧代謝情況的指標,與急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)呈正相關[2]，對危重患者的病情恢復、預后評估具有重要的指導意義[3]。本研究旨在觀察小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節(jié)置換術后血流動力學及血清Lac水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2015年10月在本院擇期行全麻下全髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折患者60例，男27例、女33例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術后帶氣管導管入ICU監(jiān)護治療。患者術前均無高血壓、冠心病及糖尿病病史，近半年來未曾服用免疫抑制劑及免疫活性藥物，無嚴重肝腎功能障礙、血液病及其他代謝障礙性疾病病史，無嚴重感染性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者家屬知情同意。將患者隨機分為硝酸甘油組(N組)和對照組(C組)各30例。N組男13例、女17例，年齡(68±4)歲,身高(161±8)cm，體質(zhì)量(67±9)kg,術中出血(523±67)mL,APACHEⅡ評分(5±1)分。C組男14例、女16例，年齡(70±5)歲，身高(163±7)cm，體質(zhì)量(66±10)kg,術中出血(532±59)mL，APACHEⅡ評分(5±2)分。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法 患者入ICU后即行心電監(jiān)護，橈動脈動態(tài)測壓，中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，氣管導管連接呼吸機輔助呼吸，氧濃度設置40%，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。兩組均給予咪達唑侖0.06 mg/kg靜脈注射，隨后予以0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分調(diào)整咪達唑侖用量，使鎮(zhèn)靜深度評分控制在2～4分[4]；給予芬太尼1.0 g/kg靜脈注射行術后鎮(zhèn)痛，當患者出現(xiàn)明顯躁動，伴心率(HR)增快、血壓增高、人機對抗，或有明顯痛苦表情以及疼痛表述時，給予嗎啡5 mg靜脈注射。N組將硝酸甘油10 mg用生理鹽水稀釋至20 mL，靜脈泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min);C組則泵注等容量的生理鹽水，并在氣管導管拔除后2 h停止泵注。在此基礎上，若患者出現(xiàn)收縮壓(SBP)>180 mmHg，減慢輸液，靜脈注射烏拉地爾10 mg/次，必要時重復；若SBP<90 mmHg，或下降幅度超過基礎值30%，暫停降壓藥物并靜脈注射麻黃堿3 mg，加快輸液速度，必要時重復。當患者意識清醒、能聽懂語言命令、四肢肌力良好及自主呼吸平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定、創(chuàng)腔引流的量和性狀符合預期時，停用鎮(zhèn)靜藥物。如患者呼吸、反應良好，可按順序撤離呼吸機，拔除氣管導管，并給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 記錄患者入ICU時(T0)、給藥后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各時間點HR、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血氣分析結(jié)果、血清Lac值，并記錄心血管不良事件的發(fā)生情況及拔管時間、ICU入住時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間血流動力學指標比較 見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學指標比較±s)

注：與同組T0比較，aP<0.05；與C組同時間點比較，bP<0.05。

2.2 兩組不同時間血氣分析結(jié)果及血清Lac值比較 見表2。

表2 兩組不同時間血氣分析結(jié)果及血清Lac值比較±s)

注：與同組T0比較，aP<0.05；與C組同時間點比較，bP<0.05。

2.3 兩組拔管時間、ICU入住時間、T3時的尿量比較 N組拔管時間、ICU入住時間、T3時的尿量分別為(120.3±25.5)min、(18.8±1.6)h、(450.8±85.6)mL，C組分別為(125.7±21.3)min、(19.5±1.4)h、(340.7±70.5)mL。N組T3時的尿量多于C組(P<0.05)，其他指標比較，P均﹥0.05。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況 N組出現(xiàn)低血壓1例，血壓低于90/60 mmHg，HR超過110次/min，其他患者無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

患者術后入ICU雖然能得到全方面的監(jiān)護治療，但在機械通氣期間，護理操作如吸痰、翻身、拔管等操作可能會引起患者出現(xiàn)低氧及CO2潴留，導致心腦血管運動中樞興奮性增加產(chǎn)生協(xié)同作用，再次引起交感腎上腺軸的應激反應，同時患者的疼痛不適、緊張恐懼更易引起急性術后高血壓[5]，血中兒茶酚胺濃度升高,使得外周循環(huán)系統(tǒng)阻力增加，其次會激活肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使ATP水解為ADP,使細胞內(nèi)的氧化還原電位向著“有氧糖酵解”方向進行，導致組織缺氧低灌注，血清Lac水平升高[6]。

硝酸甘油因起效迅速、代謝清除快、可控性好，已廣泛應用于各種急性高血壓的治療中。其通過釋放一氧化氮激活鳥苷酸環(huán)化酶，調(diào)節(jié)血管平滑肌的收縮狀態(tài)。一方面擴張冠脈血管，改善患者心肌血供、保護心肌。另一方面擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷，維持患者術后循環(huán)穩(wěn)定，減少心血管不良事件發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在手術、外傷等應激狀態(tài)下，即使血壓、HR正常以及氧供充足的情況下，仍會出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙[8]。主要原因是組織損傷引起炎性介質(zhì)的釋放會損傷血管內(nèi)皮細胞，導致一氧化氮合酶合成減少，影響部分組織血管內(nèi)皮細胞的調(diào)節(jié)功能，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)而發(fā)生病理性分流。結(jié)果使局部組織微循環(huán)中的氧濃度反而比靜脈血氧濃度低，致使組織缺氧、線粒體功能障礙、Lac生成增多[9]。硝酸甘油的應用可改善NO缺乏區(qū)域組織的灌注情況，同時還有抑制血小板凝聚的作用，減少微血栓形成，調(diào)節(jié)微循環(huán)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，促進血液流動，使髖關節(jié)置換術患者術后的高凝狀態(tài)有所緩解。本研究中，兩組術后血流動力學穩(wěn)定，pH、PaO2及紅細胞壓積均在正常范圍。N組血清Lac值大于C組。提示小劑量硝酸甘油用于老年股骨頸骨折患者安全有效。本研究結(jié)果顯示，N組尿量高于C組，其原因可能為老年患者多伴有腎動脈硬化，硝酸甘油可松弛血管平滑肌，改善腎血流灌注，增加腎小球濾過率，進一步促進Lac的排泄。

本研究中，N組在拔管2 h后血清Lac值相對于之前有明顯增高，主要考慮患者在拔除氣管導管后，應激反應明顯減輕，其術后補液以及硝酸甘油的應用改善了患者微循環(huán)狀態(tài)，使蓄積在組織中的Lac進入血液循環(huán)，導致“洗出現(xiàn)象”提前出現(xiàn)。研究中有1例患者在泵注硝酸甘油時因疼痛明顯給予嗎啡注射后，出現(xiàn)血壓下降、HR增快，暫停硝酸甘油加快補液后血壓及HR恢復正常，其主要原因可能為患者應用嗎啡后，疼痛得到緩解，交感神經(jīng)張力降低，外周血管舒張。但國內(nèi)也有關于過敏體質(zhì)患者應用小劑量硝酸甘油后出現(xiàn)心動過緩合并休克征象的個案報道，所以在用藥過程中應密切監(jiān)測患者的循環(huán)情況，對不良反應做到及時正確的處理。

本研究結(jié)果表明，在ICU病房內(nèi)全面監(jiān)護下，小劑量硝酸甘油可安全用于全髖關節(jié)置換術后的老年患者，可維持其術后血流動力學穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，降低血Lac水平，促進術后恢復。

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2016-12-14)