簡(jiǎn)明，章保新，喻紅波，劉陽(yáng)

軍事訓(xùn)練致勞力型熱射病易感因素與臨床表現(xiàn)分析

簡(jiǎn)明，章保新，喻紅波，劉陽(yáng)

目的：分析因軍事訓(xùn)練致勞力性熱射?。‥HS）的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)。方法：回顧性分析2012年1月—2016年6月共14例EHS患者的臨床資料，考察其發(fā)病影響因素和臨床表現(xiàn)。結(jié)果：補(bǔ)水不夠、睡眠不足和存在誘發(fā)疾病是EHS發(fā)病的最常見(jiàn)易感因素；患者在病程中出現(xiàn)意識(shí)障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能障礙綜合征和橫紋肌溶解等癥狀。入院時(shí)均存在電解質(zhì)紊亂，血清鉀（K+）均高出正常范圍，鈉（Na+）、氯（Cl-）則均偏低；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）異常升高，AST尤其明顯，膽紅素升高幅度不大；尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）升高幅度較大，尿酸（UA）的異常表現(xiàn)相對(duì)不明顯；肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）入院時(shí)異常病例數(shù)較少，兩天后明顯增加，發(fā)生橫紋肌溶解的患者CK升高幅度可達(dá)十余倍，并伴肌紅蛋白尿，肌酸激酶同工酶MB（CKMB）異常表現(xiàn)相對(duì)不明顯，肌紅蛋白（Mb）始終處于高位，且均有十倍以上升高?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶時(shí)間（TT）均延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）降低；白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）升高。結(jié)論：軍事訓(xùn)練中應(yīng)針對(duì)發(fā)病因素加強(qiáng)EHS的預(yù)防，在EHS治療中應(yīng)密切關(guān)注患者的特征性表現(xiàn)。

勞力性熱射??；軍事訓(xùn)練；發(fā)病因素

勞力型熱射?。‥HS）是在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性肝損害、急性腎損害等多器官功能障礙綜合征（MODS）[1]。勞力型熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上[2]。軍隊(duì)在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練、演習(xí)、遂行任務(wù)，易于發(fā)生勞力型熱射病。因此，勞力型熱射病是野戰(zhàn)及平時(shí)訓(xùn)練中重點(diǎn)關(guān)注并嚴(yán)加預(yù)防的病種之一。本文回顧性分析近四年來(lái)在我院住院治療的14例因軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的勞力型熱射病患者，分析其發(fā)病的影響因素與臨床表現(xiàn)，為了解勞力型熱射病在我部的發(fā)病規(guī)律特點(diǎn)，以及進(jìn)一步的研究提供資料。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月—2016年6月因軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的勞力型熱射病收治入我院的患者14例[2]。均為男性；平均年齡20.57（18～26）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為24.29（22.6～27.1）kg/m2。入伍前居住在北方省份4例，南方10例。

1.2 研究方法通過(guò)查閱病歷和問(wèn)詢(xún)的方式獲得患者資料，并加以整理，考察14例勞力型熱射病患者發(fā)病的影響因素和臨床表現(xiàn)。（1）氣候因素：通過(guò)查閱氣象資料記錄發(fā)病當(dāng)日溫度、濕度、風(fēng)力，同時(shí)按《熱射病規(guī)范化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》[2]提供的熱指數(shù)表，查出相應(yīng)溫度、濕度的熱指數(shù)。（2）個(gè)體因素：記錄患者在發(fā)病前的身體狀況。誘發(fā)疾?。河?xùn)練前48 h有無(wú)發(fā)熱、感冒、胃腸炎、腹瀉及嘔吐等影響訓(xùn)練的疾病表現(xiàn)；睡眠不足：發(fā)病前24 h是否睡眠時(shí)間小于3 h或長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量不佳；補(bǔ)充水分不足：訓(xùn)練前有無(wú)補(bǔ)充水分，訓(xùn)練中飲水是否達(dá)到800 ml/h；低血鉀：有無(wú)低血鉀病史，界定血鉀≤3.5 mmol/L為低血鉀；肥胖：界定體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2為肥胖；訓(xùn)練適應(yīng)性：是否在發(fā)病前2周內(nèi)未在相同熱環(huán)境下訓(xùn)練；體能不足：存在體能訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)的科目。（3）醫(yī)療保障情況：包括患者對(duì)勞力型熱射病的認(rèn)知情況，是否在發(fā)病時(shí)明確勞力型熱射病診斷并獲得有效的處置措施，如快速有效的降溫、液體復(fù)蘇治療等。（4）觀(guān)察內(nèi)容：主要觀(guān)察中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能、肝臟、腎臟、心血管功能以及呼吸功能受損情況，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以-x±s表示。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 影響因素14例勞力型熱射病患者發(fā)病時(shí)間分別為6月1例，7月4例，8月3例，9月4例，10月2例。發(fā)病當(dāng)日氣溫在35℃以上1例，在30～35℃的8例，在25～30℃的5例；濕度80%以下2例，80%～90%的8例，90%及以上的4例；熱指數(shù)31及以下（安全）1例，32～40（輕度危險(xiǎn)）6例，41～53（危險(xiǎn)）6例，54及以上（極度危險(xiǎn)）1例。

影響發(fā)病的個(gè)體因素中，補(bǔ)充水分不足居于首位11例（78.6%），然后依次是睡眠不足7例（50.0%），存在誘發(fā)疾病5例（35.7%），體能不足4例（28.6%），缺乏訓(xùn)練適應(yīng)性2例（14.3%），肥胖1例（7.1%）和低血鉀病史1例（7.1%）。

14例對(duì)勞力型熱射病均無(wú)認(rèn)知，也未接受過(guò)預(yù)防重度中暑的相關(guān)教育，有5例自述進(jìn)行過(guò)耐熱訓(xùn)練，但對(duì)熱習(xí)服訓(xùn)練并不了解。在勞力型熱射病發(fā)生時(shí)，有3例做出了明確診斷，6例采取了快速降溫和液體復(fù)蘇措施，5例采取一般散熱處理和常規(guī)護(hù)理。

2.2 臨床表現(xiàn)14例勞力型熱射病患者入院時(shí)均有頭暈、頭痛，9例發(fā)生暈厥或意識(shí)障礙。體溫＞40.6℃，均有脫水表現(xiàn)，6例發(fā)生嘔吐，10例發(fā)生肢體痙攣。出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）8例，急性呼吸窘迫綜合征7例，多臟器功能障礙綜合征12例，橫紋肌溶解9例。頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫者5例。

14例勞力型熱射病患者中，入院時(shí)均存在電解質(zhì)紊亂，血清鉀（K+）均高出正常范圍，鈉（Na+）、氯（Cl-）則均偏低，經(jīng)過(guò)治療兩天后Na+、Cl-大部分恢復(fù)正常指標(biāo)范圍內(nèi)，K+仍有半數(shù)指標(biāo)異常；肝功能檢測(cè)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）檢測(cè)值和異常病例數(shù)均增加，部分病例有數(shù)倍升高，AST尤其明顯，膽紅素升高幅度不大；腎功能中，尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）異常例數(shù)較多，升高幅度較大，尿酸（UA）的異常表現(xiàn)相對(duì)不明顯；血?dú)夥治鼋Y(jié)果異?；颊叱蚀x性酸中毒和低氧血癥表現(xiàn)；心肌酶檢查中，肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）入院時(shí)異常病例數(shù)較少，兩天后明顯增加，發(fā)生橫紋肌溶解的患者CK升高幅度可達(dá)十余倍，并伴肌紅蛋白尿，肌酸激酶同工酶MB（CKMB）異常表現(xiàn)相對(duì)不明顯，肌紅蛋白（Mb）始終處于高位，且均有十倍以上升高。出現(xiàn)8例凝血功能異常，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶時(shí)間（TT）均延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）降低；入院時(shí)全部患者白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）升高，大部分伴血小板減少，治療后RBC多數(shù)恢復(fù)正常，WBC則僅有3例恢復(fù)正常。見(jiàn)表1。

3 討論

中暑是軍隊(duì)長(zhǎng)時(shí)間耐力訓(xùn)練以及執(zhí)行高強(qiáng)度任務(wù)時(shí)的常見(jiàn)疾病，勞力型熱射病作為具有致死性風(fēng)險(xiǎn)的重癥中暑類(lèi)型，在軍隊(duì)中也較在一般人群中更易于發(fā)生。了解軍隊(duì)人群中該病的發(fā)病影響因素和臨床表現(xiàn)，有助于該病的預(yù)防和治療。

在本研究中，多數(shù)勞力型熱射病發(fā)生于盛夏高溫氣候條件下，但也有部分病例發(fā)生在9、10月或30℃以下，此類(lèi)病例多見(jiàn)于雨后濕潮天氣，當(dāng)天空

氣濕度普遍偏高，表明濕度是預(yù)防勞力型熱射病需考慮的另一要素。個(gè)人因素中，補(bǔ)水不夠、睡眠不足、有潛在疾病還要進(jìn)行訓(xùn)練是誘發(fā)勞力型熱射病的主要個(gè)人原因，提示參訓(xùn)人員需要加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。紀(jì)筠等[4]對(duì)6個(gè)野戰(zhàn)部隊(duì)單位基層戰(zhàn)士的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，48.3%的戰(zhàn)士表示會(huì)帶病參加體能訓(xùn)練，69.0%的戰(zhàn)士在感覺(jué)不適時(shí)也會(huì)堅(jiān)持到底，與本研究結(jié)果一致。在本研究中，14例對(duì)勞力型熱射病均缺乏基本認(rèn)識(shí)，提示有必要加強(qiáng)部隊(duì)官兵對(duì)勞力型熱射病的認(rèn)知了解，并提高基層對(duì)勞力型熱射病的預(yù)防救治水平。

表114 例勞力型熱射病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

有研究表明勞力型熱射病的高病死率與熱細(xì)胞毒性、凝血紊亂和繼發(fā)于腸道和其他器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的相互作用有關(guān)[5]。對(duì)勞力型熱射病的研究共識(shí)認(rèn)為勞力型熱射病的早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本研究中，電解質(zhì)紊亂是勞力型熱射病發(fā)生后的最常見(jiàn)表現(xiàn)之一，而橫紋肌溶解發(fā)生則相對(duì)滯后，提示患者入院后應(yīng)密切關(guān)注肌酸激酶水平，肌紅蛋白雖有大幅升高，但由于辨識(shí)度低，不能區(qū)分患者是否發(fā)生橫紋肌溶解。患者彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生與凝血功能障礙及血小板下降同步，亦與酸中毒發(fā)生相關(guān)聯(lián)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均有較高升幅，膽紅素升高幅度較小，腎功能損害主要表現(xiàn)為尿素氮，肌酐明顯升高，且其進(jìn)展與橫紋肌溶解相關(guān)。

本研究的不足首先在于只有14例勞力型熱射病，標(biāo)本量偏小且時(shí)間跨度近五年，只能進(jìn)行趨勢(shì)觀(guān)察，難以進(jìn)行更為精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)判斷；其次研究只涉及勞力型熱射病，沒(méi)有考察因訓(xùn)練導(dǎo)致中暑人群的臨床表現(xiàn)，更沒(méi)有將兩者結(jié)合對(duì)比；雖然考察了勞力型熱射病患者的臨床表現(xiàn)，但沒(méi)有涉及其內(nèi)在聯(lián)系和機(jī)制，還有待進(jìn)一步的研究。

[1]榮鵬，孟建中，陳宇.熱射病的發(fā)病機(jī)制及防治策略的研究新進(jìn)展[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究，2010，29（4）：287-292.

[2]全軍重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).熱射病規(guī)范化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(草案)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（1）：1-7.

[3]鄭靜晨，雷志勇，王發(fā)強(qiáng)，等.部隊(duì)在高溫大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練條件下中暑的防治研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，9（3）：177-179.

[4]紀(jì)筠，宋青，周飛虎，等.軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W調(diào)查與分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（8）：1035-1037.

[5]Goforth CW，Kazman JB.Exertional heat stroke in navy and marine personnel：a hot topic[J].Crit Care Nurse，2015，35（1）：52-59.（收稿：2016-12-25修回：2017-01-20編校：齊彤）

Retrospective analysis of predisposing factors and clinical manifestations in military training induced exertional heat stroke patients

JIAN Ming，ZHANG Bao-xin，YU Hong-bo，LIU Yang.Medical
Department，Hunan Provincial Corps Hospital,Chinese People’sArmed Police Forces，Hunan Changsha 410006，China

Objective：To investigate the pathogenesis and clinical manifestations of exertional heat stroke(EHS)induced by military training.Methods：The clinical data of 14 patients with EHS admitted from January 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results：Insufficient water supply,lack of sleep and practicing with induced disease were the most common predisposing factors of EHS;In the course of EHS,the patients appeared symptoms such as consciousness disorder,disseminated intravascular coagulation,multiple organ dysfunction syndrome and rhabdomyolysis et al.At the time of admission,there was electrolyte disturbance,serum potassium(K+)was higher than the normal limit,sodium(Na+)and chlorine(Cl-)were low.Alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)were significantly increased,especially in AST,and the increase of bilirubin was not significant.The level of urea nitrogen(BUN)and creatinine(Cr)increased significantly,and uric acid(UA)was abnormal.Creatine kinase(CK)and lactate dehydrogenase(LDH)in patients with abnormal number of cases were significantly increased after two days.Rhabdomyolysis in patients with CK increased up to more than ten times,and with myoglobinuria,creatine kinase,MB isoenzyme(CKMB)abnormal performance is not obvious,myoglobin(Mb)always at a high level,and has more than ten times.Activated partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT)and thrombin time(TT)were extended,fibrinogen(FIB)decreased; white blood cell(WBC)and red blood cell(RBC)rised.Conclusion：In military training,the prevention of EHS should be strengthened according to the pathogenic factors.The clinical characteristics of patients should be paid close attention in EHS treatment.

Exertional heatstroke；Military training；Pathogenic factors

R

A

2095-3496（2017）01-0012-04

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.005

410006湖南長(zhǎng)沙，武警湖南總隊(duì)醫(yī)院院部（簡(jiǎn)明，章保新），檢驗(yàn)科（喻紅波，劉陽(yáng)）