李江萍 廖國(guó)林

·藥物研究·

銅綠假單胞菌臨床感染分布及耐藥性分析

李江萍 廖國(guó)林

目的 研究銅綠假單胞菌的臨床分布特點(diǎn)及其對(duì)各種抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。方法 用WHONET5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析2013年1月至2015年12月分離的銅綠假單胞菌占同期分離細(xì)菌的百分比，以及其在各類標(biāo)本、病區(qū)中的分布及耐藥情況。結(jié)果 3年共分離銅綠假單胞菌1 261株，占所有分離菌株的14.9%；痰標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌最多，共 944 株占74.9%；綜合ICU分離的銅綠假單胞菌居各病區(qū)首位，共432株占34.3%；銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南、美洛培南耐藥率較高(>20%)；對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低(<10%)。結(jié)論 銅綠假單胞菌主要分布在痰標(biāo)本和綜合ICU病區(qū)，是醫(yī)院感染最常見病原菌之一，且易產(chǎn)生多重耐藥性，了解其臨床分布及耐藥性變化，可為臨床治療提供資料，更好的控制銅綠假單胞菌的感染。

銅綠假單胞菌；分布；抗菌藥； 耐藥性

銅綠假單胞菌是一種常見的院內(nèi)獲得性感染的條件致病菌[1,2]，因其具有天然的耐藥性且耐藥機(jī)制復(fù)雜，給臨床治療帶來(lái)極大困難，故加強(qiáng)對(duì)其耐藥性監(jiān)測(cè)十分重要。本文通過(guò)回顧分析我院1 261株銅綠假單胞菌的臨床分布及藥敏結(jié)果，為臨床抗感染治療合理使用抗菌藥提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2013年1月至2015年12月我院送檢的各種住院患者標(biāo)本，按常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)與分離，共分離到銅綠假單胞菌1 261株(刪除重復(fù)分離菌株)。

1.2 細(xì)菌鑒定 所有菌株均采用MicroScan WalkAway 40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的K-B藥敏紙片法進(jìn)行測(cè)定，藥敏結(jié)果按CLSI 2016 版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]?？咕幬锛埰?gòu)自英國(guó)Oxoid公司，M-H瓊脂平皿購(gòu)自法國(guó)梅里埃(上海)生物制品有限公司。

1.4 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923和大腸埃希菌ATCC25922，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌的分布率 2013至2015年我院共分離銅綠假單胞菌1 261株，僅次于大腸埃希菌(2 298株)和肺炎克雷伯菌(1 539株)，居臨床分離菌第三位。其中黏液型銅綠假單胞菌107株，占分離銅綠假單胞菌的8.5%，3年分離的銅綠假單胞菌依次為470、431、360株，銅綠假單胞菌在臨床分離的細(xì)菌中的分布率在11.0%～15.0%，呈較穩(wěn)定態(tài)勢(shì)。見表1。

表1 2013至2015年銅綠假單胞菌在臨床分離菌中的分布 %

2.2 標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成 2013至2015年分離的銅綠假單胞菌在臨床各種標(biāo)本中的分布：銅綠假單胞菌主要分離自痰液(74.9%)、尿液(10.3%)、分泌物(8.5%)等標(biāo)本中。見表2。

2.3 科室分布 銅綠假單胞菌在各科室均有不同程度的分布，但主要分離自綜合ICU(34.3%)、神經(jīng)外科(17.9%)和呼吸內(nèi)科(11.7%)。見表3。

2.4 耐藥性分析 銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南、美洛培南耐藥率較高，均超過(guò)20%；對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，均低于10%。耐碳青霉烯酶銅綠假單胞菌(CRPA)分離率達(dá)20%以上。見表4。

3 討論

3.1 銅綠假單胞菌的分布 銅綠假單胞菌是臨床重要的條件致病菌，可引起人體各個(gè)部位的感染。在我院臨床常見病原菌中，銅綠假單胞菌分離率僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，居臨床分離菌第三位。本研究顯示，臨床各類標(biāo)本均可分離到銅綠假單胞菌，送檢標(biāo)本中銅綠假單胞菌以呼吸道標(biāo)本為主(74.9%)，其次是尿液(10.3%)和分泌物(8.5%)，提示銅綠假單胞菌所致疾病在我院以呼吸道感染為主。本研究顯示，臨床各科室均可分離到銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌的病區(qū)分布排在前3位的是綜合ICU(34.3%)、神經(jīng)外科(17.9%)和呼吸內(nèi)科(11.7%)，其中綜合ICU所占比例最大；究其原因，綜合ICU、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科患者由于存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)及各種侵入性操作，大劑量應(yīng)用廣譜抗菌藥，以及機(jī)體免疫功能下降，致銅綠假單胞菌的感染機(jī)會(huì)增加[1,4,5]。另外銅綠假單胞菌易黏附于各種腔道表面，分泌黏附因子及多糖蛋白生物被膜[6,7]，致使各種侵入性儀器消毒困難而引發(fā)交叉感染，尤其是在綜合ICU特別嚴(yán)重，極易引起院感爆發(fā)。

表2 2013至2015年分離的銅綠假單胞菌在臨床各種標(biāo)本中的分布

表3 2013至2015年銅綠假單胞菌在臨床科室中的分布

表4 2013至2015年銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥率 %

3.2 銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制 由于廣譜抗菌藥、免疫抑制劑以及激素的大量使用，導(dǎo)致銅綠假單胞菌可快速對(duì)多種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性，細(xì)菌產(chǎn)生這種耐藥性往往是多種耐藥機(jī)制的聯(lián)合作用結(jié)果。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)產(chǎn)生多種滅菌酶，如AmpC酶、β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶和修飾酶等；(2)外膜通透性降低，如OprD2 通道蛋白的丟失或減少，就會(huì)造成銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥的耐藥；(3)銅綠假單胞菌表達(dá)出以藻酸鹽為主要成分的黏液性脂多糖基質(zhì)有很強(qiáng)的黏附作用；(4)細(xì)菌的主動(dòng)外排泵，導(dǎo)致其對(duì)許多抗菌藥固有耐藥；(5)藥物作用靶位的改變；(6)生物膜障礙與主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)系統(tǒng)阻止藥物到達(dá)其靶位點(diǎn)[8]，這些耐藥機(jī)制造成了抗菌藥物在菌體內(nèi)沒有達(dá)到有效濃度，從而導(dǎo)致其未完全發(fā)揮抗菌作用而產(chǎn)生耐藥[9]。本研究顯示，黏液型銅綠假單胞菌占分離銅綠假單胞菌的8.5%，雖然黏液型銅綠假單胞菌體外對(duì)常用抗菌藥比較敏感[4]，但由于其在體內(nèi)生物膜的形成及黏附因子的作用，往往產(chǎn)生較高的耐藥性，從而導(dǎo)致抗菌治療失敗。

3.3 銅綠假單胞菌的耐藥性 本研究顯示，2013至2015年，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，而對(duì)其余10種抗菌藥耐藥率呈先下降而后又上升的趨勢(shì)，提示銅綠假單胞菌耐藥性易出現(xiàn)反復(fù)，因此臨床科室應(yīng)積極采取應(yīng)對(duì)措施，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果尚未出來(lái)之前，應(yīng)根據(jù)我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息經(jīng)驗(yàn)用藥，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。我院分離的銅綠假單胞菌對(duì)13種抗菌藥物敏感性與中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道[10]的基本一致。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，均低于10%；但對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南、美洛培南耐藥率均超過(guò)20%，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)分離率超過(guò)20%，使臨床醫(yī)師抗感染治療非常棘手。CRPA一旦在病區(qū)出現(xiàn)，將很難徹底清除，極有可能引起院感爆發(fā)，因此應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的控制與隔離。

3.4 預(yù)防和控制措施 銅綠假單胞菌耐藥率有不斷上升的趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，尤其是在多重耐藥和泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療未取得明顯進(jìn)展之前，預(yù)防與控制仍將是醫(yī)院的重點(diǎn)工作，各臨床科室特別是綜合ICU、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科等感染高?？剖裔t(yī)師，更應(yīng)重視感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，力爭(zhēng)做到早送檢、早確診、早治療，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，采取聯(lián)合用藥、交叉用藥等方式，盡可能把耐藥菌株的控制在最低水平；同時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少侵入性操作的頻率，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌污染物的滅菌、消毒處理，改進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，有效的控制院內(nèi)感染，可以明顯減緩耐藥菌的擴(kuò)散與流行。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.042

430081 湖北省武漢市普仁醫(yī)院輸血科(李江萍),檢驗(yàn)科(廖國(guó)林)

廖國(guó)林，430081 湖北省武漢市普仁醫(yī)院檢驗(yàn)科；

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1002-7386(2017)09-1418-03

2016-10-20)