王曉丹

·護(hù)理研究·

創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察與護(hù)理

王曉丹

目的 探討創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察與護(hù)理方法以及護(hù)理后的效果。方法 選取急診科2012年9月至2013年9月收治的創(chuàng)傷性氣胸患者50例，所有患者通過胸膜腔穿刺、X線攝片以及B超確診。對(duì)患者采取以臨床觀察聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理相結(jié)合的醫(yī)護(hù)方式，臨床觀察主要包括患者的神志、瞳孔、皮膚與甲床顏色、黏膜情況、四肢末端溫度、血壓、脈搏、體溫、呼吸頻率、尿量等，護(hù)理主要針對(duì)患者的疼痛情況、負(fù)性情緒、并發(fā)癥預(yù)防、引流管插管與拔管等等。對(duì)患者治療前后的疼痛評(píng)分、抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、生活質(zhì)量進(jìn)行比較，并觀察患者的臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 通過有效的臨床觀察與護(hù)理后，患者的生命體征平穩(wěn)，臨床療效優(yōu)秀35例，良好14例，較差1例，總優(yōu)良率為98.0%。護(hù)理后的疼痛情況、抑郁評(píng)分與焦慮評(píng)分、生活質(zhì)量均明顯得到改善，與護(hù)理前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者，嚴(yán)密監(jiān)控其臨床指標(biāo)與生命體征，并對(duì)其進(jìn)行科學(xué)、有效的針對(duì)性護(hù)理，能夠有效改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量，控制其負(fù)性情緒與疼痛感，使患者更好地康復(fù)。

創(chuàng)傷性氣胸；護(hù)理；疼痛緩解；并發(fā)癥

常見的氣胸類型主要分為閉合性、開放性及張力性三種，創(chuàng)傷性氣胸在臨床上屬于急診科較為常見的急癥，是由于肋骨骨折后，其尖端刺破肺部所導(dǎo)致[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，各類車禍、工傷的發(fā)生率越來越高也，也導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)病率與日俱增。創(chuàng)傷性氣胸的主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、氣促以及胸悶、呼吸困難等，由于創(chuàng)傷性氣胸具有解剖位置特殊、病情嚴(yán)重、病情變化快等特點(diǎn)，患者容易發(fā)生呼吸衰竭、急性肺水腫、休克甚至死亡[2]。由于氣胸在發(fā)生的過程中，常會(huì)合并血?dú)庑?，?duì)于患者的生命安全造成極大的威脅。因此對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者，若不采取積極、科學(xué)的救護(hù)操作，則有可能造成嚴(yán)重的后果?；颊呱w征的臨床觀察及針對(duì)性護(hù)理能夠有效改善患者在治療過程中的不良情緒與生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。本文就創(chuàng)傷性氣胸的臨床觀察與護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，旨在為此類患者的臨床醫(yī)護(hù)提供科學(xué)根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年9月至2013年9月急診科收治的創(chuàng)傷性氣胸患者50例，其中男35例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡(34.0±12.0)歲。其中車禍傷38例(76.0%)，高空墜落傷10例(20.0%)，銳器致傷共2例(4.0%)?；颊吆喜⒎未靷?5例(30.0%)，合并四肢骨折10例(20.0%)，合并腹部臟器損傷20例(40.0%)。所有患者均通過胸膜腔穿刺、X線攝片以及B超確診，部分患者根據(jù)病情需要還給予CT檢查?；颊叩呐R床癥狀為胸痛、氣促、咳嗽、胸悶、紫紺等，共10例患者存在反常呼吸。在確診并給予搶救性治療后，患者均被過渡至手術(shù)室、ICU病房、胸外科住院病房等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 參照陳孝平與汪建平主編的《外科學(xué)》中對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，制定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、X線攝片與胸膜腔穿刺結(jié)果等確診；(2)受傷至就診時(shí)間≤3d；(3)尚未發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭；(4)意識(shí)與神志均清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；(2)全身性感染；(3)家屬放棄治療。

1.3 治療與觀察 根據(jù)患者的氣胸類型進(jìn)行針對(duì)性治療，閉合性氣胸患者若為小量氣胸，則可使其自行吸收，若患者為大量氣胸，則進(jìn)行穿刺抽氣。開放性氣胸患者將其傷口迅速封閉，并將其引導(dǎo)為閉合性氣胸，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)的不同，給予穿刺抽氣。張力性氣胸患者則應(yīng)立即進(jìn)行排氣處理，并實(shí)施胸腔閉式引流。對(duì)患者的臨床癥狀與生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，主要觀察指標(biāo)有[4]：神志、瞳孔、皮膚與甲床顏色、黏膜情況、四肢末端溫度、血壓、脈搏、體溫、呼吸頻率、尿量等，發(fā)生創(chuàng)傷后，氣胸可能進(jìn)一步發(fā)展，因此護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)心率加快、冷汗、惡心、嘔吐、煩躁、四肢冰冷、面色蒼白等表現(xiàn)，以排除患者是否合并活動(dòng)性出血等可能。患者在呼吸的過程中，注重其胸廓運(yùn)動(dòng)情況，當(dāng)患者呼吸困難與紫紺程度加重時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)師配合控制其反常呼吸，并改善患者的呼吸功能。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，當(dāng)患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即給予心臟按壓，并遵醫(yī)囑給予腎上腺素靜脈推注。在對(duì)患者給予輸液與補(bǔ)液后，注意觀察患者的血壓變化。

1.4 針對(duì)性護(hù)理 在給予患者臨床觀察的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)傷性氣胸針對(duì)性護(hù)理，具體如下：(1)疼痛護(hù)理:由于創(chuàng)傷性氣胸患者在接受治療后，會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，不僅影響患者咳痰與排痰，使患者發(fā)生肺部感染的幾率增加，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒，影響治療效果。護(hù)理人員在遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛泵止痛的同時(shí)，可在患者置胸管處放置軟枕，使患者在咳嗽時(shí)能夠得到緩沖。(2)引流管護(hù)理:患者臥床期間，可輔助其采取半臥位或坐位，有利于引流管通暢。將引流管固定妥當(dāng)，并定期對(duì)紗布以及固定膠布進(jìn)行更換，以避免患者發(fā)生皮膚過敏。引流管的長(zhǎng)度要調(diào)整至最適，避免發(fā)生扭曲與打結(jié)。患者若恢復(fù)良好可以下床活動(dòng)時(shí)，將引流管使用別針固定于病服上，引流瓶的位置要低于患者胸腔，避免在活動(dòng)過程中發(fā)生反流。在對(duì)患者實(shí)施拔管時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免因?yàn)檫^度牽引導(dǎo)致患者肺部疼痛與損傷。完成拔管后，對(duì)患者皮下是否存在滲液、滲血、腫脹的現(xiàn)象進(jìn)行觀察。(3)環(huán)境與心理護(hù)理:患者住院期間，將室溫保持在25～28℃，濕度保持在40%～50%，若空氣干燥可使用加濕器增加室內(nèi)濕度，避免患者發(fā)生嗆咳。室內(nèi)定期通風(fēng)，并保證床鋪被套的干凈整潔。根據(jù)患者的個(gè)人愛好在病房中播放舒緩的音樂，以緩解患者的恐懼情緒。由于患者多為意外傷導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸，故會(huì)在治療過程中產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮的情緒，從而加重疼痛感，影響治療效果。護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，并采用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，使患者的畏懼感降低。建立家屬陪護(hù)制度，使患者在陌生的病房中不會(huì)感到孤單。(4)并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理:護(hù)理人員每日應(yīng)輔助患者進(jìn)行翻身，并使用溫水對(duì)其身體進(jìn)行擦拭，清潔后涂抹爽身粉以預(yù)防壓瘡發(fā)生。定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩與關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)，以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。每天指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸與正確咳嗽，避免發(fā)生墜積性肺炎。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)每2天將其對(duì)其尿道口進(jìn)行擦洗，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，還需對(duì)其進(jìn)行膀胱沖洗，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 疼痛評(píng)分:采用疼痛(VAS)評(píng)分對(duì)患者護(hù)理前、護(hù)理后7d、護(hù)理后14d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。以0分作為無痛的標(biāo)準(zhǔn)，≤3分為輕度、能夠忍受的疼痛，4～6分為中度、能夠影響睡眠但尚能夠忍受的睡眠，7～10分為重度、影響食欲、睡眠、難以忍受的疼痛。

1.5.2 抑郁評(píng)分:采用Zung制定的抑郁自評(píng)量表(Self-ratingdepressionscale,SDS)對(duì)患者護(hù)理前后的抑郁狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，量表包含20個(gè)項(xiàng)目共4級(jí)評(píng)分，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為72分以上。

1.5.3 焦慮評(píng)分:采用Hamilton制定的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)患者護(hù)理前后的焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，量表分為5個(gè)級(jí)別，0級(jí)為無焦慮癥狀，1級(jí)為輕度焦慮癥狀，2級(jí)為中度焦慮癥狀，3級(jí)為重度焦慮癥狀，4級(jí)為極重度焦慮癥狀。

1.5.4 生活質(zhì)量:采用WHO制定的生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表(SQOL)對(duì)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)[8]，考評(píng)內(nèi)容包括患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域以及生活影響五個(gè)方面，每個(gè)方面的總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者在該方面的生活質(zhì)量越好。

1.5.5 臨床療效與并發(fā)癥:對(duì)患者的臨床治療結(jié)果進(jìn)行調(diào)查與記錄，以了解患者的康復(fù)率與病死率，優(yōu)秀：患者氣胸癥狀完全康復(fù)，無后遺癥。對(duì)患者在治療與護(hù)理過程中的并發(fā)癥如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、口腔黏膜白斑、墜積性肺炎、遲發(fā)型血?dú)庑氐冗M(jìn)行回顧性分析與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理前后疼痛評(píng)分比較 患者護(hù)理前的疼痛評(píng)分為(8.0±1.0)分，護(hù)理后7 d的疼痛評(píng)分為(5.0±0.8)分，護(hù)理后14 d的疼痛評(píng)分為(2.8±1.0)分。護(hù)理前與護(hù)理后7 d的疼痛評(píng)分比較(t=16.5647，P=0.0000)，護(hù)理前與護(hù)理后14 d的疼痛評(píng)分比較(t=26.0000，P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者護(hù)理前后抑郁評(píng)分比較 護(hù)理后的抑郁情況明顯優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者護(hù)理前后抑郁評(píng)分比較 n=50,例(%)

2.3 患者護(hù)理前后焦慮評(píng)分比較 患者護(hù)理后的焦慮情況明顯少于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者護(hù)理前后焦慮評(píng)分比較 n=50,例(%)

2.4 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=50,分，±s

2.5 臨床療效與并發(fā)癥 對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行分析可得，所有患者均痊愈出院，無死亡病例，搶救成功率100%，臨床療效優(yōu)秀35例，良好14例，較差1例，總優(yōu)良率為98.0%。并發(fā)癥發(fā)生：呼吸系統(tǒng)感染1例(2.0%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(2.0%)。通過用藥處理后，患者的并發(fā)癥均得到控制，并最終康復(fù)出院。

3 討論

創(chuàng)傷性氣胸在臨床上屬于非常常見的急診科急癥，隨著交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸上升，創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[9]。有研究顯示，外傷所致患者死亡中，超過1/4為胸外傷[10]。常見的創(chuàng)傷性氣胸類型如血?dú)庑?、開放性氣胸、張力性氣胸等對(duì)于患者的生命安全具有嚴(yán)重的威脅，但通過合理的查體與及時(shí)的檢查能夠達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的。對(duì)于創(chuàng)傷性患者在救護(hù)的過程中給予合理、科學(xué)的臨床觀察與針對(duì)性的護(hù)理，是改善患者臨床結(jié)局、生活質(zhì)量以及疼痛感的重要措施[11,12]。

對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察主要著重于以下幾點(diǎn)[13-15]：(1)呼吸的觀察：除對(duì)患者的呼吸頻率與深淺度進(jìn)行觀察外，還需對(duì)其反常呼吸情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察。大部分創(chuàng)傷性氣胸患者存在肋骨骨折，其胸廓的支撐作用受到影響，因此可能引發(fā)反常呼吸，最終造成呼吸功能障礙，威脅患者的生命安全。因此對(duì)呼吸的密切觀察，能夠有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。(2)尿量的觀察：由于創(chuàng)傷性氣胸患者可能存在內(nèi)出血或外出血現(xiàn)象，因此對(duì)尿量進(jìn)行觀察，能夠了解其失血程度，從而有助于醫(yī)生迅速補(bǔ)充血容量。(3)意識(shí)與臨床表現(xiàn)觀察：患者的意識(shí)變化是提示休克的重要表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)如面色是否蒼白、手腳是否冰涼、皮膚與甲床顏色是否變深等，也是患者病情變化的重要提示。(4)情緒變化觀察：患者的情緒對(duì)于病情的發(fā)展具有一定的影響，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁情緒時(shí)，不僅對(duì)其預(yù)后造成影響，還可能提示其發(fā)生其他器質(zhì)性病變。

對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者的針對(duì)性護(hù)理目的主要在于以下幾點(diǎn)[16,17]：(1)控制患者的疼痛情況；(2)改善患者的不良情緒；(3)預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染以及墜積性肺炎等并發(fā)癥；(4)做好引流管的相關(guān)管理，避免引流不暢從而影響患者恢復(fù)。此項(xiàng)護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)為[18-20]：(1)具有針對(duì)性，根據(jù)創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床特點(diǎn)給予護(hù)理，使患者能夠享受到更加合理的護(hù)理行為；(2)具有可靠性，合理地制定護(hù)理方案，能夠?qū)⒆o(hù)理過程更加科學(xué)化；(3)具有預(yù)見性，通過對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理，能夠有效預(yù)見與控制各類并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量與預(yù)后情況；(4)有效和諧護(hù)患關(guān)系，改善患者的不良情緒與疼痛感，使患者更加積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

本研究結(jié)果顯示，所有患者最終均康復(fù)出院，病死率為0，臨床療效優(yōu)良率為98.0%，通過科學(xué)、縝密的臨床觀察與針對(duì)性護(hù)理，能夠有效控制創(chuàng)傷性氣胸患者的病死率，使患者能夠更好地康復(fù)?；颊咦o(hù)理后明顯優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?，采用本研究的護(hù)理方法與觀察措施，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，使患者的負(fù)性情緒得到控制，并緩解其疼痛。對(duì)患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析，50例患者治療與護(hù)理過程中的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%(2/50)?？梢姟ａ槍?duì)性護(hù)理能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者能夠盡快康復(fù)。

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者給予有效的臨床觀察與護(hù)理，能夠在保證患者療效的前提下，提高患者的生活質(zhì)量，改善其疼痛與不良情緒，因此值得近推廣與應(yīng)用。

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