李穎 王艷 孫志剛

·護理研究·

PICC置管術治療腫瘤患者的應用和護理

李穎 王艷 孫志剛

目的 探討臨床護理在超聲引導PICC置管治療腫瘤患者中的應用效果。方法 將需要行PICC置管的52例腫瘤患者作為研究對象，采取正確的護理干預，觀察患者置管的成功率、置管時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 置管成功率92.3%，平均置管時間29.6 d，并發(fā)癥發(fā)生率13.5%，其中出現(xiàn)了導管堵塞4例，出現(xiàn)出血3例，經(jīng)過積極對癥處理后，均得到了明顯改善。全部患者均順利完成治療。結(jié)論 在超聲引導下PICC置管術治療腫瘤患者，給予規(guī)范化的臨床護理干預，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者順利完成整個化療過程，提高患者滿意度，對患者的恢復具有促進意義，值得在臨床上推廣應用。

腫瘤；超聲引導；護理；PICC

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)的方法是指將導管經(jīng)上肢的重要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈進行穿刺，然后將導管的尖端置于上腔靜脈下1/3處[1,2]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，PICC置管在臨床上得到了越來越廣泛的應用，尤其是在腫瘤患者的化療過程中，通過該方法不但可以為患者提供靜脈營養(yǎng)物質(zhì)，還可以降低由于化療藥物給腫瘤患者的血管內(nèi)膜帶來的刺激，并且還可防止患者再次進行外周靜脈穿刺[3]。但是由于患者自身的原因、藥物的影響以及靜脈穿刺時的情況等多種因素的影響，使得PICC置管以后會有多種相關的并發(fā)癥出現(xiàn)，所以在行PICC置管治療腫瘤患者的術中及術后采取合理的預防和護理工作至關重要，不但可以有效減少患者不良反應以及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，做好腫瘤患者PICC置管的日常護理，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高患者的生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)護工作者一直致力解決的問題。本研究對行超聲引導下的PICC置管術治療腫瘤患者的護理過程進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年1月我院住院行化療的并且同意接受PICC置管的腫瘤患者52例，患者入組時均需遵循以下排除標準：穿刺部位存在感染或者損傷；不配合患者；尿毒癥的患者。入選標準：患者可以正確理解醫(yī)護工作者的描述并且具有一般的表達能力；能夠自愿遵照醫(yī)生的囑托按時到醫(yī)院進行管道的維護；患者都具有可進行日常活動的體力；患者同意參與本研究并且自愿配合置管。其中男29例，女23例；年齡34～67歲，中位年齡51歲；乳腺癌患者14例，肺癌患者18例，胃癌患者11例，結(jié)直腸癌患者9例。所有患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查均正常，預計生存期超過3個月。

1.2 穿刺方法 患者采用超聲引導結(jié)合塞丁格改良技術進行PICC置管。該操作由具有超聲PICC置管經(jīng)驗的醫(yī)師完成。主要操作方法：患者采取平臥位，對患者的上臂作彩超檢查，選擇粗直、遠離動脈的靜脈血管，并探查血管的深度以及位置并做好標記?；颊叱浞直┞洞┐痰纳现?cè)手臂外展與軀干成90°；采取與對照組相同方式的消毒、鋪單及無菌區(qū)建立；然后用B超探頭探查血管，在超聲儀引導下進針。穿刺成功后，將導絲沿穿刺針送入血管后，導絲在體外長度為10～15 cm的時候停止推送，通過導絲插入擴張器，從穿刺鞘置入PICC導管，撤出導絲固定導管，X線檢查確認導管末端的位置，并及時記錄[5]。

1.3 護理

1.3.1 置管前護理：由醫(yī)護工作人員向患者及家屬詳細介紹置管的情況，說明在置管過程中可能出現(xiàn)的不良反應及PICC置管的重要性，爭取得到患者的主動配合。在與患者進行交談的過程中注意態(tài)度、語氣，耐心解答患者提出的各種問題，使患者的顧慮和緊張情緒得到消除，獲得患者及患者家屬的同意并簽署知情同意書。

1.3.2 置管護理：置管的整個過程中要保證在無菌的環(huán)境中進行。在置管過程中如遇到送管困難，可以在推管同時將鹽水推入其中，如果還是阻力出現(xiàn)，則不能進行強行置管，在采取措施后還是不能順利置管，可換到對側(cè)進行置入。

1.3.3 日常生活的指導：主要包括活動、穿衣及沐浴等的指導。活動指導：患者置管后第1天應該減少肢體活動，避免置管側(cè)肢負重，從而促進穿刺點的愈合。置管后第2天指導和鼓勵患者進行握拳、松拳的活動，從而有助于側(cè)支循環(huán)的建立，避免上臂出現(xiàn)腫脹。還有在置管期間提醒患者防止進行過度曲肘、舉高及大幅度的外展運動，進而避免導管移位的發(fā)生[6,7]。穿衣指導：穿衣服的時候先穿存在置管的側(cè)肢，脫衣服則需要先脫掉側(cè)肢。同時，避免穿袖口緊的衣服，以免在脫衣服的時候?qū)Ч軒С鰜?。沐浴指導：患者在置管期間切忌盆浴及泡澡[8]?？梢赃m當進行淋浴，但是在淋浴的過程中一定要防止弄濕敷料，如果不小心弄濕，應該及時告知護士進行敷料的更換。

1.3.4 置管后護理：置管后24 h必須進行敷料更換，之后每周定期更換2次，在每次進行敷料更換時都應在無菌的條件下進行。敷料更換過程中仔細觀察穿刺點是否有出血、腫脹，對穿刺點周圍進行觸摸，檢查有無疼痛、硬結(jié)。定期測量置管側(cè)肢的臂圍，并做好詳細記錄，以及時發(fā)現(xiàn)因血管內(nèi)置管而造成的血液循環(huán)不暢，進而出現(xiàn)的腫脹[9]。同時注意監(jiān)測患者的心率、體溫以及輸液的滴速?；颊呙看屋斪⒀褐破?、白蛋白等高粘性的藥物以后，都應該用20 ml的0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，防止管道堵塞[10]。同時應該防止在置管側(cè)肢進行血壓測定[11]。

1.3.5 并發(fā)癥的護理：①導管感染：嚴格進行無菌操作，使導管周圍的皮膚保持無菌，以免發(fā)生細菌感染。如果有患者有出現(xiàn)不明原因的化膿、腫脹、發(fā)熱等，則應將導管拔出并對其尖端進行細菌培養(yǎng)，并且進行局部換藥。②穿刺點出血：如在置管后1～2 d有少量血液滲出，則屬于正常現(xiàn)象，提示應該進行換藥；如有較大量的血液滲出，則叮囑患者進行10～20 min的屈肘或者進行適當?shù)募訅?，若出血不止，則應及時告訴醫(yī)生，并采取積極的對癥處理。③導管堵塞：醫(yī)護人員應熟練掌握封管，在輸入高粘性制劑如血液制品、白蛋白等，則應按時進行沖管，同時，不應從置管抽血，從而避免高凝血液黏附到管壁，進而形成血栓，使導管出現(xiàn)堵塞。

1.3.6 治療間歇或出院后護理：PICC置管留管時間比較長，好多患者都是帶管進行多次入院，因此，在患者出院期間對患者進行正確的指導極為重要[12]。告知患者應當注意保持敷料粘貼牢固，保持局部清潔干燥，防止感染的出現(xiàn)。并且需要患者每周到醫(yī)院進行1～2次的沖管、換敷料等。如果在此期間出現(xiàn)紅腫痛、滲出等情況，應及時到醫(yī)院進行處理。

1.3.7 拔管護理：拔管的過程中讓患者處于舒適的體位，采取均勻地、輕柔地力將導管進行緩慢的拔出，如果在拔出的過程中有阻力出現(xiàn)，則囑咐患者放松或者進行10～30 min的熱敷，然后將導管緩慢拔出[13]。導管拔出后，如沒有出血跡象，為了防止血栓的形成，需在出口處貼上透明敷料和小紗布。同時叮囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少肢體活動，避免出血的情況出現(xiàn)[14]。

1.4 觀察指標 對全部患者置管成功率、置管時間及并發(fā)癥的發(fā)生率進行分析。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率及治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況 52例患者置管成功率為92.3%，而置管后有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)導管堵塞的患者經(jīng)過尿激酶的溶栓后均使導管恢復順暢引流；而出現(xiàn)出血癥狀的患者經(jīng)過積極的對癥處理后，出血量明顯減少，出血情況均有明顯的改善。全部患者均順利完成治療。見表1。

表1 患者置管成功率及治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況 n=52

2.2 患者置管時間情況 52例患者置管時間25～31d，所有患者總置管時間為1 540d，平均置管時間為29.6d。見表2。

表2 患者置管時間情況 n=52

3 討論

腫瘤是一種常見的危害人們生命健康的一種重疾病，化療是治療腫瘤的一種主要方法，靜脈穿刺治療是化療藥物使用的主要途徑[15,16]。在進行化療的過程中會給惡性腫瘤患者的身心造成嚴重的傷害，因無法忍受化療帶來的痛苦好多患者都選擇了放棄化療。選擇合適的靜脈留置方式，無論是并發(fā)癥的發(fā)生率，還是對感染的發(fā)生率，尤其是對患者的生活質(zhì)量都有很大影響[17]。PICC在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應用，該方法可以使導管尖端達到上腔靜脈的尖端，上腔靜脈的血流量比較大，因此可以將藥物的濃度進行迅速的稀釋，進而可以有效避免由于藥物對外周靜脈產(chǎn)生的刺激以及由于藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，成為了臨床上在對腫瘤患者輸注刺激性化療藥物的首選方法[18]。

由于在留置針管的位置比較淺，因此很容易受到肢體活動的影響。又加上化療會對血管產(chǎn)生較大的刺激，患者非常容易出現(xiàn)滲漏性的損傷以及靜脈炎，不僅會使患者產(chǎn)生疼痛，還會給患者帶來極重的經(jīng)濟負擔。因此，對腫瘤患者化療過程中PICC導管的日常維護需要護士要有高度的責任心，對患者的日常生活進行耐心細致的指導，對更換和撕貼敷料的方法進行熟練正確的掌握，熟練的掌握皮膚消毒的方法，對導管的穿刺部位進行細致的觀察，對導管進行妥善的固定，定期對患者置管的側(cè)肢進行臂圍的測量，使導管的通暢度及管內(nèi)正壓得到保持，對患者出院后按時進行返院維護的指導等，這些都有助于延長PICC導管的壽命，使并發(fā)癥的發(fā)生率得到明顯降低，使患者的痛苦得到明顯減輕，進而保證患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟負擔，保護患者的外周血管，是保障整個化療順利進行的基本保證。

本研究對52例進行PICC置管的腫瘤患者的護理過程進行回顧分析。在整個化療的過程中對患者進行了專業(yè)的護理，主要是從置管前的心理護理，置管后日常生活的指導，置管后并發(fā)癥的護理以及拔管后的護理，從而獲得了患者的積極配合。本研究結(jié)果顯示，置管成功率高達92.3%，說明超聲引導的PICC置管技術可以清楚的觀察到血管的狀態(tài)，并可全面評估血管走行中可能出現(xiàn)的阻礙以及不可預知的狹窄，可以迅速將穿刺針送到血管腔，防止對動脈出現(xiàn)誤穿，縮短置管時間，同時配以專業(yè)護理，使一次性穿刺置管的成功率得到明顯提高。同時研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過專業(yè)護理，導管的留置時間比較長，使患者的痛苦得到明顯減少，提高了患者的生存質(zhì)量。本研究還對置管后患者并發(fā)癥的發(fā)生率進行了觀察，結(jié)果顯示，患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，說明患者在置管的過程中進行專業(yè)護理，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，使化療過程得以順利完成。

綜上所述，在對腫瘤患者進行PICC置管的過程中給予專業(yè)細致的護理，可以使患者置管的成功率得到明顯提高，有效延長導管的留置時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高患者對治療的依從性，進而使患者的生活質(zhì)量、滿意度得到明顯提高，使整個化療得以順利進行，對患者的恢復具有促進意義，值得在臨床上推廣應用。

1 王建榮主編.靜脈治療護理實踐指南與實施細則.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.97.

2 胡昱紅,馬翠紅,任琳琳,等.經(jīng)PICC輸注腸外營養(yǎng)所致堵管的集束干預策略.河北醫(yī)藥,2015,37:2699-2702.

3 戚蕾，惠均武.超聲引導下改良塞丁格技術在老年消化道腫瘤患者PICC置管的應用.中國美容醫(yī)學,2012,21：226.

4 萬永慧,陳三妹.經(jīng)中心靜脈導管溶栓治療PICC并發(fā)深靜脈血栓的護理.蚌埠醫(yī)學院學報,2010,35:1310-1312.

5 鐘華蓀，張振路主編.靜脈輸液治療護理學.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.125-131.

6 徐艷,孟麗,劉志娟.經(jīng)外周靜脈中心置管的護理體會.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013，10:75-76.

7 王瑞敏,候桂英,劉珊,等.破傷風患者留置PICC導管與靜脈留置針的效果觀察.河北醫(yī)藥,2015,37:2074-2076.

8 徐靜.PICC在腫瘤放化療聯(lián)合治療中的應用與護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010,3:453-454.

9 張春艷，張軍，張冬梅.腫瘤患者PICC置管術后的護理.吉林醫(yī)學，2011，32：1405-1406.

10 王敏.關于PICC置管后常見并發(fā)癥和護理方法的分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11:97-98.

11 高霞,錢少敏.腫瘤日間病房PICC導管三防維護.護理實踐與研究，2013，10：104-105.

12 林月慶，侯斌斌，張杏蘭.腫瘤患者治療間歇期出院后攜帶PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及護理.現(xiàn)代臨床護理,2012,11：27-29.

13 梁琳,王今.腫瘤化療患者PICC置管的護理.中華全科醫(yī)學，2010，8：1630-1631.

14 陸青，劉臘根.全程無縫隙護理管理在PICC置管及維護中的應用.護理實踐與研究，2013，10：88-89.

15 尹悅.PICC與VPA在肺癌患者化療中的應用比較.江蘇醫(yī)藥，2014，40：369-371.

16 關云嬌.PICC置管后導管相關并發(fā)癥中的應用.護理實踐與研究,2016,13:108-110.

17 竭淑菊,張燕，于占杰.乳腺癌化療患者PICC置管相關并發(fā)癥原因分析及護理.中國醫(yī)藥指南,2013，11：652-654.

18 張志榮，饒芬，鄒志慧.超聲技術在早產(chǎn)兒PICC置管中的應用價值.中國醫(yī)藥指南,2013,11:473-474.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.045

項目來源：廊坊市科學技術研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：2016013072)

065700 河北省廊坊市第四醫(yī)院內(nèi)二科(李穎),超聲科(王艷),外科(孫志剛)

R 473.5

A

1002-7386(2017)09-1427-03

2016-10-18)