周紅剛+徐紅梅

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對(duì)成人鼾癥手術(shù)蘇醒期不良事件的影響。 方法 收集2014年6月～2016年5月淮安市第一人民醫(yī)院分院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)全麻下施行鼾癥手術(shù)患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時(shí)間為15 min；對(duì)照組輸注等量的生理鹽水。記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束前30 min（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、氣管拔管時(shí)（T2）和氣管拔管后5 min（T3）、氣管拔管后15 min（T4）、氣管拔管后30 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；觀察兩組患者麻醉蘇醒期恢復(fù)情況及術(shù)后24 h不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組T1～T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR較T0時(shí)無明顯變化（P > 0.05）；對(duì)照組T1～T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR較T0時(shí)明顯增高（P < 0.05）；觀察組T1～T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯低于對(duì)照組T1～T4時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后蘇醒期觀察組躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），余不良反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定能明顯減輕成人鼾癥手術(shù)患者全麻蘇醒期氣管拔管的心血管反應(yīng)，且無明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；鼾癥；氣管拔管反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（a）-0061-04

The application of Dexmedetomidine in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea

ZHOU Honggang XU Hongmei

Department of Anesthesiology， Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital， Jiangsu Province， Huai'an 223002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on adverse events in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea. Methods From June 2014 to May 2016， 70 patients who recieved surgery for sleep apnea with general anesthesia of ASA Ⅰ-Ⅱ grade in Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital were randomly divided into the observation group and the control group， each group had 35 cases. 30 min before the end of the operation， the observation group patients were given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenous pumping， and the infusion time was 15 min. In the control group， the same amount of saline was infused by the same way. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded at the following time points： 30 min before the end of the surgery （T0）， the end of the operation （T1）， tracheal extubation （T2）， 5 min after tracheal extubation （T3）， 15 min after tracheal extubation （T4）， and 30 min after tracheal extubation （T5）. The recovery of anesthesia and the incidence of adverse reactions at 24 h after operation were observed. Results Compared with those at T0， there were no significant differences in MAP and HR at T1-T4 in the observation group （P > 0.05）. In the control group， the MAP and HR at T1-T4 were significantly higher than those at T0 （P < 0.05）. The MAP and HR at T1-T4 in the observation group were significantly lower than those at T1-T4 in the control group （P < 0.05）. The restlessness， scores of sedation and analgesic in the observation group were superior to the control group in the postoperative recovery period （P < 0.05）. The incidence of chills in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistical differences between the two groups in the other adverse events （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can significantly reduce the cardiovascular response of tracheal extubation in the recovery period of general anesthesia in adults with surgery for sleep apnea， and there is no obvious adverse effects.

[Key words] Dexmedetomidine； Snoring； Tracheal extubation response

全麻蘇醒期由于氣管導(dǎo)管刺激和吸痰等操作，會(huì)引起血壓升高、心率增快甚至心律失常，增加心肌氧耗，對(duì)合并心腦血管疾病的患者存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。鼾癥手術(shù)患者常合并高血壓和慢性缺氧，術(shù)后氣管拔管期間如處理不當(dāng)更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停等意外情況。既往有報(bào)道在氣管拔管前使用舒芬太尼抑制相關(guān)反應(yīng)，但其存在呼吸抑制等副作用[1]，不適合臨床推廣。右美托咪定（Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與不同的α2受體結(jié)合后可產(chǎn)生相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降血壓等作用，具有抑制交感活性和幾乎無呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)[2-4]。本研究擬探討鼾癥手術(shù)患者使用右美托咪定對(duì)氣管拔管反應(yīng)的影響，以提高此類患者全麻蘇醒期的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。收集我院2014年6月～2016年5月全身麻醉下施行鼾癥手術(shù)患者70例，其中，男42例，女28例；年齡26～54歲；體重62～98 kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和ASA分級(jí)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能不全患者；嚴(yán)重過敏史患者；長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或鎮(zhèn)痛類藥物患者；竇性心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯患者；高血壓患者無創(chuàng)血壓超過160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=35）

1.2 麻醉方法

患者麻醉前禁食12 h，術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。經(jīng)鼻氣管插管成功后接麻醉機(jī)行呼吸控制，呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO2 30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：吸入七氟醚1%～2%，丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）和羅庫(kù)溴銨0.5 mg/（kg·h）。觀察組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時(shí)間為15 min；對(duì)照組輸注等量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束前30 min（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、氣管拔管時(shí)（T2）、氣管拔管后5 min（T3）、氣管拔管后15 min（T4）、氣管拔管后30 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 麻醉蘇醒期恢復(fù)情況 觀察兩組患者呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管即刻躁動(dòng)評(píng)分（0分為安靜、合作；1分為輕度煩躁；2分為無刺激是也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需要固定上肢；3分為劇烈掙扎需要外力按壓四肢）、氣管拔管后15 min（T4）時(shí)兩組患者的疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分：0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為劇痛，10分為難以忍受的疼痛）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分為不安靜、煩躁，2分為安靜、合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為可喚醒的睡眠狀態(tài)，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡喚不醒；評(píng)價(jià)：1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。

1.3.3 術(shù)后24 h不良反應(yīng) 觀察兩組患者術(shù)后24 h低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、口干、寒戰(zhàn)、嗆咳和SPO2低于90%等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要觀察指標(biāo)比較

觀察組T1～T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR較T0時(shí)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組T1～T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR較T0時(shí)明顯增高（P < 0.05）；觀察組T1～T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR明顯低于對(duì)照組T1～T4時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2、3。

2.2 兩組麻醉蘇醒期恢復(fù)情況比較

兩組患者拔管時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組躁動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)痛（VAS）評(píng)分、鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.3 兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)情況比較

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者術(shù)后24 h低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、口干、嗆咳和SpO2低于90%發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

鼾癥是一種常見的睡眠障礙性疾病，其特征是睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷，伴隨呼吸暫停和SpO2降低，長(zhǎng)期將會(huì)并發(fā)高血壓和糖尿病等心腦血管和代謝性疾病，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[5-6]。在全身麻醉下實(shí)施腭咽成形術(shù)是鼾癥的主要治療方法之一，在全麻蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者意識(shí)、痛覺和生理反射逐漸恢復(fù)，在此情況下常因各種刺激而誘發(fā)心血管反應(yīng)，尤其在氣管拔管期間更為明顯[1，7]。本研究對(duì)照組T1～T4時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。氣管拔管時(shí)心血管反應(yīng)的預(yù)防不同于氣管插管時(shí)，不能采取加深麻醉的方法而使蘇醒延遲及呼吸抑制，因此臨床需要尋找一種更加安全有效的控制氣管拔管反應(yīng)的措施。

右美托咪定是一種高效選擇性的中樞性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)作用，突出優(yōu)點(diǎn)是治療過程中幾乎無呼吸抑制[8-9]。目前認(rèn)為右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的關(guān)鍵位點(diǎn)在藍(lán)斑核[10]。已有研究表明，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)是劑量依賴性的，小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生可被喚醒的鎮(zhèn)靜作用，且沒有記憶缺陷和認(rèn)知功能障礙；常規(guī)劑量的右美托咪定抑制圍術(shù)期收縮壓的升高，降低麻醉期間血壓，增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及更少的呼吸抑制[11-14]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，心臟病患者非心臟手術(shù)及血管外科患者手術(shù)期間應(yīng)用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，患者心肌缺血、心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生率和死亡率明顯降低[15]。右美托咪定能給患者提供一個(gè)可合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并且不會(huì)引起呼吸抑制。

本研究采用0.5 μg/kg劑量右美托咪定于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注，發(fā)現(xiàn)觀察組在拔管前后MAP和HR無明顯波動(dòng)，手術(shù)結(jié)束時(shí)至拔管后15 min各時(shí)點(diǎn)觀察組MAP和HR數(shù)值均比對(duì)照組低，至拔管后30 min對(duì)照組各觀察值恢復(fù)至觀察組水平，提示右美托咪定可以明顯抑制氣管拔管的心血管應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[6，16]。

本研究觀察組患者麻醉拔管時(shí)間和呼喚睜眼時(shí)間和對(duì)照組無明顯差異（P > 0.05），但在躁動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），顯示了更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且不延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間，無呼吸抑制，和國(guó)內(nèi)研究報(bào)道一致[17-20]。兩組患者術(shù)后24 h在惡心嘔吐、口干、嗆咳、SpO2低于90%等方面出現(xiàn)的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。有研究表明，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射右美托咪定可降低腹部或矯形外科手術(shù)患者麻醉后的寒戰(zhàn)的發(fā)生率[21-24]。本研究觀察組寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），提示右美托咪定在預(yù)防全麻術(shù)后寒戰(zhàn)方面有良好的效果。朱新青等[25]報(bào)道在麻醉蘇醒期使用右美托咪定部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓，本研究中觀察組竇性心動(dòng)過緩和低血壓出現(xiàn)的比例稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），未予特殊處理即自行緩解。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg可有效減輕成人鼾癥患者氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)度過蘇醒期，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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