沈軍+衛(wèi)曉恩

摘 要 快速康復(fù)外科在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重點(diǎn)在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理，包括減少創(chuàng)傷和出血，優(yōu)化疼痛與睡眠管理，預(yù)防感染和靜脈血栓栓塞癥，以及營(yíng)養(yǎng)支持、麻醉管理、心理輔導(dǎo)、術(shù)后隨訪等，以降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到快速康復(fù)目的。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)；圍手術(shù)期

中圖分類號(hào)：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）08-0007-03

New concept of fast track surgery in perioperative period of total hip/knee arthroplasty

SHEN Jun1， WEI Xiaoen2（1.Rehabiliation School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Fast track surgery after total hip/knee arthroplasty（THA/TKA） focus on the improvement of surgical techniques and optimization of perioperative management including reducing surgical trauma and blood loss， managing pain and sleep， preventing infection and venous thromboembolism， as well as nutritional support， anesthetic management， psychological service， and postoperative follow-up. The application of fast track surgery reduces the stress reaction and complications after surgery and improve the operation safety and patients satisfaction， so as to greatly shorten the time required for full recovery.

KEY WORDS joint replacement； fast track surgery； perioperative period

快速康復(fù)外科（fast track surgery）是指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已經(jīng)證實(shí)有效的方法減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)的一種理念。關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建關(guān)節(jié)功能，盡快恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)能力，使患者重新回復(fù)正常生活，重返社會(huì)。隨著人們生活水平的提高及工作節(jié)奏的不斷加快，患者對(duì)治療結(jié)果的期望值不斷提升。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)治療模式逐漸由治療“人的病”轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煛安〉娜恕?，人文關(guān)懷的價(jià)值日益凸顯。1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了利用加速康復(fù)技術(shù)（fast track surgery，F(xiàn)TS）[1]促進(jìn)結(jié)直腸術(shù)后恢復(fù)的臨床路徑，隨后該理念被廣大骨科醫(yī)生采納。近年來(lái)，該理念在髖、膝關(guān)節(jié)置換外科圍手術(shù)期應(yīng)用廣泛，貫穿于圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后），并取得滿意效果，本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析。

1 患者教育、心理輔導(dǎo)

向患者及其家屬介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)的各項(xiàng)措施，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)功能鍛煉的意義及重要性，鼓勵(lì)患者多做增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、心肺功能的練習(xí)。取得患者及家屬的積極配合，通過(guò)心理疏導(dǎo)，緩解患者的術(shù)前焦慮和抑郁癥狀，增強(qiáng)信心，從而提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間[2-3]。

2 內(nèi)科疾病的糾正和營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)節(jié)置換者中高齡患者較多，常合并心肺功能障礙、貧血、低蛋白及血糖、血壓異常，這會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，并阻礙康復(fù)進(jìn)程。因此，術(shù)前應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師配合下，積極處理相關(guān)的并發(fā)癥，如糾正低蛋白血癥，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白食物，必要時(shí)輸注人血白蛋白等，這些均是術(shù)后加速康復(fù)的前提和基礎(chǔ)。有研究表明，低蛋白血癥易導(dǎo)致切口延遲愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，糾正低白蛋白水平有助于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

3 麻醉管理

椎管內(nèi)麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的常用麻醉方法，盡管麻醉方式不是遠(yuǎn)期療效的決定因素，但仍應(yīng)根據(jù)每例患者的具體情況擬定精準(zhǔn)的麻醉管理和治療方案。麻醉方法的單一或聯(lián)合應(yīng)用均安全有效，兩種或兩種以上麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用可增加患者的舒適性，減少術(shù)中或術(shù)后的并發(fā)癥，并可克服單一麻醉方法給術(shù)后康復(fù)鍛煉帶來(lái)的不便。研究顯示，術(shù)前2 h飲用含糖液體不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9]，患者在全身麻醉清醒后即可進(jìn)飲和進(jìn)食，有利于減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸蠕動(dòng)，減少便秘，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

4 微創(chuàng)操作理念

應(yīng)注重將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全過(guò)程，熟悉血管、神經(jīng)、肌肉走向，從肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)軟組織，不過(guò)度暴露和粗暴牽拉。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查（血管B超、X線、CT平掃+重建、3D打印），提高手術(shù)操作精確性，減少手術(shù)操作時(shí)間，特別是全膝置換中減少止血帶的使用時(shí)間，術(shù)中徹底止血。根據(jù)患者實(shí)際病情需要和術(shù)者熟悉程度選擇合適手術(shù)入路，不追求形式上的創(chuàng)新和過(guò)分追求小切口。

5 圍術(shù)期血液管理

通過(guò)實(shí)施術(shù)中控制性降壓、正確使用止血帶、精細(xì)化手術(shù)操作技術(shù)、自體血液回輸、藥物控制出血等減少術(shù)中出血，大量文獻(xiàn)證實(shí)，氨甲環(huán)酸的正確使用能明顯降低術(shù)中和術(shù)后出血。貧血狀態(tài)容易發(fā)生并發(fā)癥并影響患者預(yù)后，對(duì)于伴有慢性出血性疾病的貧血患者，應(yīng)先治療原發(fā)性疾病，同時(shí)治療貧血[10]，而對(duì)于大細(xì)胞性貧血患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸及維生素B12，可以明顯改善貧血癥狀[11]。鐵劑和促紅細(xì)胞生成素是糾正THA和TKA術(shù)前缺鐵性貧血和減少術(shù)后異體輸血安全有效的治療手段[12-13]。THA和TKA手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，易導(dǎo)致術(shù)后貧血，若術(shù)后貧血狀態(tài)得不到糾正會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。術(shù)后采用冰敷、加壓包扎等多種形式可減少術(shù)后出血。按國(guó)內(nèi)圍術(shù)期輸血專家共識(shí)[14]，必要時(shí)輸血。

6 預(yù)防感染

感染是TKA和THA的災(zāi)難性并發(fā)癥，假體周圍感染會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者肢體功能障礙，甚至威脅生命。預(yù)防措施包括：①排除體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損；②百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)；③控制手術(shù)參觀人數(shù)，避免人員走動(dòng)；④嚴(yán)格消毒與鋪巾；⑤縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；⑥手術(shù)過(guò)程中反復(fù)沖洗術(shù)野；⑦術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物；⑧術(shù)后切口換藥遵循無(wú)菌操作。

7 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥

人工全髖、全膝置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)、血液淤滯及血管內(nèi)膜損傷是術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)[15]。根據(jù)是否使用氨甲環(huán)酸，可參照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》[16]和《骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞指南》[15]采取預(yù)防措施。

8 優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案

8.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛

術(shù)前鎮(zhèn)痛又稱超前鎮(zhèn)痛，患者教育對(duì)于術(shù)后疼痛控制尤為重要。THA和TKA患者常伴有焦慮、緊張情緒，通過(guò)宣教，同時(shí)配合物理和自我行為療法，輔以藥物治療，可以達(dá)到理想的疼痛控制和提高疼痛閾值的目的。分散注意力、放松療法及自我行為療法等均是可行的方法。用藥應(yīng)選擇不影響血小板功能的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等。

8.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛

術(shù)中鎮(zhèn)痛的目的在于預(yù)防術(shù)后疼痛，提高THA和TKA患者術(shù)后舒適度，增加康復(fù)信心，加速康復(fù)進(jìn)程。對(duì)于TKA患者，可選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯，隱神經(jīng)阻滯的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度及疼痛控制優(yōu)于股神經(jīng)阻滯。有文獻(xiàn)報(bào)道采用羅哌卡因?yàn)橹鞯幕旌现苿┻M(jìn)行切口周圍注射鎮(zhèn)痛，可顯著降低術(shù)后疼痛程度，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少口服鎮(zhèn)痛劑使用量[17-18]。

8.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

THA和TKA患者的術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后功能鍛煉，因此鎮(zhèn)痛管理對(duì)于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)尤為重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用冰敷、患肢抬高、非甾體類鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

9 功能鍛煉

術(shù)前積極功能鍛煉可以增加患者肌肉力量，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，減少相關(guān)并發(fā)癥[19]。良好的疼痛控制有利于患者早期功能鍛煉、增強(qiáng)肌肉力量和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[20]。術(shù)前可指導(dǎo)患者進(jìn)行增加肌肉力量的訓(xùn)練，手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行床上和床下功能鍛煉，術(shù)后良好的疼痛控制，能促使患者進(jìn)行積極主動(dòng)的功能康復(fù)，盡早達(dá)到術(shù)前制定的目標(biāo)。

圍手術(shù)期的其他措施還包括睡眠管理、優(yōu)化止血帶應(yīng)用、傷口管理、優(yōu)化尿管應(yīng)用、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理等，其中的許多知識(shí)和觀點(diǎn)甚至顛覆了傳統(tǒng)外科理論，如減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于早期功能鍛煉，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，提高患者的舒適度和滿意度，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。

10 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，關(guān)節(jié)置換外科的快速康復(fù)理念是涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至出院后治療全過(guò)程中每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的系統(tǒng)工程，而且前后序貫、密不可分、相輔相成，其核心則是以人為本觀念的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體實(shí)踐。關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在注重提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注患者的心理康復(fù)、消除疼痛、恢復(fù)功能，提高治療舒適度和滿意度。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組和相關(guān)單位組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析與挖掘，并召開(kāi)了多次多學(xué)科專家討論會(huì)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)原則，起草并完成了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[21]，該共識(shí)涉及總體策略、貧血診治、疼痛與睡眠管理、血栓管理、血液管理等內(nèi)容。本文拋磚引玉，對(duì)相關(guān)具體措施的論述從略，骨科醫(yī)師可詳細(xì)閱讀“專家共識(shí)”。

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