李浩航+汪建初+羅宗將

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；微創(chuàng)；腹腔鏡；內(nèi)鏡

中圖分類號(hào)：R657.42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.031

膽道結(jié)石病是肝膽外科常見(jiàn)疾病之一。在歐美地區(qū)成人的發(fā)病率為10%～15%。我國(guó)膽石癥的類型和發(fā)病率隨著人民生活方式的轉(zhuǎn)變也呈現(xiàn)出了較大的變化。國(guó)內(nèi)膽囊結(jié)石的發(fā)病率在10%左右，其中3%～33%的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石[1]。當(dāng)前膽總管結(jié)石的處理方法主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)+T管引流術(shù)，此術(shù)式因其確切的治療效果，目前仍在臨床上普遍應(yīng)用。術(shù)后放置T管引流，不僅能夠預(yù)防膽漏、膽總管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，而且術(shù)后2周可以通過(guò)T管造影觀察是否有結(jié)石殘余或有無(wú)膽總管梗阻，術(shù)后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取出殘余結(jié)石。但此術(shù)式對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患者恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)，切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。隨著近幾年微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療微創(chuàng)設(shè)備的不斷優(yōu)化，膽總管結(jié)石的治療也逐漸趨于微創(chuàng)化。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石不僅創(chuàng)傷較小，而且具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。目前對(duì)于膽總管結(jié)石的治療雖有大量文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析，但尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就近年來(lái)膽總管結(jié)石各種微創(chuàng)治療方式的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展作一綜述。

1膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的發(fā)展

膽石癥是肝膽外科常見(jiàn)疾病之一，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性結(jié)石常常由于膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴(kuò)張、膽道異物等因素引起。繼發(fā)性膽管結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，少數(shù)可能來(lái)源于肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石一般無(wú)癥狀或僅上腹部不適，但當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等較為典型的Charcot三聯(lián)征，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重危害人民生活健康。

對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，目前主要以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)+T管引流術(shù)，此術(shù)式因其確切的治療效果，目前在臨床上仍普遍應(yīng)用。術(shù)后放置T管引流，不僅能夠預(yù)防膽漏、膽總管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，而且術(shù)后2周可以通過(guò)T管造影觀察是否有結(jié)石殘余或有無(wú)膽總管梗阻，術(shù)后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取出殘余結(jié)石。但這種手術(shù)方式對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患者恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)，切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。1987年電視腹腔鏡的問(wèn)世，標(biāo)志著“微創(chuàng)”外科時(shí)代的到來(lái)。1991 年我國(guó)開(kāi)展了首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，1992 年獨(dú)立完成了首例腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)[3]。經(jīng)過(guò) 20 多年的努力，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)累積了廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)，其設(shè)備、技術(shù)也有了前所未有的提高。此外，1974 年，Kawai 和 Classen首次報(bào)道了經(jīng)胰膽管逆行造影（ERCP）下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）[4]。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）也是肝外膽道結(jié)石病微創(chuàng)治療的重要方法之一，其短暫的引流可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性和有效性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)膽總管結(jié)石的治療也衍生了各種微創(chuàng)術(shù)式，但目前在臨床應(yīng)用的選擇上尚未統(tǒng)一[5]。

2腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷提高，醫(yī)學(xué)設(shè)備及器械的更新，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)逐漸成為臨床上治療膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式之一。與開(kāi)腹手術(shù)相比，其具有術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率和病死率較低，術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低等優(yōu)點(diǎn)[6]。目前腹腔鏡膽總管探查術(shù)有兩種途徑：（1）腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)（LCBDE）+T管引流術(shù)或一期縫合術(shù)；（2）經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）。

2.1腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)+T管引流術(shù)

LCBDE 是近年來(lái)在臨床上手術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石廣泛應(yīng)用的術(shù)式之一。該術(shù)式可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題，避免了二次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。此外，術(shù)中可聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡探查，使其取石范圍更為廣泛，向下可至十二指腸乳頭，向上延伸至左右肝管以及二級(jí)支肝管。而且對(duì)膽總管結(jié)石的直徑也沒(méi)有明顯的限制，對(duì)于直徑大于2 cm的巨大結(jié)石可結(jié)合應(yīng)用網(wǎng)籃取石或機(jī)械碎石取出，從而提高結(jié)石的清除率，降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率。術(shù)后放置T管可避免膽漏及膽總管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后2周可通過(guò)T管造影觀察是否有殘余結(jié)石，術(shù)后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取殘余結(jié)石。但目前 LCBDE 術(shù)式還沒(méi)有統(tǒng)一的適應(yīng)證。一般認(rèn)為在行LCBDE時(shí)要求膽總管的直徑至少大于1 cm，對(duì)于直徑小于或等于1 cm 的膽總管盡量不要切開(kāi)，以免增加膽管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于膽總管直徑小于8 mm的患者行腹腔鏡膽總管取石獲得成功[7]。另外，結(jié)石梗阻性膽管炎或胰腺炎，ERCP取石失敗等也是其適應(yīng)證。然而其不能解決所有膽總管結(jié)石問(wèn)題，對(duì)于解剖異常，特別是術(shù)中大出血、腹腔粘連嚴(yán)重的患者要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.2腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)

腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)常常根據(jù)膽總管的直徑、膽總管結(jié)石的數(shù)量等指標(biāo)判斷而行T管引流術(shù)和一期縫合術(shù)[8]。Yazan 等[9]通過(guò)臨床研究證實(shí)，膽總管探查取石術(shù)后行一期縫合術(shù)，不僅能夠降低因傳統(tǒng)的留置T管引流導(dǎo)致的膽道逆行感染、膽漏，術(shù)后拔管導(dǎo)致膽汁性腹膜炎及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，而且也避免術(shù)后攜帶T管帶來(lái)生活的不便及心理負(fù)擔(dān)。此外，把治療周期從近2個(gè)月降至1周左右。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也表明在腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行膽總管一期縫合是安全有效的，與術(shù)后行T管引流術(shù)相比有較少的術(shù)后并發(fā)癥[10]。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行一期縫合是一種最佳的治療選擇。但也有文獻(xiàn)報(bào)道一期縫合術(shù)后膽道瘢痕狹窄及膽漏的發(fā)生率明顯高于T管引流術(shù)后。而且不放置T管引流，也無(wú)法對(duì)術(shù)后可能殘留的膽管結(jié)石或后期重新生成的結(jié)石進(jìn)行二次取石，一旦殘留的膽管結(jié)石或后期重新生成的結(jié)石引起患者嚴(yán)重不適時(shí)，只有選擇再次手術(shù)，得不償失[11～12]。雖然腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)對(duì)于治療膽總管結(jié)石是安全有效的，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。Hua J等[13]認(rèn)為膽總管的直徑大于1 cm，且術(shù)前CT或MRCP檢查無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)急性胰腺炎、急性膽管炎等臨床表現(xiàn)，術(shù)中膽道鏡探查膽總管結(jié)石下端通暢時(shí)可以考慮行一期縫合術(shù)。

2.3腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）

1991年Stoker等[14]報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)，是一種具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果明顯等優(yōu)點(diǎn)的取石方法。該術(shù)式最主要特點(diǎn)是不需要切開(kāi)膽總管、不破壞膽道的正常結(jié)構(gòu)，避免了因膽總管切開(kāi)后引起的膽道狹窄、膽漏及膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也避免了留置T管所帶來(lái)的不便以及T管相關(guān)的并發(fā)癥[15]。LTCBDE的適應(yīng)證跟膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小及位置、膽總管的直徑、膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前CT或MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，且膽總管直徑<1 cm、結(jié)石較小且數(shù)量不多，結(jié)石位于膽總管下端時(shí)，可首選考慮使用LTCBDE行膽總管探查取石[16]。此外，膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。膽囊管閉塞、過(guò)于纖細(xì)、匯入異常等可導(dǎo)致膽道鏡不能夠進(jìn)入膽囊管，導(dǎo)致手術(shù)失敗[17]。因此，在行LTCBDE時(shí)不僅要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證，而且術(shù)前MRCP等檢查也是有必要的，有助于了解膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是否有異常。

3內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下ERCP已逐步成為診斷和治療膽總管結(jié)石的重要的手術(shù)方式之一。目前內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石主要有兩種術(shù)式，即EST和內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。

3.1內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)

EST是在內(nèi)鏡下ERCP的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來(lái)的。此術(shù)式是經(jīng)口腔插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開(kāi)刀將十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，達(dá)到取出膽道異物等目的的一種微創(chuàng)手術(shù)。EST不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)切口小等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且避免了因留置T 管而引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。De Palma等[18]認(rèn)為一般膽總管結(jié)石的直徑<2 cm，膽總管解剖變異，膽總管深長(zhǎng)，腹腔鏡膽總管探查取石困難或合并有急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等臨床表現(xiàn)時(shí)可首先考慮行內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開(kāi)術(shù)。EST作為一種有創(chuàng)的手術(shù)方式，其并發(fā)癥出現(xiàn)也難以避免。與腹腔鏡膽總管探查術(shù)相比，此術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)出血、急性胰腺炎、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于腹腔鏡膽總管探查術(shù)[19]。因此，對(duì)于不能夠耐受ERCP或術(shù)前檢查凝血功能障礙的患者不宜行EST。若患者同時(shí)合并有膽囊結(jié)石時(shí)，可在EST術(shù)后1周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），首先行EST，若EST取石失敗，可選擇行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的同時(shí)行LC，也可一步同時(shí)解決膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題[20]。此外，若患者合并有急性胰腺炎或急性膽管炎等臨床表現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)ERCP或EST引流膽道，降低膽管內(nèi)壓力，為隨后成功實(shí)施LC術(shù)提供條件，同時(shí)也降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[21～22]。

3.2內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)EPBD

EPBD是近年來(lái)內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的另一重要手術(shù)方式。與EST相比，不僅保留了Oddis括約肌的功能，而且操作更為簡(jiǎn)單，也降低了出血和穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后膽源性胰腺炎、結(jié)石的復(fù)發(fā)率并沒(méi)有明顯降低[23]。Xu等認(rèn)為經(jīng)鼻膽管引流術(shù)可以降低EPBD術(shù)后膽源性胰腺炎的發(fā)生率[24]。EPBD與EST的適應(yīng)證和禁忌證較為相似，對(duì)于巨型膽總管結(jié)石（直徑>2 cm），可首選EPBD[25]。近年來(lái)，內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石多采用EST聯(lián)合EPBD的方法，尤其是對(duì)于巨型膽總管結(jié)石，這樣不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間，而且能夠減少術(shù)后胰腺炎、膽漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26]。但Okuno等[27]研究表明，EST聯(lián)合EPBD與單純的EST對(duì)比，手術(shù)平均時(shí)間、結(jié)石清除率及術(shù)后胰腺炎、出血及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為，EST之前行EPBD可能是不必要的。

4展望

目前膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法有多種，不論是腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，還是內(nèi)窺鏡下膽總管取石術(shù)，技術(shù)都已逐漸成熟。但對(duì)不同的膽總管結(jié)石患者的最佳治療方案的選擇仍然存在爭(zhēng)議。相信，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高和手術(shù)設(shè)備及器械的不斷更新，臨床實(shí)踐不斷總結(jié)，膽總管結(jié)石的治療不僅能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)治療，而且能夠?qū)崿F(xiàn)最優(yōu)化的治療。

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（收稿日期：2016-09-25修回日期：2017-04-12）

（編輯：梁明佩）

作者簡(jiǎn)介：李浩航，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：普通外科基礎(chǔ)與臨床。Email：912065867@qq.com