黃偉棠+范瓊丹+將國美

【摘要】 目的：探討新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（NVAP）發(fā)生的可控危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供理論依據(jù)。方法：采取病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，以2013年2月-2016年3月中山市博愛醫(yī)院NICU診斷的42例新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為研究組，選擇同期呼吸機(jī)治療時(shí)間≥48 h的病例，根據(jù)胎齡1∶1配對(duì)形成對(duì)照組，對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)多因素Logsitic回歸結(jié)果顯示，使用肺表面活性物質(zhì)是NVAP發(fā)生的保護(hù)因素（P<0.001）；多次插管和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)增加是NVAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）?？股厥褂脧?qiáng)度與NVAP發(fā)生無明顯相關(guān)，但對(duì)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果有重要影響。結(jié)論：針對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎原因，采取積極有效的防治措施，能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 新生兒； 可控； 影響因素

The Controllable Factors of Ventilator Associated Pneumonia in Neonates/HUANG Wei-tang，F(xiàn)AN Qiong-dan，JIANG Guo-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the controllable factors of ventilator associated pneumonia in neonates，as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.Method：It is a case-control study design，42 neonatals who were diagnosed ventilator associated pneumonia in the department of NICU in Boai Hospital of Zhongshan from February 2013 to March 2016 were selected as study group，the cases for the same period whose breathing machine treatment time≥48 h were selected as the control group，according to gestational age 1∶1 matching，the clinical data of two groups were retrospectively analyzed.Result：Multivariate logistic regression showed that using pulmonary surfactant was protective factor of neonatal ventilator associated pneumonia（NVAP）（P<0.001）；repeated intubation and increased mechanical ventilation time were risk factors of NVAP（P<0.05）.The intensity of antibiotic was not significantly related to NVAP，but it had important influence on the result of pathogen culture.Conclusion：Causes of ventilator-associated pneumonia in neonates，take effective preventive measures，can effectively reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.

【Key words】 Ventilator associated pneumonia； Neonate； Controllable； Influence factor

First-authors address：Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.011

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Neonatal Ventilator Associated Pneumonia，NVAP）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）醫(yī)院感染的重要組成部分[1]，是應(yīng)用機(jī)械通氣（Mechanical ventilation，MV）新生兒的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響新生兒的預(yù)后，并可能導(dǎo)致新生兒死亡，同時(shí)NVAP顯著增加患兒住院時(shí)間和住院費(fèi)用，引起較重的家庭負(fù)擔(dān)[2]。因此，如何防治NVAP越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和研究[2]。關(guān)于新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及病原學(xué)分析方面文獻(xiàn)較多，但鮮有討論預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可控因素[3-4]。本研究收集中山市博愛醫(yī)院NICU診斷新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎42例患兒的臨床病歷資料并進(jìn)行病例配對(duì)分析，旨在尋找降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的可控措施，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2016年3月于中山市博愛醫(yī)院NICU住院，MV治療時(shí)間≥48 h且住院時(shí)間≥5 d，并診斷新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒42例為研究對(duì)象，按胎齡1∶1配對(duì)，已排除胎齡對(duì)結(jié)果影響（胎齡為NVAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]），選擇同期MV治療時(shí)間≥48 h且住院時(shí)間≥5 d，但無新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的42例患兒作為對(duì)照組。兩組患兒的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究遵循的程序符合中山市博愛醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選研究組均符合新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組NVAP的診斷結(jié)合美國疾病預(yù)防和控制中心（Center for Disease Control，CDC）和美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)（National Healthcare Safety Network，NHSN）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，即MV治療48 h后符合下列條件：（1）至少連續(xù)2次胸部X射線攝片發(fā)現(xiàn)新的或呈進(jìn)行性加重滲出、實(shí)變和肺氣腫。（2）臨床表現(xiàn)至少符合下列任3項(xiàng)：①體溫不穩(wěn)定（不能用其他原因解釋）；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或≥15×109/L，且桿狀核細(xì)胞≥10%；③新出現(xiàn)濃痰或痰性狀改變，氣管分泌物增多或吸痰需求增加；④出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)或伴胸廓凹陷；⑤肺部有干啰音或濕啰音；⑥咳嗽；⑦心動(dòng)過緩（心率<100 次/min）或心動(dòng)過速（心率>170 次/min）。（3）下呼吸道分泌物培養(yǎng)呈陽性（MV治療前已有肺部感染者，MV治療前后下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果不一致）。

1.3 方法 （1）氣管插管操作，所有診斷NVAP病例，根據(jù)患兒體重選擇導(dǎo)管管徑，均選擇經(jīng)口插管[6，18]，遠(yuǎn)端位于T1～2水平，氣管插管術(shù)按無菌操作原則，根據(jù)操作者工作年限分組；使用肺表面活性藥物均經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。（2）呼吸機(jī)使用，主動(dòng)濕化，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)管道無漏氣，減少口咽部及胃內(nèi)容物反流吸入肺部導(dǎo)致NVAP病原學(xué)假陽性[7]。（3）呼吸機(jī)管路，呼吸機(jī)管道、濕化器、探頭接口，經(jīng)嚴(yán)格清洗后干燥經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌[8]。

1.4 病原學(xué)檢查 所有診斷NVAP患兒均有下呼吸道分泌物采樣送檢，若在MV治療前已有肺部感染，常規(guī)采集痰標(biāo)本送檢，MV治療48 h后再次送檢。病原學(xué)檢查嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.5 影像學(xué)檢查 所有患兒于上機(jī)前進(jìn)行床旁胸部X射線攝片檢查。上機(jī)后立即檢查，當(dāng)擬診為NVAP時(shí)立即給予復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)；Logistic逐步回歸分析（α入=0.10，α出=0.10），計(jì)算OR值及95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 收集2013年2月-2016年3月于中山市博愛醫(yī)院NICU住院的新生兒共879例，診斷NVAP為42例，NVAP發(fā)生率為47.8‰。

2.2 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析 兩組的性別、是否使用一次性管路、吸痰方式、出生體重、插管操作者年資、是否使用鎮(zhèn)靜劑方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組使用PS的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）；研究組多次使用導(dǎo)管的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），見表1。

2.3 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析，篩選出NVAP發(fā)生的保護(hù)因素為使用肺表面活性物質(zhì)（P<0.001）；NVAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素為多次導(dǎo)管和機(jī)械通氣時(shí)間增長(zhǎng)（機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)72～168 h、>168 h的新生兒發(fā)生NVAP的風(fēng)險(xiǎn)增高）（P=0.038），見表2。

2.4 NVAP病例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果與抗生素使用強(qiáng)度 抗生素使用強(qiáng)度對(duì)病原學(xué)培養(yǎng)陽性結(jié)果有重要影響 （字2=16.399，P<0.001），見表3。

3 討論

機(jī)械輔助通氣作為急危重患兒的搶救治療手段，在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛開展，但同時(shí)機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥日益受到重視。新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患兒預(yù)后以及增加醫(yī)療投入產(chǎn)生極大影響。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的高危因素當(dāng)中，分析相對(duì)可控的高危因素以及采取相關(guān)措施，對(duì)于指導(dǎo)臨床降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率有重要意義[9-10]。既往多數(shù)研究證實(shí)胎齡為NVAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]，本研究根據(jù)胎齡采取病例配對(duì)分析，能規(guī)避因胎齡造成的研究偏移。

本研究中，多因素分析篩選出NVAP發(fā)生的保護(hù)因素為使用肺表面活性物質(zhì)，這與卓平輝等[11]的研究一致，早期使用肺表面活性物質(zhì)可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間和持續(xù)治療時(shí)間，減少新生兒感染機(jī)會(huì)[12]。多因素分析結(jié)果顯示，氣管插管次數(shù)增多是NVAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Ahmed等[13]的報(bào)道一致，該情況可能與氣管插管操作過程造成口咽部菌群移位相關(guān)，重復(fù)插管多見于導(dǎo)管管徑不合適，胃食管反流容易導(dǎo)致菌群移位；意外導(dǎo)管脫出多見于晚期新生兒，需要重新插管操作多伴有病情急時(shí)間緊，可能存在口腔分泌物清除不徹底從而導(dǎo)致菌群移位；因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過長(zhǎng)更換導(dǎo)管，可能導(dǎo)致導(dǎo)管與氣道之間形成的細(xì)菌被膜破壞，增加菌群向下呼吸道移位的機(jī)會(huì)，但氣管導(dǎo)管使用的合理時(shí)常需待進(jìn)一步探討[14-15]。多因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)與NVAP發(fā)生呈正相關(guān)，與國內(nèi)張亞莉等[16]及國外Rello等[17]的報(bào)道一致?？赡苡捎贛V治療直接破壞了呼吸道的防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)。并且細(xì)菌易在氣管導(dǎo)管形成生物膜，從而成為持續(xù)感染源存在于下呼吸道，這種感染幾率與MV治療時(shí)長(zhǎng)成正比。在臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量縮短有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時(shí)長(zhǎng)，文獻(xiàn)[18-19]采用有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫性通氣能提高撤機(jī)的成功率。

感染前抗生素使用級(jí)別對(duì)是否發(fā)生NVAP無明顯相關(guān)，但對(duì)病原學(xué)培養(yǎng)陽性率呈負(fù)相關(guān)（P<0.001）；臨床痰培養(yǎng)陽性病例數(shù)占NVAP病例38%，且多見于多重耐藥菌株，因等待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果而為作積極處理可能導(dǎo)致漏診從而延誤治療[20]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管術(shù)操作者年資高低與NVAP發(fā)生無明顯相關(guān)，可能是因?yàn)楸驹篘ICU為中山市新生兒急救中心，制定相應(yīng)具體的無菌操作流程作為科室學(xué)習(xí)內(nèi)容貫徹到每位醫(yī)師，并定期培訓(xùn)，避免因年資高低造成院內(nèi)感染發(fā)病差異。研究未發(fā)現(xiàn)開放式吸痰與NVAP發(fā)生的關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)楸狙芯恐忻荛]式吸痰病例數(shù)僅為6例，檢驗(yàn)功效不夠，NVAP發(fā)生與是否開放式吸痰有待進(jìn)一步研究。

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