黃一洪+劉遠波+曾明昊+張洪賓

【摘要】 目的：比較降鈣素原（PCT）與C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、外周白細胞（WBC）在吸入性肺炎患者診斷及治療過程中的應用價值。方法：將入選的124例患者，根據(jù)入院情況分為有誤吸組（72例）與無誤吸組（52例），全部檢測其入院時的PCT、CRP及外周WBC水平。有誤吸組全部做痰細菌培養(yǎng)，連續(xù)3 d，根據(jù)藥敏結(jié)果將72例患者分為有誤吸痰培養(yǎng)陽性組及有誤吸痰培養(yǎng)陰性組。另選取有誤吸組中確診為吸入性肺炎50例，在其抗菌治療過程中動態(tài)（抗菌治療1、3、5、7 d后）檢測其PCT、CRP及外周WBC水平并比較。結(jié)果：有誤吸組的PCT、CRP水平分別為（14.30±2.30）ng/mL、（96.20±35.70）mg/L，均明顯高于無誤吸組的（0.56±0.23）ng/mL、（40.70±18.60）mg/L，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組的外周WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有誤吸痰培養(yǎng)陽性組及有誤吸組痰培養(yǎng)陰性組的PCT、CRP及外周WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。50例確診吸入性肺炎患者，在治療第3天PCT顯著低于治療前（P<0.05），CRP、外周WBC在治療的第5天均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：PCT較CRP、外周WBC在吸入性肺炎患者的早期發(fā)現(xiàn)、及時評價療效中更有優(yōu)勢，更能指導臨床醫(yī)師及早合理應用抗生素。

【關鍵詞】 降鈣素原； 吸入性肺炎； C-反應蛋白； 外周白細胞

The Comparison of Procalcitonin，C-reactive Protein and Peripheral White Blood Cell in the Diagnosis and Treatment of Patients with Aspiration Pneumonia/HUANG Yi-hong，LIU Yuan-bo，ZENG Ming-hao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：040-043

【Abstract】 Objective：To compare the clinical value of procalcitonin（PCT） and C-reactive protein（CRP） and peripheral white blood cell（WBC） in the diagnosis and treatment of aspiration pneumonia.Method：124 patients were divided into two groups according to the admission，including the aspiration group（72 cases） and non aspiration group （52 cases），PCT，CRP and peripheral WBC levels were measured at admission.All the patients in the group were given sputum culture for 3 d，according to the results of drug sensitivity，72 patients were divided into aspiration sputum culture positive group and aspiration sputum culture negative group.In addition，50 cases of aspiration pneumonia were selected in the aspiration group，and their PCT，CRP and peripheral WBC levels were detected in the course of antimicrobial therapy（antibacterial treatment 1，3，5，7 d）.Result：The PCT and CRP levels of the aspiration group were （14.30±2.30）ng/mL，（96.20±35.70）mg/L，which were significantly higher than （0.56±0.23）ng/mL，（40.70±18.60）mg/L in non aspiration group，the differences were statistically significant（P<0.05）；there was no significant difference between the two groups in peripheral WBC（P>0.05）.There were no significant differences in PCT，CRP and peripheral WBC levels in the sputum culture negative group and the sputum aspiration positive group（P>0.05）.50 patients with aspiration pneumonia in the treatment of PCT for the third days were significantly lower than that before treatment（P<0.05），CRP and peripheral WBC in fifth days after treatment were significantly lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The detection of PCT has an advantage in the early diagnosis and early treatment of aspiration pneumonia than CRP and WBC in peripheral blood，and guide clinician use antibiotic early and properly.

【Key words】 Procalcitonin； Aspiration pneumonia； C-reactive protein； Peripheral white blood cell

First-authors address：The Peoples Hospital of Cenxi City，Cenxi 543200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.012

腦卒中、重型顱腦損傷、急性左心衰、急性上消化道大出血等危重患者需入住ICU時往往病情危重，合并昏迷、嘔吐等，很多需要氣管插管，呼吸機輔助呼吸；另一方面，危重患者往往合并應激性潰瘍及胃腸動力障礙，這些因素均導致患者容易出現(xiàn)反流、嘔吐，極易發(fā)生誤吸，甚至發(fā)展成吸入性肺炎。吸入性肺炎嚴重阻礙患者康復，加重患者的經(jīng)濟負擔，甚至成為患者死亡的直接原因，其病死率為40%～50%[1]。但危重患者往往由于昏迷、應激狀態(tài)、免疫力低下等導致常規(guī)的感染指標如外周WBC等不能很好地評價有無細菌感染，吸入性肺炎難以早期識別，等到患者出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克時多為疾病晚期，病死率高。故對于危重患者的吸入性肺炎，做到早期識別、早期治療尤為重要。文獻[2-3]報道顯示，PCT水平與吸入性肺炎的嚴重程度及預后相關。近年來，已有大量研究證實，PCT在膿毒血癥診斷和評估中的價值，而危重患者吸入性肺炎這一特殊群體PCT水平的變化與預后關系究竟如何，能否比CRP、外周WBC更有優(yōu)勢。本研究旨在探討PCT檢測在危重患者吸入性肺炎早識別及抗菌藥物治療過程中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2016年1月入住本院重癥醫(yī)學科的患者124例，均為既往無感染病史，因外傷、腦卒中、嘔吐嗆咳等突然發(fā)病而導致有誤吸風險的患者，發(fā)病前已有感染病史或因感染疾病入院患者排除在外。其中腦卒中、重型顱腦損傷患者62例，急性左心衰16例，急性上消化道大出血15例，老年吸入性肺炎10例，其他外傷21例。所有入選患者均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準及患者和/或授權(quán)家屬簽字同意。根據(jù)入院情況分為有誤吸組72例，無誤吸組52例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有誤吸組患者連續(xù)3 d做痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果分為有誤吸痰培養(yǎng)陽性組46例和有誤吸痰培養(yǎng)陰性26例。有誤吸組中50例確診為吸入性肺炎，吸入性肺炎確診標準：有明確誤吸史，胸部X線片顯示有新近出現(xiàn)的浸潤病灶，并同時有下列表現(xiàn)之一者：（1）發(fā)熱；（2）痰量明顯增多或性狀改變；（3）肺部新出現(xiàn)濕啰音和/或肺實變體征；（4）白細胞總數(shù)或中性粒細胞總數(shù)及比率升高[4-5]。

1.2 測定方法 入選病例入院時即刻測定PCT、CRP及外周血WBC水平。72例有誤吸患者應用抗生素前即開始留取痰標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，連續(xù)3 d；50例確診吸入性肺炎患者分別測定入院時及應用抗生素后1、3、5、7 d的PCT、CRP及外周血WBC水平。PCT由中新科炬免疫層析判讀記錄儀采用膠體金法測定，正常值<0.01 mmol/L，最大值>20 mmol/L ，如>20 mmol/L均按20 mmol/L計算；CRP、外周血WBC送檢驗科由德國羅氏全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有誤吸組與無誤吸組的PCT、CRP、WBC比較 有誤吸組的PCT、CRP水平均明顯高于無誤吸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組的外周WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 有誤吸細菌培養(yǎng)陽性組和陰性組血清PCT、CRP、WBC檢測結(jié)果比較 兩組的PCT、CRP及外周血WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 50例確診吸入性肺炎患者PCT、CRP、WBC動態(tài)檢測結(jié)果 動態(tài)檢測50例確診吸入性肺炎患者，發(fā)現(xiàn)治療過程中雖感染控制，PCT、CRP及外周WBC水平均下降，PCT更加敏感，在治療的第3天即較治療前顯著下降（P<0.05），而CRP、外周WBC在治療的第5天均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重癥患者發(fā)病后往往出現(xiàn)精神反應差，甚至很多很快出現(xiàn)意識障礙，相當一部分患者同時出現(xiàn)嘔吐誤吸，很快發(fā)展成為吸入性肺炎。但由于危重患者應激、免疫力低下、顱腦原發(fā)病等因素影響，吸入性肺炎癥狀往往不典型。吸入性肺炎是口咽部、氣道分泌物或胃內(nèi)容物吸入下呼吸道所致的肺部炎癥。由于危重患者病理性原因?qū)е抡`吸，引起化學性肺炎合并細菌性肺炎幾率高[6-8]，一經(jīng)查明，應積極治療。病原學檢查耗時且敏感性不高，在實際診療活動中難以通過病原學檢查及時有效地判定是否存在感染和病原學類型，往往使抗菌治療滯后，由于危重患者合并多器官功能損害，對抗生素治療不敏感，判定吸入性肺炎是否屬于細菌感染是保證初始抗感染治療成功的關鍵，也是減少細菌耐藥的重要措施。但如果不存在感染性疾病的患者，經(jīng)驗性應用廣譜抗生素會導致較長的住院天數(shù)和較高的病死率[9-10]。因此，找到一種簡單易行，且能快速鑒別有無細菌感染的檢驗方法對于吸入性肺炎的早識別、早治療尤為重要。

PCT是一種116個氨基酸組成的糖蛋白，是降鈣素的前肽。主要由甲狀腺C細胞合成和分泌，細菌內(nèi)毒素是其誘導的主要刺激劑。在健康人血中，PCT的含量極低（<0.1 ng/mL）。但在嚴重感染伴有全身炎癥反應時，PCT由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，如肝臟中的巨噬細胞、單核細胞、肺和腸道組織的淋巴細胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞都能合成和分泌，其血清水平明顯上升，而且還將隨細菌感染的嚴重程度的增加而上升。當感染控制后血中PCT水平亦會隨之下降。嚴重的細菌感染時PCT濃度明顯升高，而全身病毒性感染患者其水平僅輕度升高[11-12]，目前已作為全身性細菌感染診斷與治療監(jiān)測的非創(chuàng)傷性實驗室指標廣泛應用于臨床，是細菌感染及預后的重要指標[13-15]。故通過檢測PCT，臨床醫(yī)生可更明確的區(qū)分有無細菌感染，為抗生素治療爭取時間。

該研究通過檢測PCT、CRP及外周WBC比較發(fā)現(xiàn)，危重患者有誤吸組的PCT、CRP均較無誤吸組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組的外周WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示對于危重患者，早期檢測PCT及CRP能較好預測是否存在誤吸，特別對于微誤吸者，幫助篩查出吸入性肺炎，指導臨床醫(yī)師早期識別治療吸入性肺炎。外周WBC不能鑒別有無誤吸，提示可能外周WBC在危重患者中對感染性疾病的特異性差，敏感性不高。該研究在有誤吸組72例患者中根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果分為痰培養(yǎng)陽性組及痰培養(yǎng)陰性組，發(fā)現(xiàn)兩組的PCT、CRP及外周血WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。吸入性肺炎大多合并細菌感染，或者很快發(fā)展成為細菌性肺炎，痰培養(yǎng)陰性能與本院痰培養(yǎng)陽性率偏低，抗生素的應用等有關，并且痰培養(yǎng)結(jié)果往往滯后，難以區(qū)分定植或感染[16-17]，支氣管肺泡灌洗所獲得的標本的微生物定量培養(yǎng)，被認為是診斷肺部感染較精準的工具，然而支氣管鏡為侵入性技術，不能在臨床中被廣泛應用，痰培養(yǎng)不能作為抗菌治療是否有效和停藥的依據(jù)。

在50例確診為吸入性肺炎患者中，第2天復查PCT、CRP及外周WBC均無明顯下降，反而略有升高，可能與危重病雖經(jīng)積極治療，但短期內(nèi)病情仍有持續(xù)進展等有關。隨著抗生素治療，感染逐步控制，PCT、CRP及外周血WBC水平均逐步下降，治療后第3天，PCT開始顯著下降，而CRP、外周WBC在治療后第5天才開始逐步降低，提示PCT檢測對于抗感染治療是否有效更加敏感，為無效的抗感染治療及時更換抗生素提供依據(jù)[18-19]。隨著感染的控制，PCT持續(xù)降至正?？煽紤]停用抗生素，避免抗生素長期使用加重病情，增加治療費用。有研究發(fā)現(xiàn)，當PCT<0.25 ng/L時，說明細菌感染已得到明顯控制，停用抗生素是安全的[20]。由于該研究樣本量小，暫未得到相同結(jié)論，還需要更大樣本進一步觀察。

綜上所述，PCT檢測較CRP、外周WBC更有利于危重患者吸入性肺炎的早發(fā)現(xiàn)，早治療，還可作為評價抗菌藥物治療效果的有效指標，避免抗生素過度使用，且檢測方法簡單易行，值得在臨床推廣。

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