鄧建平，尹寧北，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅

（高州市人民醫(yī)院整形美容科 廣東 茂名 525200）

鼻唇肌肉三維立體定向重建法單側(cè)唇裂修復(fù)74例臨床應(yīng)用研究

鄧建平，尹寧北，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅

（高州市人民醫(yī)院整形美容科 廣東 茂名 525200）

目的：探討應(yīng)用鼻唇肌肉三維立體定向重建法修復(fù)單側(cè)唇裂的手術(shù)方法及效果。方法：2014年8月至2016年8月對74例先天性單側(cè)唇裂采用了鼻唇肌肉三維定向立體重建法，根據(jù)尹寧北教授首創(chuàng)并提出唇鼻的形態(tài)輪廓是由三個(gè)張力帶相互作用形成并維持的理論，唇裂修復(fù)采用鼻唇肌肉三維立體定向術(shù)式，通過肌肉張力帶的調(diào)整達(dá)到恢復(fù)正常唇鼻形態(tài)的目的。結(jié)果：本組74例患者修復(fù)后鼻檻清晰，鼻底豐滿度良好，并使唇弓、人中嵴、鼻底、鼻檻及外形幾乎完全對稱，比傳統(tǒng)的Millard術(shù)式效果有明顯改善。結(jié)論：應(yīng)用鼻唇肌肉三維立體定向重建法解決了既往難以解決的臨床問題，使唇裂修復(fù)水平達(dá)到了新的高度是對傳統(tǒng)術(shù)式的更新和補(bǔ)充。

唇裂；修復(fù)；鼻唇肌肉；三維；重建

圖1 左側(cè)Ⅱ度唇裂術(shù)前定點(diǎn)及劃線

圖2 術(shù)中分離內(nèi)外側(cè)肌束及肌瓣

圖3 將兩側(cè)肌束交叉縫合形成鼻檻

圖4 兩側(cè)口輪匝肌瓣重疊縫合形成人中凹及重建人中嵴

圖5 修復(fù)后示意圖

目前臨床上修復(fù)唇裂的術(shù)式很多，應(yīng)用最廣的Millard術(shù)式是旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修補(bǔ)法，該方法的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了正常組織及人中結(jié)構(gòu)來修復(fù)上唇或上唇動(dòng)態(tài)畸形。合乎生理性的修復(fù)原則，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但此術(shù)式仍非完美,難以達(dá)到理想的效果。常存在裂側(cè)唇峰點(diǎn)下降不足、鼻底凹陷、切口直線瘢痕攣縮等問題[1]。單側(cè)唇裂常會(huì)因局部裂隙的程度不同而使得其畸形程度各不相同，在臨床上用固定的手術(shù)方法對單側(cè)唇裂進(jìn)行單一的、死板的、程序化的修復(fù)，這樣不利于應(yīng)對變化不定的畸形，其產(chǎn)生的手術(shù)療效也是難以預(yù)料的[2]。鼻唇肌肉三維立體定向術(shù)式，通過復(fù)雜的唇鼻肌肉張力系統(tǒng)的重建，恢復(fù)正常張力帶結(jié)構(gòu)，極大地恢復(fù)正常鼻唇形態(tài)。筆者科室自2014年8月至2016年6月采用鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)進(jìn)行單側(cè)唇裂修復(fù)74例，效果良好，外觀滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共74例患者，均為單側(cè)唇裂。年齡：3個(gè)月～29歲，平均9個(gè)月，絕大多數(shù)患者為6個(gè)月以上。性別：男性46例，女性28例。?？魄闆r：Ⅰ度唇裂7例,Ⅱ度唇裂48例,Ⅲ度唇裂19例。全部采用鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)修復(fù)。所有患者均為初次接受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：所有患者均經(jīng)口腔插管全身麻醉，設(shè)計(jì)切口范圍并用美藍(lán)標(biāo)記，術(shù)區(qū)注射0.5%利多卡因20ml+少許副腎鹽水行局部浸潤麻醉。

1.2.2 切口設(shè)計(jì)：常規(guī)定位并標(biāo)記健患側(cè)唇峰、唇谷點(diǎn)，在患側(cè)紅唇由厚變薄處定位對應(yīng)唇峰點(diǎn)，設(shè)計(jì)健患側(cè)唇峰點(diǎn)沿唇紅緣標(biāo)記切口線直至鼻底端。

1.2.3 手術(shù)方法：沿設(shè)計(jì)線切開，切開皮膚，分離紅唇部黏膜瓣，于上唇皮膚下將健患側(cè)的口輪匝肌表面行銳性分離，同方法分離口輪匝肌口腔黏膜側(cè)。充分剝離口輪匝肌在梨狀孔外緣的異位附著，形成口輪匝肌瓣。在兩側(cè)口輪匝肌肌瓣中分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部肌束，充分剝離松解鼻孔底部皮膚，同時(shí)剝離下鼻甲黏膜向前旋轉(zhuǎn)以抬高鼻底。外側(cè)肌瓣固定于前鼻嵴，內(nèi)側(cè)肌瓣固定于患側(cè)鼻翼基底或縫合于外側(cè)肌束的下緣，交叉縫合以縮小和豐滿患側(cè)鼻底，并形成鼻檻結(jié)構(gòu)。兩側(cè)口輪匝肌瓣交疊，先將內(nèi)側(cè)肌瓣縫合于外側(cè)肌瓣底部，外側(cè)肌瓣淺層縫合于白唇中線皮下，以深化人中結(jié)構(gòu)，構(gòu)建人中窩及人中嵴。根據(jù)患側(cè)唇峰的高度調(diào)整設(shè)計(jì)患側(cè)的皮膚三角瓣插入健側(cè)的皮膚以降低唇峰，用5-0的可吸收線縫合肌層，根據(jù)兩側(cè)的皮膚對合重疊后適當(dāng)切除內(nèi)側(cè)多余的皮膚，分層縫合皮下組織及皮膚。將紅唇處的黏膜肌肉瓣與口輪匝肌組織完全松解，于紅唇缺損處行Z改形，對偶縫合兩側(cè)紅唇黏膜瓣，修復(fù)缺損。白唇切口對合后，可用皮膚生物粘合劑涂抹切口。最后用膨脹海綿對患側(cè)鼻底支撐以及對人中及唇嵴部位進(jìn)行固定。見圖1～5。

2 結(jié)果

本組74例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，患兒多數(shù)在術(shù)后3d出院。本組病例大部分獲隨訪，最長時(shí)間1年半：5例出現(xiàn)皮下出血，不影響切口愈合，經(jīng)過2周復(fù)診基本都能吸收消退，均因術(shù)中止血不夠細(xì)致所致；8例上唇皮膚局部紅腫反應(yīng)，考慮為鼻底可吸收線未完全吸收所致，及時(shí)去除線頭后好轉(zhuǎn)，未遺留明顯瘢痕。術(shù)后患者鼻部外形均有明顯改善，所有患者鼻部畸形較傳統(tǒng)方法改善明顯，患側(cè)鼻底豐滿，鼻檻形態(tài)接近健側(cè)，鼻翼根部和鼻底寬度基本對稱，而且重建了人中窩及人中嵴，形態(tài)對稱，外觀明顯改善，臨床效果滿意。

3 典型病例

患者，女，2歲1個(gè)月，先天性左側(cè)唇裂Ⅱ度。首次唇裂修補(bǔ)術(shù)。臨床檢查：左側(cè)唇部裂開，累及部分白唇，左側(cè)鼻底稍低伴有塌陷缺損、鼻翼較右側(cè)寬大低平，鼻小柱向右側(cè)偏移明顯，人中窩及人中嵴消失。于插管全身麻醉下行鼻唇肌肉三維定向立體重建修復(fù)術(shù)，術(shù)中對口輪匝肌精細(xì)化解剖，分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部肌束以及兩側(cè)口輪匝肌瓣，將兩側(cè)肌束及兩側(cè)口輪匝肌瓣進(jìn)行交叉立體重疊縫合，進(jìn)行功能性修復(fù)。術(shù)后50d復(fù)診，鼻底重建后兩側(cè)的鼻孔的大小，鼻底，鼻檻及外形幾乎完全對稱，完美的重建了人中窩及人中嵴，家屬對手術(shù)效果非常滿意。見圖6A～D。

圖6A 先天性左側(cè)唇裂Ⅱ度（術(shù)前正位觀）

圖6B 先天性左側(cè)唇裂Ⅱ度（術(shù)前后仰位觀）

圖6C 先天性左側(cè)唇裂Ⅱ度（術(shù)后50d正位觀）

圖6D 先天性左側(cè)唇裂Ⅱ度（術(shù)后50d后仰位）

4 討論

4.1 傳統(tǒng)的唇裂修復(fù)術(shù)以Millard術(shù)式應(yīng)用最為普遍。以后出現(xiàn)的各種術(shù)式如Molder’s、Noordhoff’s等均可理解為該術(shù)式的變體，其基本原理是利用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法下降唇峰，不同之處在于C瓣的設(shè)計(jì)與利用。旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，這一類手術(shù)避免了白唇下份的附加切口，使患側(cè)的人中更加自然，C瓣的應(yīng)用更有利于鼻底形態(tài)的構(gòu)成，在有些手術(shù)中甚至可利于鼻尖的上抬[3]。但旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法也存在諸多缺陷,一期手術(shù)修復(fù)時(shí)患者年齡小，各種解剖標(biāo)識(shí)難以識(shí)別，往往不能保證完全的解剖復(fù)位，其次唇裂伴有的骨、軟骨發(fā)育畸形隨著年齡增長，不斷顯現(xiàn)，故大部分唇裂患者隨年齡增長會(huì)顯現(xiàn)唇鼻畸形。鼻小柱短小、偏斜，鼻翼明顯的外展移位和塌陷，患側(cè)鼻孔橫置，鼻尖塌陷、圓鈍，上唇寬度基本正常，患側(cè)唇高明顯不足，此種畸形是臨床上最常見的唇裂繼發(fā)鼻畸形[4]。鼻畸形的嚴(yán)重程度和裂隙大小呈正相關(guān)[5]。唇裂局部肌肉力量不均衡，是造成鼻解剖結(jié)構(gòu)位置不正的原因[6]。傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法，容易形成鼻小柱下方的三角瓣底至患側(cè)唇峰的弧線瘢痕，對患側(cè)人中嵴造成直接破壞，導(dǎo)致雙側(cè)人中嵴的不對稱。此外，早期手術(shù)操作不當(dāng)也是唇裂術(shù)后并發(fā)鼻唇畸形的不可忽視的因素。

4.2 鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)修復(fù)唇裂畸形的理論基礎(chǔ)：唇裂模型，對于單側(cè)上唇離斷模似結(jié)果與臨床單側(cè)完全性唇裂的臨床表現(xiàn)接近，①患側(cè)鼻尖降低，鼻尖點(diǎn)偏向健側(cè)；②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱縮短，鼻小柱偏向健側(cè)。提示：唇裂體表軟組織畸形發(fā)生實(shí)質(zhì)于唇鼻肌肉張力帶的斷裂。反之，如恢復(fù)了正常的張力帶結(jié)構(gòu)，就有可能恢復(fù)正常的唇鼻形態(tài)。同時(shí)通過第二副張力帶重建形成人中窩及人中嵴。唇鼻各組肌肉之間關(guān)系雖然復(fù)雜，但其本質(zhì)可以歸納為三組張力線共同作用。換言之鼻唇形態(tài)輪廓是由三個(gè)張力帶相互作用形成并維持的。鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)就是通過分離出來的肌束（肌瓣）進(jìn)行調(diào)整重建第一以及第二副張力帶，來改建或重建恢復(fù)正常的鼻唇形態(tài)外觀[7]。

4.3 目前患兒單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)年齡是在患者出生后3個(gè)月進(jìn)行，而對單側(cè)上唇隱裂和單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)的年齡可以適當(dāng)?shù)匮娱L，不應(yīng)該人為設(shè)定“最佳年齡”階段進(jìn)行唇裂修復(fù)，手術(shù)修復(fù)的年齡不一定越早越好[8]。筆者認(rèn)為可選擇6個(gè)月以上的患者進(jìn)行唇裂修復(fù)手術(shù)，鼻唇肌肉三維立體定向重建術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)中口輪匝肌連續(xù)性的恢復(fù)，6個(gè)月以內(nèi)由于初次手術(shù)的年齡較小解剖標(biāo)志還不夠清晰而無法精確定位與修復(fù)，6個(gè)月以上的患者上唇口輪匝肌已經(jīng)有良好的發(fā)育，口輪匝肌較為清晰有利于肌束的分離，所以筆者科室95%以上患者選擇在出生6個(gè)月后進(jìn)行唇裂修復(fù)術(shù)。

4.4 鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)關(guān)鍵是在兩側(cè)口輪匝肌肌瓣中分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部肌束，在分離上述肌肉束時(shí)需要注意兩點(diǎn)：①由于患側(cè)口輪匝肌異常牽拉使得鼻翼塌陷[9]，注意要充分分離患側(cè)鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部與梨狀孔附著點(diǎn)，使得鼻翼外側(cè)角活動(dòng)度增大，以利于鼻翼成型，同時(shí)，術(shù)中適當(dāng)?shù)乇Ａ艋紓?cè)鼻部組織，盡量使患側(cè)鼻孔面積等于健側(cè)[10]；②銳性分離附著鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部肌束，分離時(shí)要準(zhǔn)確、完整，沿鼻翼外側(cè)角下沿肌肉橫向分離，分離過薄會(huì)造成鼻底高度不夠，鼻檻形態(tài)消失；分離過厚則會(huì)造成上唇肌肉量不足，唇峰上移。

4.5 術(shù)中縫合時(shí)將附著鼻翼外側(cè)角鼻肌翼部肌束前端1/3至1/2段固定于前鼻嵴，縮小患側(cè)鼻底，由于肌肉的彈性，縫合后形成的鼻底寬度和健側(cè)寬度很接近。內(nèi)側(cè)肌束根據(jù)雙側(cè)鼻底寬度調(diào)整縫合固定于患側(cè)鼻翼基底，或縫合于外側(cè)肌束的下緣，兩端肌束交叉縫合豐滿鼻底，并形成較清晰的鼻檻結(jié)構(gòu)。肌瓣交錯(cuò)厚度、相交錯(cuò)長度及肌瓣的交錯(cuò)方向都直接影響患側(cè)人中嵴的恢復(fù)及外形[11]。筆者認(rèn)為可將兩側(cè)口輪匝肌瓣交疊縫合，先將內(nèi)側(cè)肌瓣縫合于外側(cè)肌瓣底部3～4針，唇峰處以下的內(nèi)外側(cè)肌瓣對位縫合，唇峰處以上的外側(cè)肌瓣淺層固定于內(nèi)側(cè)肌瓣表面或縫合于白唇中線皮下，以深化人中結(jié)構(gòu)，構(gòu)建人中窩及兩側(cè)對稱的人中嵴。為避免出現(xiàn)唇峰過高的的情況，選擇近唇峰患側(cè)的皮膚設(shè)計(jì)三角瓣插入健側(cè)的皮膚以降低唇峰，用5-0可吸收線縫合肌層，根據(jù)切口兩側(cè)的上唇皮膚對合重疊后適當(dāng)切除健側(cè)多余的皮膚，分層縫合皮下組織及皮膚。白唇切口對合后，進(jìn)行皮膚生物粘合劑涂抹。最后用膨脹海綿對患側(cè)鼻底支撐以及對人中及唇嵴部位進(jìn)行固定。術(shù)后固定2～3d后拆除膨脹海綿，術(shù)后護(hù)理按唇裂術(shù)后常規(guī)處理。

4.6 術(shù)中紅唇的修復(fù)雖涉及組織范圍較小，但其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)[12]。本術(shù)式選擇于紅唇缺損處行Z改形，對偶縫合兩側(cè)紅唇黏膜瓣，修復(fù)缺損。術(shù)中將紅唇瓣與口輪匝肌分離，不損破紅唇黏膜瓣。紅唇處的黏膜肌肉瓣需要與上方的口輪匝肌組織完全松解，讓裂隙側(cè)的紅唇組織瓣成為半游離的狀態(tài)，適當(dāng)潛行分離固有口輪匝肌，減少切口兩側(cè)張力[13]。由于紅唇組織松軟，在進(jìn)行黏膜下松解的時(shí)候，切勿過淺，一般余留組織的厚度不宜薄于皮膚厚度，否則紅唇在縫合時(shí)會(huì)有不平，或牽拉凹陷的表現(xiàn)[14]。因此在縫合紅唇瓣時(shí)盡量做到較為自然縫合，切忌牽拉縫合。

4.7 鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)注意事項(xiàng)：①此術(shù)式剝離范圍大，切口小，術(shù)中可使用皮膚單拉鉤充分暴露，盡量保證術(shù)野清晰；②銳性分離過程中容易造成出血應(yīng)認(rèn)真細(xì)致做好止血，本組病例出現(xiàn)的術(shù)后皮下血腫瘀血，全部都是因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底所致。

4.8 鼻唇肌肉三維定向立體重建術(shù)具有如下特點(diǎn)：①切口設(shè)計(jì)簡潔；②肌肉與皮膚、黏膜需剝離的范圍廣且細(xì)致；③通過手術(shù)分辨并分離出兩側(cè)肌束、肌瓣；④將肌束及肌瓣通過技巧性縫合，達(dá)到重建及恢復(fù)口輪匝肌的目的。該術(shù)式對鼻畸形修復(fù)，尤其對鼻底及鼻檻修復(fù)重建比傳統(tǒng)三角皮瓣法具有明顯的優(yōu)勢，重塑鼻底豐滿，鼻檻清晰；而且術(shù)中將兩側(cè)口輪匝肌瓣交疊，通過技巧的縫合，使之形成一個(gè)局部立體的錯(cuò)位，形成模擬的人中及唇嵴的形態(tài)，從而通過肌肉張力帶的調(diào)整達(dá)到恢復(fù)正常唇鼻形態(tài)的目的。

綜上所述，鼻唇肌肉三維定向立體重建的手術(shù)模式，將肌肉生物力學(xué)重建作為新的外科術(shù)式，改變了以往采用皮瓣轉(zhuǎn)移和軟骨塑形為主的傳統(tǒng)唇裂修復(fù)方法，這種外科技術(shù)具有原創(chuàng)性[15]。鼻唇肌肉三維立體重建術(shù)可以應(yīng)用于唇裂治療的各個(gè)方面及不同環(huán)節(jié),逐步形成了一整套創(chuàng)新性的手術(shù)，是對傳統(tǒng)術(shù)式的更新或補(bǔ)充。這一全新的手術(shù)體系基本解決了唇裂及相關(guān)畸形治療的常見問題和困難，具有良好的治療效果，并不復(fù)雜的手術(shù)操作過程，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Reestablishment of Nasolabial Muscle with Three-Dimensional Stereotaxis for Cleft Lip Repair: Clinical Application Study on 74 Cases

DENG Jian-ping,YIN Ning-bei,HUANG Yan-xiang,HUANG Wei,ZOU Xiao-mei
(Department of Plastic Surgery,Gaozhou People's Hospital,Maoming 525200,Guangdong,China)

Objective To investigate the operation method and efflcacy of primary repair of unilateral cleft lip by using threedimensional stereotaxis for Reconstruction in the nasolabial muscle.Methods From August 2014 to August 2016, we performed cleft lip repair on 74 patients with unilateral congenital cleft lip by using the theory initiating by Professor Yin, which raises that the anatomic form of nasolabial is based on three tension band. Therefore, Lip repair can reconstruct the normal nasolabial form by means of adjusting muscle tension band with three-dimensional stereotaxis.Results All these 74 patients had a stable nasal sills and a plump basis nasi,and lips,philtral column,basis nasi and sill were symmetried after operation,which was superior to Millard's technique.Conclusion The reconstruction method of three-dimensional stereotaxis in nasolabial muscle solved the problem ever existing,and reached a higher level in cleft lip repair, which update and supplement the traditional operation.

cleft lip;restoration;nasolabial muscle;three-dimensional;repair

R782.2+1

A

1008-6455（2017）04-0011-04

2016-09-05

2017-03-29