葉松林，覃曉峰，李成東，柯家寶，伍斯江

(廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，廣東 茂名 525000)

骨搬移術(shù)治療脛骨感染性骨不連的療效

葉松林，覃曉峰，李成東，柯家寶，伍斯江

(廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，廣東 茂名 525000)

目的 探討采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨感染性骨不連的臨床療效。方法 自2010年5月至2014年5月對15例脛骨感染性骨不連患者采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術(shù)治療。男13例，女2例；年齡27～64歲，平均(47.5±11.7)歲。記錄并發(fā)癥、愈合指數(shù)、末次隨訪時的美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。手術(shù)時間130～180 min，平均158.7 min。病灶節(jié)段性切除長度為4～8 cm，平均6.2cm。愈合指數(shù)32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治療周期為56～82周，平均67.7周。至末次隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，無感染復(fù)發(fā)。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分為79～98分，平均87.2分。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為78～97分，平均86.9分。術(shù)后并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥?例(9個釘?shù)?，經(jīng)抗生素、釘?shù)雷o(hù)理痊愈；力線異常2例，經(jīng)調(diào)整外固定支架糾正。結(jié)論 采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨感染性骨不連，可獲得滿意的臨床療效且并發(fā)癥較少。

脛骨；骨不連，感染性；骨搬移術(shù)；骨缺損

脛骨骨折術(shù)后感染，可導(dǎo)致大段骨缺損，如何有效處理感染性骨缺損，一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的難題。既往骨缺損修復(fù)方法包括自體或異體骨移植、帶血管的腓骨移植及骨延長術(shù)治療，但是臨床療效并不滿意[1]。近年來，一些學(xué)者采用Ilizarov骨搬移治療，因這一技術(shù)可同時處理成角畸形、軟組織缺損及關(guān)節(jié)攣縮，常能獲得滿意療效[2-3]。但多數(shù)學(xué)者常先采用清創(chuàng)術(shù)控制感染，二期行骨搬移技術(shù)修復(fù)骨缺損[4-5]，這一治療程序周期長，增加患者痛苦及費用[6]。我院于2010年5月至2014年5月對15例脛骨骨折術(shù)后感染性患者采用節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡27～64歲，平均(47.5±11.7)歲?；颊叱醮喂钦郯碐ustilo-Anderson分型，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。傷后至手術(shù)時間為6 h～14 d，平均1.5 d。損傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例。脛骨骨折部位：脛骨中1/3處骨折7例，近1/3處骨折3例，遠(yuǎn)端1/3處骨折5例。感染骨段切除后骨缺損的長度為4～8 cm，平均6.2 cm。3例初次骨折時有皮膚缺損，經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)；5例皮膚有竇道口，直徑1～3 cm，平均1.4 cm；3例患者出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)骨外露(直徑分別為1.5 cm、2 cm、3 cm)。9例患者使用鋼板內(nèi)固定，6例患者使用外固定支架固定。所有患者均經(jīng)過2次以上的手術(shù)治療，平均次數(shù)為2.7次，治療時間6～24個月，平均12.6個月。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，拆除所有原外固定物，無菌貼膜封閉感染部位。將原內(nèi)固定物或外固定支架取出，確定皮質(zhì)截骨部位，分別于脛骨近端及遠(yuǎn)端經(jīng)皮膚完好處垂直脛骨力線平行打入3枚骨針，于搬移骨段處同樣方法打入2～3枚骨針，安裝單邊骨搬移外固定支架并固定好。節(jié)段性切除壞死無血供的骨組織及碎骨折塊，切除直至骨折斷端整齊可見血供，切除周圍感染侵襲的軟組織及皮膚竇道等直至新鮮軟組織，大量生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，碘伏浸泡。于脛骨計劃截骨搬移部位用電鉆于骨膜下低能量鉆孔，配合骨刀截骨，C型臂透視確定截骨完成。常規(guī)配制硫酸鈣抗生素(萬古霉素)骨粉填充于感染骨段切除后創(chuàng)面，創(chuàng)面予直接縫合；如創(chuàng)面周圍皮膚軟組織缺損，則應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)引流縫合傷口并包扎。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測患肢血運，繼續(xù)抗生素治療2周，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，加強(qiáng)支持治療，每天進(jìn)行針道護(hù)理。術(shù)后應(yīng)用VSD引流5～7 d拆除VSD負(fù)壓吸附墊，繼續(xù)創(chuàng)面換藥直至愈合。于術(shù)后7 d開始進(jìn)行延長，1 mm/d(每日4次，每次0.25 mm)。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和雙下肢肌肉鍛煉，2周后進(jìn)行下地部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后2周復(fù)查X線片，調(diào)整延長速度。每月復(fù)查X線片，觀察延長區(qū)有無軸向偏移及骨痂生長情況，確定拆架和停止延長時間，骨痂完全礦化前拄拐負(fù)重鍛煉，完全礦化后可棄拐行走，在患者脛骨完成搬移后，X線片示骨搬移斷端愈合良好，延長段骨痂完全礦化后可去除外固定架。

1.4 隨訪方法及療效評價 出院后，要求患者每2周來院復(fù)查1次，行臨床及影像學(xué)評估，記錄并發(fā)癥、愈合指數(shù)、末次隨訪時的美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分等。

2 結(jié) 果

15例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。手術(shù)時間130～180 min，平均158.7 min。病灶節(jié)段性切除長度為4～8 cm，平均6.2 cm。術(shù)中取標(biāo)本培養(yǎng)，陽性者5例(金黃色葡萄球菌4例、糞球菌1例)，陰性者10例。愈合指數(shù)32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治療周期為56～82周，平均67.7周。至末次隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，無感染復(fù)發(fā)。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分為79～98分，平均87.2分。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為78～97分，平均86.9分。術(shù)后并發(fā)癥：釘?shù)栏腥?例(9個釘?shù)?，經(jīng)抗生素、釘?shù)雷o(hù)理痊愈；力線異常2例，經(jīng)調(diào)整外固定支架糾正。

典型病例為一39歲男性患者，因“左脛骨上段開放性骨折術(shù)后感染性骨不連”入院，行X線等相關(guān)檢查，行Ilizarov骨搬移術(shù)治療，術(shù)后愈合良好(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨上段骨不連 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示病灶處已行節(jié)段性截骨，力學(xué)正常 圖3 術(shù)后12個月正側(cè)位X線片示骨不連及節(jié)段性截骨處已獲得骨性愈合

3 討 論

3.1 骨搬移技術(shù)的原理 Ilizarov在應(yīng)用外固定支架逐漸牽拉截骨間隙的過程中，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)骨間隙出現(xiàn)成骨改變，后經(jīng)動物實驗證實通過緩慢牽拉有活性的骨塊即可生成骨組織，這即為牽拉骨再生理論[7]。脛骨位于皮下，缺少肌肉覆蓋，創(chuàng)傷后易形成開放性骨折，術(shù)后易發(fā)生軟組織感染、骨髓炎、骨外露、骨缺損等導(dǎo)致骨不連等并發(fā)癥，治療較為困難，而應(yīng)用牽拉骨再生理論的骨搬移技術(shù)可有效處理骨缺損及皮膚缺損等問題，臨床療效滿意[1-6]。

3.2 骨搬移技術(shù)治療脛骨感染性骨不連的優(yōu)缺點 脛骨感染性骨不連的治療目的是獲得骨折及軟組織的愈合，感染的有效根治，肢體長度的恢復(fù)及功能重建。傳統(tǒng)治療脛骨感染性骨不連常要多次手術(shù)，如先控制感染、修復(fù)皮膚缺損、病灶清創(chuàng)，最后行骨缺損植骨重建，療程長，感染常不能有效根治，易產(chǎn)生慢性骨髓炎。而采用骨搬移技術(shù)，可一期徹底清創(chuàng)，節(jié)段性截除所有感染骨組織，確保了感染組織清除徹底，再通過外固定支架維持骨折穩(wěn)定，通過牽拉骨再生，獲得骨性愈合，療效確切，愈合速度、治療周期、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法[2，8]。另外，骨搬移技術(shù)還具有以下優(yōu)點，如在骨牽張過程中，可增加骨與軟組織的血供，有利于避免感染的復(fù)發(fā)。本組結(jié)果也顯示，所有患者經(jīng)過平均67.7周的治療，所有患者均獲得骨性愈合，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分為87.2分，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為86.9分，患者恢復(fù)正常生活及工作，無一例患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。骨搬移技術(shù)也存在一定的缺點，如治療周期較長，患者需要持久忍受一定程度的慢性疼痛，釘?shù)栏腥?，外固定支架?dǎo)致患者行動不便，出現(xiàn)骨延遲愈合時需要附加植骨，以及搬移過程中出現(xiàn)骨的軸向偏移，需要及時發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)調(diào)整等。

3.3 骨搬移技術(shù)的適應(yīng)證 一般對于單純創(chuàng)傷性、無感染的骨缺損，且缺損長度小于3 cm者，可通過植骨治療而愈合，而骨搬移主要適應(yīng)證為：a)急性創(chuàng)傷性骨缺損長度大于3 cm者的骨重建；b)感染性骨不連；c)慢性骨髓炎；d)惡性腫瘤骨切除而導(dǎo)致的大段骨缺損。

3.4 單邊外固定支架的優(yōu)缺點 目前采用骨搬移術(shù)時常采用Ilizarov環(huán)形外固定支架或單邊外固定支架，均能獲得滿意的臨床療效[1-6]。本組患者均采用單邊外固定支架，發(fā)現(xiàn)其操作較為簡單，手術(shù)時間較短(平均158.7min)，臨床療效滿意。郝光亮等[5]比較了單邊外固定支架與Ilizarov環(huán)形外固定支架行骨搬移的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者療效無差異，但是前者具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點。Ilizarov環(huán)形外固定支架采用多平面張力細(xì)克氏針固定骨段，有利于消除骨折兩斷端的剪力及旋轉(zhuǎn)力，具有在人體負(fù)重時產(chǎn)生周期性軸向微動，可促進(jìn)骨搬移延長段的骨痂愈合及骨組織愈合[9-10]。盡管Ilizarov環(huán)形外固定支架具有一定的優(yōu)點，但其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、粗大，患者佩戴不便，多平面張力細(xì)克氏針因牽拉皮膚可產(chǎn)生明顯疼痛感。而單邊外固定支架可方便患者日常佩戴，皮膚牽拉疼痛也較少發(fā)生。本組中無一例患者因皮膚牽拉而出現(xiàn)疼痛。

綜上所述，采用一期節(jié)段性清創(chuàng)+Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨感染性骨不連可獲得滿意的臨床療效且并發(fā)癥較少。

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1008-5572(2017)04-0369-03

R683.42

B

2016-08-26

葉松林(1979- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省茂名市中醫(yī)院骨科，525000。

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