鄧月云+李秀寧

[摘要]目的 探討輸尿管鏡治療上尿路梗阻所致急性腎功能衰竭的效果。方法 選取2013年4月～2016年5月在云浮市人民醫(yī)院行輸尿管鏡治療的急性梗阻性腎功能衰竭的患者47例，比較所有患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)尿素氮、肌酐的情況，并評(píng)估治療效果。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后尿素氮、肌酐均有不同程度下降，6例在術(shù)后3 d肌酐降至正常，26例在術(shù)后7 d肌酐降至正常，隨訪6個(gè)月，32例尿素氮及肌酐降至正常，術(shù)后無輸尿管穿孔、斷裂、撕脫等并發(fā)癥發(fā)生。尿素氮和肌酐在術(shù)后進(jìn)行性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 輸尿管鏡技術(shù)治療急性梗阻性腎功能衰竭的安全性和有效性高，可快速解除梗阻、引流尿液，保護(hù)腎功能，可作為上尿路梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭的首選治療方法。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡；上尿路梗阻；急性腎功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0088-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of ureteroscopy in the treatment of acute renal failure caused by upper urinary tract obstruction.Methods 47 cases with acute obstructive renal failure who underwent ureteroscopy from April 2013 to May 2016 were collected from Yunfu People′s Hospital.All the different time points before and after surgery in patients with renal function indexes of urea nitrogen，creatinine were compared，and treatment effect was evaluated.Results All patients were successfully completed the ureteroscopy operation，urea nitrogen and creatinine were decreased in varying degrees after operation，creatinine was decreased to normal at 3 d after operation in 6 patients，and 26 patients were fell to normal at 7 d after operation.Followed up for 6 months，the urea nitrogen and creatinine of 32 patients were decreased to normal，no one with complication like ureteral perforation，fracture，avulsionafter operation.Urea nitrogen and creatinine were decreased gradually after ureteroscopy operation，with significant differences（P<0.01）.Conclusion Ureteroscopy is safe and effective for the treatment of acute obstructive renal failure.It can quickly relieve ureteral obstruction，drain urine and protect renal function.It can be the first choice for acute renal failure caused by upper urinary tract obstruction.

[Key words]Ureteroscopy；Upper urinary tract obstruction；Acute renal failure

上尿路梗阻所致的急性腎功能衰竭在泌尿外科較常見，其發(fā)病急，如不及時(shí)處理，可危及生命。對(duì)該類梗阻性急性腎功能衰竭，要求快速解除梗阻、引流尿液，改善腎功能。解除上尿路梗阻的方法有多種，如腎造瘺、開放手術(shù)、膀胱鏡逆行插管以及透析治療等。這些方法有可能致腎功能損害加重、不可逆、創(chuàng)傷大、操作成功率低或效果不佳，應(yīng)用受到限制。輸尿管鏡是近年興起的微創(chuàng)技術(shù)，運(yùn)用輸尿管鏡放置輸尿管支架或碎石取石具有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用越來越多，現(xiàn)輸尿管鏡技術(shù)已成為治療上尿路梗阻所致急性腎功能衰竭的首選方法[1]。本研究收集在我院用輸尿管鏡治療急性梗阻性腎功能衰竭的患者47例，通過分析所有患者輸尿管鏡術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)變化情況，探討該方法的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2016年5月在云浮市人民醫(yī)院行輸尿管鏡治療的急性梗阻性腎功能衰竭患者47例，其中男31例，女16例；年齡39～82歲。所有患者均有少尿或者無尿表現(xiàn)，其余主要臨床癥狀為腰疼、惡心、嘔吐、納差、乏力，3例合并發(fā)熱。既往有泌尿手術(shù)病史5例，病程1～7 d；少尿30例，病程1～7 d；無尿10例，病程1～4 d。6例雙側(cè)輸尿管結(jié)石，24例雙側(cè)輸尿管結(jié)石合并一側(cè)或者雙側(cè)腎結(jié)石，4例一側(cè)腎結(jié)石并另一側(cè)輸尿管結(jié)石，12例一側(cè)腎萎縮、一側(cè)輸尿管結(jié)石或合并同側(cè)腎結(jié)石，1例盆腔腫瘤術(shù)后放療，有3例合并糖尿病腎病。術(shù)前尿素氮水平為14.3～45.2 mmol/L，肌酐水平為482.2～1336.7 μmol/L；12例血鉀>5.5 mmol/L；15例術(shù)前經(jīng)過透析治療，31例行輸尿管鏡檢查+輸尿管支架置入術(shù)，16例行輸尿管支架置入+碎石取石術(shù)。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，血鉀>6.5 mmol/L和部分電解質(zhì)紊亂、肌酐明顯增高的患者經(jīng)透析等治療后手術(shù)，其余患者入院后盡快安排行輸尿管鏡檢查+輸尿管支架置入術(shù)，部分同時(shí)給予碎石取石。手術(shù)過程：腰椎麻醉后取截石位，消毒鋪巾后在監(jiān)視器直視下將Wolf 8/9.8Fr輸尿管鏡置入尿道、膀胱，觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管開口，找到患側(cè)輸尿管開口，在4Fr輸尿管導(dǎo)管或者斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，操作過程適量沖水，保持視野清晰，操作過程全程低壓灌注。觀察輸尿管梗阻部位，輸尿管導(dǎo)管或者斑馬導(dǎo)絲不能通過，若結(jié)石較大，先予氣壓彈道碎石，取出易粉碎的結(jié)石，合并感染和估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間碎石者則需快速放管而不急于碎石，進(jìn)鏡至腎盂后，留置5Fr雙J管引流尿液，退鏡后留置1條導(dǎo)尿管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1輸尿管鏡手術(shù)和術(shù)后情況

所有患者均成功置入輸尿管支架完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～65 min，平均27 min。術(shù)后有7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例多次復(fù)發(fā)，該患者一側(cè)腎萎縮，另一側(cè)腎結(jié)石無法完全清除。術(shù)后并發(fā)癥主要為血尿和泌尿系感染，無輸尿管穿孔、斷裂、撕脫的發(fā)生。

2.2尿素氮和肌酐手術(shù)前后變化情況

術(shù)后所有患者尿素氮和肌酐均有不同程度下降，術(shù)后1 d尿量明顯增多，進(jìn)入多尿期，尿量1500～9850 ml/d。6例在術(shù)后3 d肌酐降至正常，26例在術(shù)后7 d肌酐降至正常，隨訪6個(gè)月，32例尿素氮及肌酐降至正常。綜合分析47例患者術(shù)前和術(shù)后尿素氮、肌酐術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d和6個(gè)月的均值為進(jìn)行性下降（表1）。

2.3方差分析

對(duì)收集的觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，尿素氮和肌酐的mauchly球?qū)ΨQ檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.05，需要對(duì)自由度進(jìn)行ε校正，本文用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正，結(jié)果可見手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)尿素氮和肌酐比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

上尿路梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭是泌尿外科較常見的急癥，梗阻部位主要在輸尿管，主要病因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石[2]，以雙側(cè)輸尿管結(jié)石多見，或一側(cè)腎缺、無功能腎合并另一側(cè)輸尿管結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石多為腎盂腎盞結(jié)石排入輸尿管。上尿路梗阻后尿液不能引流，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排出，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。梗阻可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓及腎小管、腎小球囊內(nèi)壓增高，血管受壓致腎組織缺血、缺氧，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可造成腎功能不可逆性損傷[3]。上尿路梗阻除了可引起腎功能損害甚至腎功能衰竭外，還易合并感染，特別是免疫力低下或合并糖尿病等基礎(chǔ)病者，細(xì)菌入血可致膿毒血癥或敗血癥，對(duì)全身病理、生理造成嚴(yán)重影響。梗阻合并感染難以控制，抗感染治療效果不佳，需盡快解除梗阻，引流尿液[4]。由此可見，梗阻引起的腎功能衰竭病情急、危害重，如不及時(shí)處理，可危及生命。

輸尿管鏡是泌尿外科應(yīng)用廣泛并成熟的技術(shù)，其最早的應(yīng)用可追溯到100多年前，20世紀(jì)70年代開始逐漸得到推廣，應(yīng)用變得普遍，常用于輸尿管中下段結(jié)石和腔內(nèi)病變的治療。梗阻性急性腎功能衰竭的主要病因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石，輸尿管鏡技術(shù)在該方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用也越來越多[5]。除輸尿管鏡技術(shù)外，上尿路梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭尚有一些其他治療方法，如開放手術(shù)、膀胱鏡逆行插管、透析治療及腎造瘺引流尿液[6]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，膀胱鏡逆行插管的成功率小，現(xiàn)已較少應(yīng)用。透析治療并不能解除梗阻，會(huì)導(dǎo)致腎功能損害加重和不可逆。對(duì)腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，行腎造瘺術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，方便碎石取石；但腎造瘺可造成腎實(shí)質(zhì)損傷，如兩側(cè)有梗阻，處理相對(duì)困難，并且對(duì)無明顯積液者穿刺困難，應(yīng)用受到限制[7]。輸尿管鏡放置輸尿管支架或碎石取石具有操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)中除解除梗阻外，還可以處理容易粉碎的結(jié)石，可一次同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管梗阻[8-9]，因?yàn)檫@些優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用也越來越多，近年來，輸尿管鏡技術(shù)已成為治療上尿路梗阻所致急性腎功能衰竭的首選方法[10]。治療的主要目的是盡快成功地留置輸尿管支架引流尿液，特別是對(duì)合并尿路感染和一般情況較差的患者，要求手術(shù)時(shí)間盡量短[11]。未處理的結(jié)石可待腎功能好轉(zhuǎn)、感染得到控制后行二期碎石取石術(shù)。對(duì)合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、一般情況差的患者，也可先選擇透析治療，待腎功能等情況改善后再行輸尿管置管引流或碎石取石術(shù)。

雖然輸尿管鏡技術(shù)解除上尿路梗阻具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)一些情況仍需考慮應(yīng)用其他治療方法，如嚴(yán)重的輸尿管狹窄或畸形、腫瘤浸潤(rùn)致輸尿管堵塞或合并全身出血性疾病者。如是上尿路多發(fā)結(jié)石，或者結(jié)石較大者，腎造瘺可能更具優(yōu)勢(shì)，通過腎造瘺解除梗阻，更有利于二期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石。行輸尿管鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)生輸尿管、腎盂穿孔、輸尿管黏膜撕脫、術(shù)后尿路感染甚至膿毒血癥、輸尿管狹窄等，術(shù)中需直視下謹(jǐn)慎輕柔操作，勿使用暴力[12]。因此，應(yīng)用輸尿管鏡治療梗阻性腎功能衰竭也需要注意其適應(yīng)證和禁忌證。

本研究所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)成功率高，術(shù)后尿素氮和肌酐進(jìn)行性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效率高。與一些研究比較，本組患者術(shù)后腎功能降至正常的比例相對(duì)稍低[13-14]。急性梗阻性腎功能衰竭通過解除梗阻，充分引流尿液可以恢復(fù)到未梗阻時(shí)的腎功能狀態(tài)，部分梗阻時(shí)間長(zhǎng)者可能會(huì)造成不可逆性腎功能損害。本研究大部分患者經(jīng)輸尿管鏡置管解除梗阻后腎功能恢復(fù)正常，但仍有15例未恢復(fù)正常，考慮本研究患者中一側(cè)腎萎縮另一側(cè)合并腎積液的比例較大，另有合并糖尿病腎病的患者，其中一側(cè)腎萎縮者就如孤立腎，如另一側(cè)上尿路有結(jié)石，易合并慢性腎功能不全[15]，該部分患者經(jīng)手術(shù)解除梗阻只能把腎功能恢復(fù)到未梗阻前水平，而不能完全恢復(fù)正常。

對(duì)術(shù)后尿素氮和肌酐的下降情況進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡下輸尿管支架置入術(shù)后即進(jìn)入多尿期，患者的尿素氮和肌酐快速下降，術(shù)后1 d的下降幅度最大，隨著時(shí)間推移，尿量漸減少，尿素氮和肌酐的下降速度也降低，到術(shù)后7 d大部分患者的尿素氮和肌酐水平恢復(fù)正常，有少部分患者在術(shù)后7 d后漸恢復(fù)正常。

綜上所述，輸尿管鏡技術(shù)治療急性梗阻性腎功能衰竭不但創(chuàng)傷小、快捷，其安全性和有效性也高，可以快速解除梗阻、引流尿液，保護(hù)腎功能，可做為上尿路梗阻所致急性腎功能衰竭的首選治療方法。但也不能一概而論，對(duì)有些患者需綜合分析該治療方法與腎造瘺、透析等治療方法的各自優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合適的方法進(jìn)行治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Al-Ghazo MA，Ghalayini IF，Al-Azab RS，et al.Emergency ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi：a retrospective study[J].Urol Res，2011，39（6）：497-501.

[2]宋珺，盧一平，陳世瞻，等.雙側(cè)上尿路梗阻致腎功能不全200例分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（6）：653-655.

[3]李進(jìn)中.上尿路梗阻解除后腎功能可恢復(fù)性的研究[D].保定：河北大學(xué)，2013.

[4]魏燦，張艷斌，唐智國(guó)，等.急性上尿路梗阻合并膿毒血癥13例診療體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：515-516.

[5]李冠奕，黃星華，周建華.輸尿管鏡術(shù)治療上尿路疾病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（12）：2238-2240.

[6]羅建仕，陳光，曾四平，等.上尿路結(jié)石并急性腎功能衰竭不同治療方法的療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（12）：1845-1847.

[7]溫星橋，蔡燚，陶奕然，等.上尿路結(jié)石所致急性梗阻性腎功能不全的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（11）：1347-1349.

[8]孟祥軍，米其武，何朝輝，等.上尿路結(jié)石致急性梗阻性腎功能衰竭的微創(chuàng)處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011，5（3）：29-31.

[9]田曉軍，肖春雷，馬潞林，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（11）：881-882.

[10]Geavlete P，Jecu M，Geavlete B，et al.Ureteroscopy-an essential modern approach in upper urinary tract diagnosis and treatment[J].J Med Life，2010，3（2）：193-199.

[11]Tan FQ，Shen BH，Xie LP，et al.Management experience of acute renal failure induced by unilateral ureteral calculi obstruction[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（20）：1580-1582.

[12]楊洪海，崔喆.輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（20）：3742-3744.

[13]簡(jiǎn)毓，吳曦，張鵬，等.輸尿管鏡在急性上尿路梗阻無尿患者中的臨床應(yīng)用（附96例報(bào)告）[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（5）：426-428.

[14]王榮，章小平，龐自力，等.急診輸尿管鏡技術(shù)在急性上尿路梗阻性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志，2013，16（1）：26-28.

[15]Kato T，Hamano A，Kawamura H.Acute renal failure due to obstructive ureteral stone associated with norovirus gastroenteritis in an infant with congenital solitary kidney[J].Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2014，105（4）：224-228.

（收稿日期：2017-01-28本文編輯：顧雪菲）