伍世杰+梁志強(qiáng)+莫遜

[摘要]目的 探討斜仰截石位與俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖患者中的臨床效果。方法 選取我院2013年2月～2016年3月收治的腎結(jié)石肥胖患者86例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為斜仰截石位組和俯臥位組，各43例，分別采用斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、一次手術(shù)結(jié)石除凈情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間皆明顯少于俯臥位組，一次手術(shù)結(jié)石除凈率為90.7%，明顯高于俯臥位組的74.4%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.3%，明顯低于俯臥位組的13.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 斜仰截石位體位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖腎結(jié)石患者治療中，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間、降低了術(shù)中出血量、提高了一次手術(shù)結(jié)石除凈率、降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]斜仰截石位；俯臥位；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；肥胖；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0091-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for obese patients in prone position and semisupine-lithotomy position.Methods 86 patients with renal calculi in our hospital from February 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into semisupine-lithotomy group and prone group，43 cases in each group，they were respectively treated by percutaneous nephrolithotomy in prone and semisupine-lithotomy position.Operative time，volume of blood loss，length of postoperative hospital stay，one-time stone disposable rate and incidence of complications were statistically compared between two groups.Results Operative time，volume of blood loss and length of postoperative hospital stay in semisupine-lithotomy group were significantly less than those in prone group；one-time stone disposable rate of semisupine-lithotomy group was 90.7%，obviously higher than that of prone position group of 74.4%；the incidence of complications was 2.3% in semisupine-lithotomy group，significantly lower than that 13.9% in prone group，the differences were significant（P<0.05）.Conclusion PCNL in semisupine-lithotomy position can shorten operative time and postoperative hospital stay，reduce blood loss and postoperative complications，promote one-time stone disposable rate，which has higher value of clinical application for obese patients with renal calculi.

[Key words]Semisupine-lithotomy position；Prone position；Percutaneous nephrolithotomy；Obese；Clinical effect

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見、多發(fā)疾病，主要表現(xiàn)為一定程度的腰部酸脹不適、腰痛，在病情發(fā)作時(shí)，會(huì)給患者帶來劇烈的痛苦，如果不進(jìn)行及時(shí)的治療，患者將會(huì)飽受折磨[1-2]。隨著人們生活條件的改善與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖與腎結(jié)石的發(fā)病率、患病率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成巨大的負(fù)擔(dān)[3-4]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結(jié)石的主要手段之一，已被醫(yī)師與學(xué)者廣泛接受，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥的治療指南將其推薦作為首選方案，也是目前國(guó)內(nèi)治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。本文以我院收治的86例腎結(jié)石肥胖患者為研究對(duì)象，就斜仰截石位與俯臥位行經(jīng)PCNL的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年3月收治的腎結(jié)石肥胖患者86例為研究對(duì)象，排除合并嚴(yán)重心肝肺功能障礙、上尿路腫瘤、全身出血性疾病等，均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。隨機(jī)將研究患者分為俯臥位組和斜仰截石位組，各43例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

①俯臥位組：患者先取仰臥位，使骶尾部與手術(shù)臺(tái)下緣平齊，建立上肢靜脈通道，將患者置于腿架上取膀胱截石位，于截石位對(duì)患側(cè)輸尿管行逆行插管并留置F5輸尿管導(dǎo)管、留尿管，然后將患者取俯臥位，使用軟墊墊高腰部和鎖骨部，懸空胸腹部，頭偏向一側(cè)，雙上肢皆置于支托手架的軟墊上，直至手術(shù)結(jié)束。②斜仰截石位組：患者頭胸部取仰臥位，手術(shù)操作患側(cè)部位取斜仰臥位，使用軟墊墊高約45°，健側(cè)腰腹部墊沙袋，充分暴露穿刺點(diǎn)，健側(cè)上肢置于支托手架的軟墊上，下肢安置于腿架上保持截石位，于截石位對(duì)患側(cè)輸尿管行逆行插管并留置F5輸尿管導(dǎo)管、留尿管。③所有患者均實(shí)施氣管插管與全身麻醉，所有患者均在超聲引導(dǎo)下實(shí)施PCNL治療。無菌處理、鋪無菌巾后，術(shù)中往F5輸尿管導(dǎo)管注水形成人工腎盂積水；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，進(jìn)入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，建立穿刺通道，予經(jīng)皮筋膜擴(kuò)張器逐步對(duì)通道進(jìn)行擴(kuò)張至24F，置入22F經(jīng)皮腎鏡（Olympus）探尋結(jié)石，采用氣壓彈道碎石超聲機(jī)（瑞士EMS公司第三代系統(tǒng)）碎石，同時(shí)行負(fù)壓吸引，術(shù)后留置雙J管與腎造瘺管，5 d后復(fù)查X線平片，確定殘留結(jié)石情況：如殘留結(jié)石直徑≥1.2 cm，行二期取石；如殘留結(jié)石直徑<1.2 cm，則可行輔助體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）術(shù)治療，對(duì)于殘留結(jié)石直徑≤0.3 cm者，也可不予處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、一次手術(shù)結(jié)石除凈情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者一次手術(shù)結(jié)石除凈率與并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

斜仰截石位組患者一次手術(shù)結(jié)石除凈率為90.7%，明顯高于俯臥位組的74.4%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.3%，明顯低于俯臥位組的13.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結(jié)石的患者大多沒有癥狀，當(dāng)結(jié)石從腎臟掉落到輸尿管造成輸尿管的尿液阻塞時(shí)，可出現(xiàn)腰腹部絞痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等；如果同時(shí)合并尿路感染，還可能出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等現(xiàn)象，急性腎絞痛常使患者疼痛難忍，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量[8]。影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機(jī)體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因[9]。造成腎結(jié)石的主要成因是日常飲食攝取過多的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，這也是肥胖人群的常見特征之一，因而肥胖者的腎結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群[10]。臨床上治療腎結(jié)石的首選PCNL方案，主要是在腰部建立從皮膚到腎臟的一條通道，通過這個(gè)通道把腎鏡置入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，最終腎結(jié)石擊碎后取出體外[11-12]。PCNL的傳統(tǒng)手術(shù)體位為俯臥位，但該體位為強(qiáng)迫體位，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，存在降低胸廓活動(dòng)度、阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)與血液循環(huán)等缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于肥胖患者，可顯著增加腎穿刺失敗或結(jié)腸損傷的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。為進(jìn)一步克服俯臥位PCNL治療的缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者與臨床實(shí)踐者就手術(shù)體位的選擇進(jìn)行了許多的研究探索，目前在傳統(tǒng)俯臥位與斜仰截石位手術(shù)體位的選擇上仍具有一定的分歧[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，斜仰截石位組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間皆明顯少于俯臥位組，一次手術(shù)結(jié)石除凈率明顯高于俯臥位組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因可能是由于斜仰截石位下相較于俯臥位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中實(shí)施輸尿管逆行插管后，不用再大幅更換患者體位，可避免插管脫落與患者不適[17]；②從麻醉師的角度來看，在該體位下不易于觀察患者的病情變化，一旦發(fā)生術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)事故則不便于進(jìn)行緊急搶救，可能喪失有效的急救時(shí)機(jī)，而造成嚴(yán)重的后果[18]，斜仰截石位可以使患者處于呼吸、循環(huán)處于相對(duì)舒適狀態(tài)，更便于全身麻醉下麻醉師的術(shù)中病情監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[19]；③該體位下的穿刺通道角度平緩，更有利于碎石的取出與沖洗液的吸出，有利于結(jié)石的一次性清除[20]。

綜上所述，在斜仰截石位體位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在肥胖腎結(jié)石患者，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間，降低了術(shù)中出血量，提高了一次手術(shù)結(jié)石除凈率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床上推廣。

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（收稿日期：2017-01-08 本文編輯：顧雪菲）