劉武勝，李如梅，宋志鋒，付小剛

（江西省新余市人民醫(yī)院呼吸科，江西新余338000）

--論著--

國內(nèi)莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效的meta分析

劉武勝，李如梅，宋志鋒，付小剛

（江西省新余市人民醫(yī)院呼吸科，江西新余338000）

目的系統(tǒng)評價國內(nèi)關(guān)于莫西沙星治療老年社區(qū)肺炎的臨床療效及安全性。方法計算機檢索萬方網(wǎng)、CNKI數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的文獻，檢索時限均為2000年1月～2015年12月。按照相應(yīng)的入組標準及其具體退組標準篩選文獻后，評價入組研究方法的質(zhì)量并且提取數(shù)據(jù)，最后用統(tǒng)計軟件進行系統(tǒng)評價。結(jié)果總共有6個臨床試驗符合標準，對590例患者進行研究，結(jié)果顯示莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎效果明顯優(yōu)于對照組，細菌清除率高于對照組。結(jié)論莫西沙星在老年社區(qū)肺炎中有效率及殺菌效果高，應(yīng)該作為老年社區(qū)獲得性肺炎臨床經(jīng)驗治療的理想用藥。

莫西沙星；老年；社區(qū)獲得性肺炎；meta分析

老年社區(qū)肺炎進展速度快，病死率較高，嚴重影響老年人的健康，屬于臨床上治療的相當棘手難題；有研究資料表明，老年人第一位的死亡原因是肺炎，而80歲以上死者中，可能有一半以上死于肺炎[1]。老年人由于呼吸道纖毛減少，導(dǎo)致呼吸道防御功能減弱，且患有多種慢性疾病導(dǎo)致免疫功能衰弱，容易出現(xiàn)肺部感染，并且老人抗生素耐藥比例較年輕人高，容易出現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS等發(fā)癥，治療困難。由于各種廣譜、高檔抗生素的廣泛應(yīng)用，在全世界范圍內(nèi)的細菌耐藥比例逐年升高，甚至有泛耐藥、全耐藥的細菌出現(xiàn)，導(dǎo)致老年肺炎治療相當困難；因此合理選擇一種能高效治療社區(qū)獲得的老年肺炎的抗生素非常重要。莫西沙星是第四代氟喹諾酮類抗菌藥物，對比于其他喹諾酮類藥物如左氧氟沙星等，不僅保持了對革蘭陰性桿菌的高效抗菌活性，還增強了對陽性球菌如肺炎鏈球菌及厭氧菌和支原體的抗菌活性，有良好的藥效學；莫西沙星相較于其他抗生素肺組織穿透力極強，肺泡上皮濃度高，具有良好的藥代動力學，適用于老年社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療。本文對莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎在療效做meta分析研究，從而以指導(dǎo)臨床對老年肺炎經(jīng)驗治療。

1 資料及方法

1.1 臨床資料通過檢索萬方網(wǎng)、CNKI，檢索時限均為從2000年1月～2015年12月；檢索標準：（1）中文醫(yī)學主題詞：莫西沙星；老年；社區(qū)獲得性肺炎；療效，隨機對照；（2）發(fā)表類型為隊列研究或者對照試驗或隨機對照試驗或者病例對照研究的臨床試驗文章。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的文獻；（2）研究中至少分2組，其中一組為莫西沙星組，另一組為其他常規(guī)一線藥物治療對照組；（3）兩組之間應(yīng)具可比性。排除標準：（1）莫西沙星自身比較，或合用了其他藥物；（2）非對照的試驗和非臨床試驗的文獻；（3）JADAD評分低于3分的臨床試驗，標準見表1。在meta研究中，文獻檢索和文獻審讀由2名研究者負責，所有資料由2人分別提取，若有爭議2人協(xié)商或有第3人裁定。

表1 文獻質(zhì)量評價辦法Table1 M ethods for Quality Evaluation of Literatur e

研究項目：（1）作者、來源地、發(fā)表日期；（2）入選病例數(shù)；（3）入選者的平均年齡、年齡范圍；（4）治疔方案、劑量、療程；（5）治療臨床有效率。

1.3 數(shù)據(jù)提取首先通過文章的題目進行初步篩選，然后瀏覽其中的摘要并選擇恰當?shù)难芯揩@取資料。2位研究者分別各自從每篇文獻提取其中數(shù)據(jù)，然后比較他們的結(jié)果，通過協(xié)商解決其中分歧。所有最后資料均由3位研究者之中的1位提取。

1.4 統(tǒng)計學方法計數(shù)資料（臨床效果、細菌清除率）采用比值比OR（Odds rat io）以及其95%可信區(qū)間來表示。當臨床試驗異質(zhì)性統(tǒng)計分析結(jié)果較好I2＜50%，采取固定效應(yīng)模型進行分析，若果臨床試驗統(tǒng)計學分析存在異質(zhì)性，采取隨機模型來實施Meta分析；有無存在發(fā)表偏倚，統(tǒng)計軟件采用漏斗圖評價分析；采用Review Manager 5.1軟件，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 納入的文獻總共47篇文獻初步入選，經(jīng)過層層嚴格的篩選，最終納入6個隨機對照試驗文章，共590例患者按照標準納入。

2.2 文獻質(zhì)量評價所有試驗均采用衛(wèi)生部的臨床療效評定標準，所有文獻都具體隨機化的方法，但是所有文獻均未描述有無實行具體雙盲的方法；文獻質(zhì)量分析見表2。

表2 文獻質(zhì)量分析Table2 Quality Analysis of Literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 發(fā)表性偏倚，采用漏斗圖進行分析所有收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，各點呈對稱性形態(tài)分布，認為存在發(fā)表性偏倚可能性較小，將此6個臨床試驗納入進行Meta分析。見圖1。

圖1 相關(guān)文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure1 Funnel diagram of Publication bias of The related literature

2.3.2 臨床療效分析根據(jù)6組臨床試驗的治愈、顯著有效、好轉(zhuǎn)比例的數(shù)據(jù)結(jié)果情況，進行Meta分析；對6個臨床研究結(jié)果進行同質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示(P=0.71,I2=0%),不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)的模型，合并效應(yīng)量OR=2.91，95%CI（1.92，4.40，P＜0.0001），顯示治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組，莫西沙星治療老年社區(qū)的獲得性肺炎的有效率明顯高于其他抗生素，見圖2。

2.3.2 細菌清除率分析6項研究只有4項研究有細菌分離情況、藥敏分析及細菌清除率報告，2項研究未提及細菌清除率，所以只對4項研究做Meta分析。其最后結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗P=0.21,I2=34%＜50%,存在低度異質(zhì)性，單無實質(zhì)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)的模型，合并效應(yīng)量OR=2.71，95%CI（1.36，5.40，P=0.005），其結(jié)果顯示莫西沙星治療老年肺炎的細菌清除率高于對照組。見圖3。

3 討論

隨著年紀的增長，加上?；加卸喾N慢性疾病，且氣道免疫功能、防御功能減弱，導(dǎo)致老年肺炎患病率較高；國內(nèi)外的病原學研究調(diào)查顯示，老年社區(qū)肺炎其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、不典型病原體、肺克、大腸、金葡菌等細菌，但是與成人社區(qū)肺炎相比，其中陰性桿菌比例相對增高，且耐藥菌比例增加。莫西沙星屬于最新代喹喏酮類藥物，抗菌譜廣，殺菌高效，在肺上皮組織中的濃度高[8-9]，不僅對需氧革蘭陽性菌有高出外抗菌活性，還對對金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素及其他其他氟喹諾酮如左氧氟沙星耐藥的細菌，體外具有強烈抗微生物活性，而且對于厭氧菌也有很強的作用，對非典型病原體（支原體、軍團菌）、肺鏈、分支桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等均有良好殺滅作用，而對革蘭陰性菌的活性與環(huán)丙沙星相當，屬于臨床上理想的抗感染藥物。

本文在莫西沙星治療老年肺炎的臨床療效方反面做Meta分析，得出了較為滿意的結(jié)果，莫西沙星組臨床有效率明顯高于標準對照組治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床有效率，優(yōu)勢比為OR=2.91，（95%可信區(qū)間未：1.92，4.40），莫西沙星組臨床療效較高，而且其漏斗圖均顯示對稱，故可以認為發(fā)表性偏倚存在的可能性較小；同時對莫西沙星的細菌清除率也做meta分析，異質(zhì)性檢驗P=0.21,I2=34,雖然存在低度異質(zhì)性，但是其無明顯實質(zhì)異質(zhì)性，顯示莫西沙星的清除率高于對照組，優(yōu)勢比為OR=2.71，（95%可信區(qū)間未：1.36，5.40），說明莫西沙星對老年肺炎患者細菌殺滅優(yōu)于其他抗生素；另一方面，也可以發(fā)現(xiàn)該Meta分析是也存在一局限性：第一，納入文獻均是陽性結(jié)果，某種程度存在陰性結(jié)果的文獻可能，陰性結(jié)果文獻作者可能并未公開發(fā)表，沒有對未發(fā)表文獻進行檢索；其次所有納入研究的文獻均未對隨機分配方案進行隱藏，全部研究文獻都沒有使用盲法以及給予安慰劑進行對照研究，這些可以導(dǎo)致選擇性偏倚。

綜上所述，莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療療效明顯優(yōu)于其他抗生素，可作為老年社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療的一線用藥；但是受目前研究的質(zhì)量不高及數(shù)量較少的影響，上述結(jié)論需要設(shè)計嚴格的隨機雙盲對照試驗驗證。

圖2 莫西沙星對老年社區(qū)肺炎臨床療效Meta分析森林圖Figure2 The Forest map of M eta-analysis of Effect of Moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia

圖3 莫西沙星對老年肺炎細菌清除率的森林圖Figure3 The Forest map of Bacteria clearance Rate in Moxifloxacin treatment elderly Patient pneumonia

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Effect of Moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia in China:AMetaanalysis

Liu Wu-sheng,Li Ru-mei,Song Zhi-feng,Fu Xiao-gang
(The Respiratory M edicine of X inYu People's Hospital of Jiangxi Province,Xinyu,Jiangxi,338000,China)

Objective TO estimate the effect of moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia.Methods Collect literatures from January 2000 to July 2014 was searched in the WanFangand CNIK Data that M oxifloxacin treatment elderly Patient of pneumonia acquired in communit,Have been Screened studies according to the integration and elimination standard,evaluated the methodological quality and extracted data of included studies.Then meta-analysis was performed using the sofware.Results 6 studies involving 590 patients wereup to standard. Effect of moxifloxacin treatment elderly Patient of pneumonia acquired in communityis better than the control group.Conc lusion M oxifloxacinconsidere the ideal drug of the elderly community-acquired pneumonia.

Moxifloxacin;Elderly;Community-acquired pneumonia;Meta-analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.003