查旭東+劉文斌+曹廣文

摘要：肝細胞性肝癌是世界最主要的惡性腫瘤類型之一，其中近50%的患者集中在中國。肝癌屬于男性高發(fā)癌癥，流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國肝癌發(fā)病率男女比例為2：1-5：1。目前發(fā)現(xiàn)可能導致肝癌性別差異性的危險因素包括：乙肝病毒感染和突變、免疫遺傳易感性以及性激素受體作用。相關(guān)研究不僅有助于闡明肝癌進化發(fā)育的具體生物學過程，更揭示了肝癌發(fā)生和預后與性別差異相關(guān)的生物標志，對完善肝細胞癌防控策略具有重要意義。

關(guān)鍵詞：肝細胞癌；性別差異；危險因素；癌癥防控

1.肝細胞癌性別相關(guān)的流行特征

肝癌是世界主要高發(fā)癌癥，70%-90%的病理類型為肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）。HCC具有顯著的男性高危傾向，世界范圍內(nèi)每年新增HCC病例78萬例，死亡74萬例，其中男性均為女性的2倍[1]。相比于發(fā)展中國家，發(fā)達國家的HCC流行程度較低，預后較好，但發(fā)病率和死亡率的男女比例沒有顯著差別，男性均為女性的2.6-3倍[1]。中國是HCC主要流行區(qū)，全球50%的HCC集中在中國[2]。我國男性HCC發(fā)病率和死亡率分別為343.7/10萬和310.6/10萬，女性分別為122.3/10萬和111.5/10萬，男女比例均為3：1左右[2]。城市HCC發(fā)病率和死亡率低于農(nóng)村地區(qū)，但性別差異更大：城市男性HCC發(fā)病率和死亡率為女性的3.2-3倍，農(nóng)村地區(qū)均為2.5倍[2]。HCC發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增長而逐漸上升，男性和女性人群的年齡變化趨勢相近，但女性整體滯后10年（發(fā)病/死亡率顯著上升年齡：男性35歲，女性45歲）[3]。全國范圍來看，近10年間HCC的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢，但男性和女性間的差異沒有變化[2]。

導致HCC發(fā)生的原因很多，包括病毒感染、酒精積累、黃曲霉素暴露、免疫異常、脂質(zhì)代謝紊亂等。其中，乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）慢性感染是我國絕大多數(shù)（90%）HCC患者的病因[4]。我國的HBV患者占世界的1/3，但HBV引發(fā)的HCC人數(shù)卻占1/2，說明中國人群在先天遺傳因素上具有易感性[4]。東亞地區(qū)HBV感染率接近10%，男性的血清學HBV陽性率顯著高于女性[5，6]。HBV感染者的HCC發(fā)生率顯著高于非感染者，但風險增加的程度存在性別差異。臺灣地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，男性和女性HBV表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBAsg[l1]）攜帶者的HCC發(fā)病率分別為27.38%和7.99%，而非感染人群的男性和女性發(fā)病率差別則較小（1.55%和1.03%）[6]?？梢?，HCC的性別差異性很大程度上是由HBV自身突變、免疫遺傳差異以及激素相關(guān)的HCC進化機制引發(fā)的。因此，本文主要從上述三個方面分析導致HCC發(fā)病和死亡性別差異的主要危險因素。

2 HBV亞型及突變的性別差異

根據(jù)HBV基因組全序列8%以上的序列差異以及S區(qū)序列4%以上的差異，HBV被分為10個基因型，其中B型和C型主要在我國大陸地區(qū)流行，分別占25.5%和68.3% [7]。HBV雖然屬于DNA病毒，但復制增殖需要經(jīng)歷逆轉(zhuǎn)過程。HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏矯正活性，因此不同基因型的HBV在感染人體后會進一步發(fā)生突變，突變頻率可達5×10-5堿基/序列位點/年[8]。在免疫選擇壓力下，隨著慢性肝炎、肝硬化到HCC的疾病進展過程，逐漸形成HCC特征性的突變，相關(guān)位點主要集中在基本啟動子區(qū)（basic core promoter， BCP）和前S區(qū)（preS[l2]）。大規(guī)模分子流行病學研究證明，HBV亞型和HBV突變均是HBV慢性化、HCC發(fā)生、復發(fā)和預后的影響因素，其分布具有顯著的性別差異性[7，9-12]。

HBV亞型方面，基因型C更易導致慢性化并增加癌癥風險，而基因型B更易導致急性感染[7， 9]。同時，B亞型可以增加年輕非肝硬化HCC患者的術(shù)后復發(fā)風險，而C亞型則增加高齡患者的復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險[7]。B亞型和C亞型中男性比例均顯著高于女性，這可能是由于HBV感染率的分布差異導致，但各亞型間性別比例沒有差別。

HBV突變方面，PreS區(qū)具有性別分布差異的突變位點最多，PreS啟動子突變、PreS2片段缺失、T31C、T53C、A1C、C10A、A31C和T49G突變在男性中的發(fā)生率顯著高于女性；BCP區(qū)性別差異性位點相對較少，但HCC特征性突變（A1762T/G1764A、T1753以及T1674C/G）在男性中的突變率均高于女性[11，12]。大量相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果表明，攜帶PreS突變、A1762T/G1764A、C1653T、T1753V、等變異型HBV者發(fā)生HCC的風險是攜帶野生型HBV感染者的2-4倍[13]。前瞻性隊列研究證實，BCP區(qū)的聯(lián)合突變（A1762T/G1764A、C1653T和T1753V）是HCC發(fā)生和手術(shù)不良預后的獨立危險因素，結(jié)合現(xiàn)有的臨床標志物可以顯著提高預測模型的有效性[14，15]。隨機臨床對照研究表明，抗HBV治療能夠顯著降低HCC發(fā)生風險，但是對未發(fā)生A1762T/G1764A突變和攜帶C1653T突變的患者，抗病毒治療無法發(fā)揮降低癌癥風險的作用[16]。

3 免疫遺傳易感性的性別差異

免疫平衡失調(diào)的慢性炎癥環(huán)境是HBV變異選擇以及HCC進化發(fā)育的基本條件。相關(guān)通路關(guān)鍵分子的遺傳多態(tài)性影響了免疫反應對于HBV及變異細胞的清除能力，進而引發(fā)了不同遺傳背景人群癌癥發(fā)生危險性的差異。單核苷酸多態(tài)性（Single Nucleotide Polymorphism，SNP）是最常見的遺傳多態(tài)性種類。信號傳導與轉(zhuǎn)錄激活因子3（Signal transducer and activators of transcription3，STAT3）、人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）以及細胞核因子кB（nuclear factor-кB，NF-кB）均是炎-癌轉(zhuǎn)化信號通路中的關(guān)鍵分子，其SNP與HCC的發(fā)生和預后有密切關(guān)系。

STAT3基因中rs744166、rs3816769和rs65036895的CC基因型均可以顯著降低女性人群的HCC發(fā)生風險，但在男性人群中與HCC發(fā)生沒有相關(guān)性[17]。相反的是，rs2293152位點可以單獨增加女性人群的高HBV載量和T1674C/G突變產(chǎn)生的風險，并促進HCC發(fā)生，但對男性無明顯作用[18]。上述SNP與HCC的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)緊密，但由于其位置均在基因內(nèi)含子區(qū)內(nèi)，所以其生物機制的解讀尚不清楚。

HLA-DP和HLA-DQ亞型都是免疫清除反應的重要分子，其SNP也多與HBV的清除及突變相關(guān)并進而影響HBV慢性感染以及HCC的發(fā)生風險[19]。HLA-DQ 中rs9275319位點的低頻基因型（GG）與HBV慢性感染負相關(guān)，并顯著增加了編碼表面抗原的PreS1起始點變異；而HLA-DQ的rs2856718位點的低頻率基因型（AG）與HBV變異C1673T相互作用，顯著增加了HCC危險（OR=2.80，95%[l3]）[20]。在HLA-DP中，rs9277535、 rs3135021和rs2281388 的低頻基因型均可以在B型HBV感染人群中阻礙炎癥慢性化并顯著降低高危HCC相關(guān)突變（C1653T和T1674C/G等）[21]。但是該基因的相關(guān)SNP在不同性別間的分布沒有顯著差異。

NF-κB1是NF-κB在細胞內(nèi)的未激活形式，該基因ATTG2/ATTG2基因型使個體患HCC的風險明顯上升（OR=2.31）并與飲酒和吸煙行為均存在交互作用。該遺傳多態(tài)性的促HCC作用在女性人群中最為顯著，攜帶突變純合子（ATTG2/ATTG2）的女性與攜帶野生型的女性相比，HCC發(fā)生風險是后者的4.04倍[22]。NF-κB1的rs28362491位點也具有顯著的HCC促進作用，但性別差異不明顯[23]。

4 性激素受體作用差異

性激素參與的信號調(diào)控網(wǎng)絡參與了HCC進化發(fā)育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雌激素受體（estrogen receptor，ER）的保護作用以及雄激素受體（androgen receptor，AR）的促癌作用都在不同水平得到了廣泛印證。ERα在HCC組織的表達與腫瘤體積、肝功能損傷程度以及門靜脈癌栓發(fā)生呈負相關(guān)。我國的隊列研究顯示，HCC組織中ERα免疫組化檢測呈陽性的患者生存率達66.7%，而ERα陰性的患者只有23.4%[24]。AR相關(guān)的流行病學數(shù)據(jù)則表明，AR在癌組織、癌旁組織及正常肝組織中的水平遞減，HCC組織中AR陽性的患者，5年生存率顯著低于AR陰性患者；同時血清中的睪酮含量與HCC發(fā)生風險呈正比，也與AR的作用相關(guān)[25]。機制研究發(fā)現(xiàn)，AR與HBV的致癌性存在協(xié)同作用。乙肝惡性轉(zhuǎn)化的動物模型研究中，雄性HBV轉(zhuǎn)基因小鼠的HBsAg滴度和病毒載量顯著高于雌性小鼠，雄性HBV小鼠閹割后，病毒血清學和基因載量會下降；其原因是AR可以通過自身的轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域促進HBV的逆轉(zhuǎn)錄復制[26]。HBx蛋白是HBV的重要致癌因子，可以促進HCC細胞增殖和侵襲的惡性表型，并能通過c-Src 激酶提高AR的轉(zhuǎn)錄活性[27]。叉頭蛋白A（the vertebrate forkhead box A，F(xiàn)OXA）是ERα保護機制和AR致癌機制的交點分子。一般的化學誘導HCC小鼠模型中，雄性的成瘤率以及腫瘤體積均顯著高于雌性，但同時敲除FOXA后，雌性小鼠出現(xiàn)HCC的暴發(fā)性增長，而雄性小鼠的HCC生長則受到抑制[28]。部分FOXA基因上的SNP位點基因型會阻礙FOXA對ERα的募集作用，從而增加女性的HCC發(fā)生風險。

5 小結(jié)

HCC的發(fā)生發(fā)展是多種內(nèi)外源性危險因素共同作用的結(jié)果。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康管理意識的提高，多種外源性的HCC危險因素暴露得到了控制，比如HBV疫苗的推廣、飲食安全監(jiān)督、吸煙和飲酒危害的宣傳等。近年來HCC發(fā)生和死亡的下降趨勢即證明了當前HCC防控措施的有效性。但是，男性的HCC高發(fā)傾向卻沒有改變， HCC發(fā)病率和死亡率的男性-女性比例在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)反而高于不發(fā)達地區(qū)。這說明，造成性別差異的主要危險因素應是遺傳傾向、性激素受體作用等內(nèi)源性因素，以及HBV突變等尚未控制的外源暴露。對于上述危險因素的前瞻性隊列研究驗證、篩檢技術(shù)開發(fā)以及靶向治療的研究，是未來HCC防控的重要課題。

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