許士勇

[摘要] 目的 分析開腹手術(shù)治療腸粘連的療效及安全性。方法 隨機(jī)選擇2013年12月—2015年11月在該院接受治療的粘連性腸梗阻患者80例，按照就診方式分成對照組及觀察組，觀察組55給予開腹手術(shù)治療，對照組25例經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療，分析對比兩組患者臨床效果。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻率14.55%、平均手術(shù)時(shí)間（84.52±22.33）min、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（67.60±9.12）h、平均住院時(shí)間（12.36±3.54）h、切口長度（13.15±2.20）cm、術(shù)中出血量（429.50±160.87）mL、使用止痛藥率14.55%、并發(fā)癥發(fā)生率20.00%均低于對照組的4.00%、（40.32±11.47）min、（35.87±9.23）h、（5.50±2.46）d、（2.96±0.12）cm、（99.87±49.58）mL、4.00%、4.00%，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組中2例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，約占8.00%。結(jié)論 粘連性腸梗阻急診患者 首選開腹手術(shù) 作為腸粘連松解術(shù)主要術(shù)式，臨床應(yīng)用范圍較廣，非急診擇期粘連性腸梗阻患者可通過腹腔鏡手術(shù)作為粘連松解術(shù)術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)中符合轉(zhuǎn)開腹指征者需果斷中轉(zhuǎn)，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 開腹手術(shù)；腸粘連；腹腔鏡

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0103-03

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and safety of open surgery in treatment of intestinal adhesion. Methods 80 cases of patients with adhesive intestinal obstruction treated in our hospital from December 2013 to November 2015 were conveniently selected and divided into two groups according to the diagnosis method， the observation group with 55 cases adopted the open surgery， while the control group with 25 cases adopted the laparoscopic surgery， and the clinical effect was compared between the two groups. Results The recurrence rate of adhesive intestinal obstruction after operation， average operation time， postoperative eating time， average length of stay， cut length， intraoperative bleeding amount， use rate of painkillers and incidence rate of complications in the observation group were lower than those in the control group[14.55%， （84.52±22.33）min，（67.60±9.12）h，（12.36±3.54）h，（13.15±2.20）cm，（429.50±160.87）mL，14.55%，20.00% vs 4.00%、（40.32±11.47）min、（35.87±9.23）h、（5.50±2.46）d、（2.96±0.12）cm、（99.87±49.58）mL、4.00%、4.00%]（P<0.05）， and in the control group， there were 2 cases converted to open surgery， accounting for 8.00% or so. Conclusion The open surgery can be the first selection of enterodialysis for emergency patients with adhesive ileus and the clinical application range is wide， and the laparoscopic surgery can be used as the adhesiolysis method for non-emergency selective adhesive ileus， but if the patients meet the signs of conversion to open cholecystectomy in the laparoscopic surgery， they should convert to the open surgery without hesitation in order to avoid missing the best treatment time.

[Key words] Open surgery； Intestinal adhesion； Laparoscopic

隨著外科醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展，腸粘連逐漸成為腹部外科手術(shù)最常見的不良并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占20%～63%，致死率為8%～13%，嚴(yán)重腸粘連不僅本身治療難度較大，而且影響原發(fā)病，促使原發(fā)病進(jìn)一步惡化，對預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[1-2]。腸粘連傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式為開腹手術(shù)，雖然治療效果較好，但存在復(fù)發(fā)率高、不良并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)中出血量大、帶給患者創(chuàng)傷較大等缺陷，但對于急診腸粘連入院患者而言，仍然是目前臨床首選治療方法，而且經(jīng)濟(jì)性較好。腹腔鏡作為近年來逐漸應(yīng)用于臨床的腸粘連治療方式，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)中出血量少、不良并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)速度相對較快等優(yōu)點(diǎn)，但同樣存在著僅能觀察臟器表面，無法應(yīng)對嚴(yán)重腹脹及小腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的患者，而且操作專業(yè)性較強(qiáng)、難度較大，花費(fèi)相對較高[3]。該次研究隨機(jī)選擇2013年12月—2015年11月在該院結(jié)合治療的粘連性腸梗阻患者55例，通過開腹手術(shù)進(jìn)行治療，分析其臨床療效及安全性，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究隨機(jī)選擇在該院接受治療的粘連性腸梗阻患者80例，根據(jù)分別從急診及普通門診就醫(yī)的不同，將患者分成對觀察組55例，對照組25例。其中，對照組55例，男13例，女12例，年齡23～75歲，年齡平均（47.50±12.20）歲，病程2個(gè)月～3年，病程平均（44.67±15.36）周；既往手術(shù)史，闌尾切除史7例，膽囊切除4例，子宮切除3例，胃大部切除手術(shù)史6例，膽總管取石史5例。觀察組55例，男27例，女28例，年齡22～78歲，年齡平均（50.21±8.95），病程1.5個(gè)月～4年，病程平均（49.12±22.60）周；既往手術(shù)史，闌尾切除史18例，膽囊切除16例，子宮切除8例，胃大部切除手術(shù)史7例，膽總管取石史6例。該次研究納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：①慢性腹痛癥狀至少6個(gè)月；②既往腹部手術(shù)史；③對該次研究知情，自愿簽訂知情同意書，并完成研究且依從性較好的[4-5]。對比兩組患者一般資料，數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

55例觀察組患者均通過急診入院治療，將常規(guī)減壓后，禁食，建立靜脈通路后補(bǔ)充適當(dāng)液體，糾正患者體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。經(jīng)全身麻醉、消毒后在原手術(shù)切口位置行開腹手術(shù)松解腸粘連，術(shù)中出血通過電凝方式止血，逐層縫合后關(guān)閉腹腔。25例對照組均為擇期手術(shù)患者經(jīng)門診入院治療，常規(guī)胃腸道減壓，禁食，建立靜脈通路后補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡狀態(tài)，臨床癥狀逐漸緩解，經(jīng)常規(guī)入院檢查后，入院3～5 d內(nèi)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)松解腸粘連：給予全身麻醉，經(jīng)常規(guī)消毒后，在腹部原有切口旁6 cm處做一觀察孔（直徑1 cm），通過此處觀察孔建立氣腹，維持腹內(nèi)壓力在14 mmHg，將患者腰部適當(dāng)墊高，以便腸管呈自由下墜狀，暴露視野，方便下一步操作。將腹腔鏡經(jīng)觀察孔穿刺進(jìn)入腹腔，行常規(guī)腹腔鏡腹腔探查術(shù)，探查無粘連位置作為手術(shù)第一操作孔，經(jīng)次孔置入分離鉗、雙擊電凝及電凝鉤，逐層進(jìn)行腸粘連松解，在腹腔鏡直視引導(dǎo)下，在腹腔內(nèi)其他無腹壁和腸道粘連部位選擇第二、第三操作孔，繼續(xù)逐層松解腸粘連；特別注意在腹腔鏡腸粘連松解術(shù)初始階段注意腸管位置，避免損傷腸管，術(shù)者手持無損傷鉗夾住粘連腸管，利用張力打開粘連組織，并使用電凝刀切開粘連組織，使其分離，但若粘連處不影響臨床癥狀，可不分離。若發(fā)現(xiàn)部分患者腹腔內(nèi)腸袢套入粘連組織形成粘連環(huán)，或以粘連為支點(diǎn)發(fā)生腸袢扭轉(zhuǎn)，需先行腸袢復(fù)位術(shù)，再松解腸粘連；若發(fā)現(xiàn)腸粘連原因?yàn)檎尺B束帶，則先行處理束帶，再松解粘連組織，其中短束帶需剪斷，而長粘連帶則需使用電凝刀將其切除；若發(fā)現(xiàn)腸管與腹腔內(nèi)其他組織粘連。如腹壁，或肝圓韌帶，需秉持“寧傷腹壁，不傷腸管”的操作原則，但需要注意的是，用電凝刀切除后不可凝固過長時(shí)間，且需要與腸管之間保持1 cm距離，不可經(jīng)一個(gè)操作孔松解整個(gè)腸粘連組織。兩組手術(shù)完畢關(guān)腹前均需仔細(xì)查看是否損傷腸管，或腸管是否與腹腔內(nèi)空腔臟器粘連，若發(fā)現(xiàn)粘連，則經(jīng)鈍性分離，或經(jīng)電凝刀后解除組織粘連，若發(fā)現(xiàn)腸粘連出處存在較粗血管，需先使用電凝刀將其切斷結(jié)扎后，方可繼續(xù)下一步操作[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、使用止痛藥率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1、表2；對照組中2例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，約占2.86%，其中1例因腹腔內(nèi)腸粘連范圍廣泛，進(jìn)腹難度較大，1例無法明確腸粘連位置。

3 討論

3.1 開腹手術(shù)

粘連性腸梗阻是一種常見的外科術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率約占手術(shù)患者總數(shù)30%左右，多經(jīng)手術(shù)進(jìn)行治療，主要以急診就診為主，故粘連性腸梗阻手術(shù)術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)等均為相關(guān)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)課題[7]。腸梗阻的主要治療目的是腸道松解，避免再次因組織粘連而引發(fā)梗阻。故應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)術(shù)式。開腹手術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的粘連性腸梗阻手術(shù)術(shù)式之一，適用于腸道運(yùn)動(dòng)相對較好，血運(yùn)豐富，腹腔內(nèi)組織粘連造成腸梗阻的情況。開腹后應(yīng)保證視野開闊，自Treitz韌帶沿梗阻病灶一直向下，直至盲部，主要使用鈍性分離將粘連組織分開（鈍性分離為主，銳性分離為輔）。筆者認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，需切除梗阻部位腸管后行腸道吻合術(shù)：①既往多次腹部手術(shù)，小腸腸管嚴(yán)重粘連，無法常規(guī)分離，或分離難度較大；②鈍性分離過程中，患者腸管受損嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)腸粘連風(fēng)險(xiǎn)較高；③腸道壞死，或其他原因?qū)е履c道血運(yùn)停止。在術(shù)后中盡量保留腸管，如必須切除梗阻腸管，則盡可能減少腸管切除長度，經(jīng)分段切除腸管，保留有效腸管，精細(xì)腸吻合治療，避免腸道吻合口出現(xiàn)腸瘺。

3.2 腹腔鏡手術(shù)

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)展，因?qū)颊咴斐蓚^小、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后出血量較小，腹腔內(nèi)探查范圍較廣，診斷與治療可同時(shí)依次進(jìn)行、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)越來越受到更多人認(rèn)可，同開腹手術(shù)術(shù)式相比較，優(yōu)勢比較明顯。該次研究中，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻率14.55%、平均手術(shù)時(shí)間（84.52±22.33）min、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（67.60±9.12）h、平均住院時(shí)間（12.36±3.54）h、切口長度（13.15±2.20）cm、術(shù)中出血量（429.50±160.87）mL、使用止痛藥率14.55%、并發(fā)癥發(fā)生率20.00%均低于對照組的4.00%、（40.32±11.47）min、（35.87±9.23）h、（5.50±2.46）d、（2.96±0.12）cm、（99.87±49.58）mL、4.00%、4.00%（P<0.05）。居繼穩(wěn)[8]研究顯示開腹及腹腔鏡膽囊手術(shù)腸粘連發(fā)生率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為61.10%及7.40%，（61.8±4.9）min及（32.4±5.9）min，（118.9±12.3）mL及（44.5±10.2）mL、（28.3±5.1）h 及（15.4±4.7）h，與該次研究存在差異。但需要注意是，腹腔鏡手術(shù)同樣存在一定的局限性：①腹腔鏡僅能觀察腹腔內(nèi)臟器表面，可遺漏某些疾病。②操作專業(yè)，要求高，需術(shù)者積極提高腹腔鏡操作水平，熟練掌握腹腔內(nèi)使用腹腔鏡及其他器械的方法及步驟，降低臟器受損風(fēng)險(xiǎn)。③高度粘連以及其他不適合繼續(xù)使用腹腔鏡術(shù)式者。因此選擇合適的腹腔鏡手術(shù)占開腹時(shí)機(jī)非常重要。在腹腔鏡手術(shù)中遇到以下情況，需在腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：①腹腔內(nèi)廣泛粘連，粘連處致密，腹腔鏡難以進(jìn)腹；②無法明確粘連處病灶，或行腸粘連松解術(shù)難度較大；③經(jīng)腹腔鏡行腹部探查術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)源性損傷；④梗阻腸袢出現(xiàn)狹窄、破裂，甚至壞死等情況；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤及其他疾病[9-10]。

綜上所述，開腹手術(shù)是臨床上最為常見的粘連性腸梗阻手術(shù)術(shù)式，患者以急診就診者居多，但部分腹腔鏡擇期手術(shù)符合轉(zhuǎn)開腹指征者，效果明確，但需要注意預(yù)防并發(fā)癥。

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