邵榮瑢，黃俊艷，宋兵蕾

·論著·

急性心肌梗死行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療后心電圖ST段回落情況與預(yù)后的關(guān)系

邵榮瑢，黃俊艷，宋兵蕾

目的：分析急性心肌梗死(AMI)患者行經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)后心電圖ST段回落(STR)不良與近期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的關(guān)系。方法：選取收治AMI并行PCI治療患者72例，根據(jù)術(shù)后1h心電圖檢查結(jié)果STR程度將其分為STR不良組(STR<50%，共29例)和對照組(STR≥50%，共43例)，比較2組患者住院期間心血管不良事件發(fā)生情況、住院時間以及隨訪3月、6月和12月時心功能和心室重構(gòu)情況(左心室舒張末期直徑、左心房徑、左室射血分?jǐn)?shù))差異。結(jié)果：STR不良組患者住院期間心血管不良事件總發(fā)生率達(dá)44.83%，高于對照組的16.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；STR不良組住院時間(18.25±3.71)d，長于對照組的(13.07±2.88)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪6月和12月時，STR不良組左心室舒張末期直徑高于對照組同期水平(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)低于對照組同期水平(P<0.05)；隨訪3月時STR不良組左心房徑高于12月時左心房徑(P<0.05)，而對照組不同隨訪點間心功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：AMI患者行PCI術(shù)后心電圖ST段回落情況對近期和遠(yuǎn)期預(yù)后有一定預(yù)測價值，ST段回落不良患者總體預(yù)后不佳，應(yīng)加強監(jiān)護(hù)和治療。

心肌梗死； 急性?。?經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療； 心電圖； 預(yù)后

經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者心肌再灌注治療的有效手段，PCI是否成功決定患者臨床預(yù)后甚至能否存活。隨著PCI技術(shù)的開展，AMI死亡率較前已大幅下降，12 h最佳有效期內(nèi)接受PCI手術(shù)的患者住院期間死亡率低于10%[1]，但是，并非所有患者均能從PCI中獲益，部分患者會出現(xiàn)再灌注心肌供血不良、心律失常等情況。判斷PCI治療有效性的方法多種多樣，從心電圖ST段變化可以幫助識別早期受益的患者，因此有研究指出ST段回落情況與住院期間心血管不良事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)有一定聯(lián)系[2-3]，但目前對ST段回落情況與近期以及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后之間相關(guān)性的研究仍較少見。本資料對該內(nèi)容進(jìn)行初步研究，取得一定進(jìn)展，報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選取2014年1月-2015年6月間我院收治AMI行PCI治療患者72例作為研究對象，其中男40例，女32例，年齡49～71歲，平均年齡(63.1±4.5)歲。所有患者均有胸痛、胸悶、心慌等臨床表現(xiàn)，行冠脈造影檢查明確診斷為AMI，心電圖示2個和2個以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.2 mv，就診時間距發(fā)病12 h之內(nèi)，有行PCI治療指征，同時排除：錯過12 h最佳治療窗口期的患者；行溶栓治療的患者；合并左束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心功能IV級的患者；近期有急性心梗行PCI治療史的患者；無法按時完成門診隨診的患者。術(shù)后1 h復(fù)查心電圖，與就診時心電圖相對比，根據(jù)ST段回落(STR)程度分為回落不良組(STR<50%，共29例)和對照組(STR≥50%，共43例)。2組患者性別、年齡、梗死部位以及合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療 抗血小板、抗凝治療：術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氫氯吡格雷300 mg，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素。PCI治療：選取股動脈或橈動脈為穿刺點，注射造影劑，常規(guī)方法放置支架，術(shù)畢拔除鞘管，壓迫橈動脈或用閉合器縫合股動脈穿刺點。術(shù)后24 h避免劇烈活動，繼續(xù)口服調(diào)血脂、抗凝和血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者住院期間心血管不良事件發(fā)生情況，包括惡性心律失常(室速、室顫等)、心力衰竭、再發(fā)心絞痛以及心因性死亡等。記錄住院時間，比較2組患者住院時間長短差異。排除住院期間心因性死亡的患者，自出院之日開始計算，對存活患者隨訪1年，隨訪期滿或者死亡則隨訪終止。分別于出院后3月、6月和12月門診隨診，復(fù)診時行心臟彩超檢查，記錄左心室舒張末期直徑、左心房徑、左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)，評估心功能和心室重構(gòu)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率 STR不良組患者住院期間心血管不良事件總發(fā)生率達(dá)44.83%，高于對照組的16.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.036，P<0.05)；STR不良組住院時間(18.25±3.71)d，長于對照組的(13.07±2.88)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率

注：()內(nèi)數(shù)字為發(fā)生率/%。

2.2 2組患者隨訪期間心功能指標(biāo)比較 隨訪3月時，2組患者左心室舒張末期直徑、左心房徑、左室射血分?jǐn)?shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪6月和12月時，STR不良組左心室舒張末期直徑高于對照組同期水平(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)低于對照組同期水平(P<0.05)。隨訪3月時STR不良組左心房徑高于12月時左心房徑(P<0.05)，而對照組不同隨訪點間心功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者隨訪期間心功能指標(biāo)比較 ±s)

注：與對照組同期比較，*P<0.05；與STR不良組隨訪12月時比較，△P<0.05。

3 討論

AMI患者搶救的關(guān)鍵在于及早獲得心肌再灌注，而急診PCI能迅速開通罪犯血管，幫助心外膜血管持續(xù)開放，使缺血缺氧的心肌重新獲得氧供。自從急診PCI廣泛實施以來，AMI的死亡率大幅下降，多數(shù)患者冠脈血流能恢復(fù)至TIMI Ⅲ級以上，但治療后仍有部分患者伴有胸痛、胸悶、致死性心律失常等情況發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，這與患者存在微血管內(nèi)膜損傷、痙攣、栓塞導(dǎo)致的微循環(huán)障礙和心內(nèi)膜灌注不足有關(guān)，心肌微循環(huán)障礙不但能能影響PCI術(shù)后胸痛、胸悶癥狀的緩解，也直接決定PCI的療效和患者的臨床轉(zhuǎn)歸、遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。

微循環(huán)血供不良心肌細(xì)胞膜外鉀離子清除減少，心肌電生理正常復(fù)極延遲，在體表心電圖上表現(xiàn)為STR不良。當(dāng)前，臨床上將PCI術(shù)后心電圖ST段穩(wěn)高不退作為缺血心肌微循環(huán)障礙的重要標(biāo)志，了解ST段改變是判斷營養(yǎng)心肌微血管是否再通的可靠辦法[5]，但是，觀察ST段回落情況分析AMI患者情況近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的研究較為少見。王小維等[6]研究指出，STR是行直接PCI治療的AMI患者住院期間不良時間發(fā)生的最主要預(yù)測因子，對患者近期預(yù)后有獨立預(yù)測作用。邱俊英等[7]對行PCI治療的AMI患者進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)STR不良的患者心室重構(gòu)更加明顯，是預(yù)測遠(yuǎn)期心力衰竭的重要因素。Buller等[8]通過對包含4866個樣本的多個研究進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，AMI患者行PCI術(shù)后，了解STR程度不但能幫助判斷梗死面積，還有助于分析90 d內(nèi)死亡率、心力衰竭和休克的風(fēng)險，STR不良患者上述風(fēng)險明顯增加。Appelbaum等[9]也報道，STR獨立于TIMI之外的PCI治療術(shù)后風(fēng)險預(yù)測因子，具有簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。

在本資料中，STR不良組患者住院期間不良事件發(fā)生率高于對照組，其中最主要的是介入治療后再發(fā)心絞痛，這也進(jìn)一步證實STR不良患者存在微循環(huán)障礙和“無復(fù)流現(xiàn)象”，心肌細(xì)胞尤其是心內(nèi)膜下細(xì)胞供血供氧不足，細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，臨床表現(xiàn)為心絞痛、惡性心律失常，體表心電圖表現(xiàn)為STR不良。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，STR不良組患者左心室舒張末期容積逐漸增大，而左室射血分?jǐn)?shù)呈下降趨勢，這與心肌代謝功能障礙有關(guān)，心肌進(jìn)一步損傷、壞死，心室重構(gòu)，心功能持續(xù)性減退，進(jìn)而心力衰竭。

綜上所述，AMI患者行PCI術(shù)后心電圖ST段回落情況對近期和遠(yuǎn)期預(yù)后有一定預(yù)測價值，ST段回落不良患者心血管不良時間發(fā)生風(fēng)險更高，總體預(yù)后不佳，應(yīng)加強監(jiān)護(hù)和治療。

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《淮海醫(yī)藥》編輯部

Relationship between ST-segment resolution on ECG and clinical prognosis in patients with acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention

SHAORong-rong,HUANGJun-yan,SONGBing-lei．

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To analyze the relationship between poor ST-segment resolution (STR) in ECG and immediate and long-term clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (AMI ) treated by percutaneous coronary intervention (PCI).Methods:72 cases of AMI patients treated with PCI were divided into a poor STR group (STR<50%,29 cases ) and a control group (STR≥50%,43 cases ) according to the STR extent by postoperative1h ECG examination results.Comparison was conducted in terms of the difference of major adverse cardiac events (MACE), length of hospital stay and the left ventricular end-diastolic diameter, left atrial diameter, left ventricular ejection fraction , E/A at 3, 6 and 12 months of follow-up between the two groups.Results:The total incidence of MACE in the poor STR group was 44.83%, higher than 16.28 in the control group, with statistically significant difference (P<0.05).The length of hospital stay in the poor STR group was 18.25±3.71 day, longer than 13.07±2.88 day in the control group, also with statistically significant difference (P<0.05). The left ventricular end-diastolic diameter in the poor STR group patients at 6 and 12months' follow-up was higher than the control group patients in the same period (P<0.05), while the left ventricular ejection fraction was lower than that in the control group in the same period (P<0.05).The left atrial diameter in the poor STR group at 3 months' follow-up was higher than that at 12 months (P<0.05).To the contrary, there was no significant difference between the cardiac function indexes in the control group (P>0.05).Conclusion:The STR on postoperative ECG in AMI patients treated with PCI has predictive value at immediate and long-term prognosis. Poor STR patients may have worse overall outcome and should be more closely watched and seriously treated.

Acute myocardial infarction; Acute disease; Percutaneous coronary intervention; Electrocardiogram; Prognosis

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 功能科心電圖室，安徽 蚌埠 233004

邵榮瑢(1986-)，女，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.002

R 542.22

A

1008-7044(2017)03-0256-03

2016-12-20)