王傳權(quán)

·藥物與臨床·

藥品零差率對公立醫(yī)院運營管理影響

王傳權(quán)

目的：分析以藥品零差率為主要內(nèi)容的市級公立醫(yī)院綜合改革對我院運營管理狀況產(chǎn)生的影響。方法：采用因素分析法、對比法等對我院醫(yī)改后的財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較。結(jié)果：加強政府對市級公立醫(yī)院財政投入，繼續(xù)完善基本藥物制度，改變現(xiàn)有的藥品銷售模式，減少流通環(huán)節(jié)，實行“兩票制”壓低藥品零售價，并加強對非技術(shù)服務(wù)性收入的制約和控制。結(jié)論：市級公立醫(yī)院綜合改革對體現(xiàn)市級醫(yī)院的技術(shù)含量和醫(yī)護(hù)人員勞價值發(fā)揮了積極作用，但是存在通過非技術(shù)性服務(wù)達(dá)到補償?shù)目赡堋?/p>

藥品零差率； 公立醫(yī)院； 分析

安徽省從2015年4月1日起全省啟動城市公立醫(yī)院改革，我市所有公立醫(yī)院取消藥品(中藥飲片、醫(yī)院制劑除外)加成政策，全面取消以藥補醫(yī)，通過實施取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)等技術(shù)勞務(wù)價格、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合帶量采購等改革政策，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推動分級診療制度的實施，實現(xiàn)轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院運行機制，來減輕患者負(fù)擔(dān)。本文從蚌埠市第三人民醫(yī)院2016年1-6月開始正式實施藥品零差價各項數(shù)據(jù)同期比較出發(fā)，分析以藥品零差價為核心內(nèi)容的綜合改革對醫(yī)院運行狀況產(chǎn)生的影響，討論數(shù)據(jù)產(chǎn)生背后的原因，并提出進(jìn)一步完善公立醫(yī)院改革的建議。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院醫(yī)改后業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行同期相比較，包括的項目有醫(yī)療收入、門診量、出院患者數(shù)量、次均費用等。

1.2 方法 采用對比法和因素分析法，分析引起數(shù)據(jù)變化的原因。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療收入變化情況 (1)我院2016年1-6月醫(yī)療收入25 654萬元，同比增加384萬，增幅1.5%。說明我院在綜合醫(yī)改后，醫(yī)療收入的增長幅度在加快。(2)2016年1-6月門診收入9 232.78萬元，同比增長15.23%。門診收入占醫(yī)療收入比重為35.99%，比上年同期的36.6%下降0.87個百分點；住院收入16 907.72萬元，同比增長23.20%，住院收入占醫(yī)療收入比重為64.01%，比上年同期的63.4%增加0.87個百分點。說明我院的門診所占比重在逐步下降，相應(yīng)的，住院所占比重在增加，住院收入的增長水平也高于門診收入，這與醫(yī)改所倡導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度有關(guān)。市級三甲醫(yī)院的主要發(fā)展方向應(yīng)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。見表1。

表1 2015年1-6月與2016年1-6月醫(yī)療收入比較

2.2 按收入項目分類分析情況 我院2016年1-6月藥品收入9 682萬元，同比減少1 455萬元，降幅13.6%；檢查化驗費收入4 728萬元，同比增加296萬元，增幅6.6%；非藥非醫(yī)療收入12 210萬元，同比增加1 821萬元，增幅17.5%；診查費收入995萬元，同比增加407萬元，增幅69.2%；手術(shù)費用收入1 324萬元，同比增加225萬元，增幅20.47%；治療收入3 908萬元，同比增加753萬元，增幅23.86%；藥占比37.74%，同比下降6.32個百分點；醫(yī)用耗材收入為3 762萬元，同比持平，醫(yī)用耗材收入占總收入比13.13%，同比下降了0.72個百分點。取消藥品差價、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以后，藥品收入明顯下降，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值的手術(shù)費、治療費、護(hù)理費和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費等技術(shù)服務(wù)收入的增長加快。這說明醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)實現(xiàn)向改革方向的調(diào)整，藥品所占比例逐步下降，體現(xiàn)技術(shù)水平和服務(wù)能力的醫(yī)療收入在快速增長，這次改革在激勵醫(yī)護(hù)人員提高服務(wù)質(zhì)量、工作效率、技術(shù)水平等方面發(fā)揮積極作用。見表2。

表2 門診和住院次均費用明細(xì)項目比較/萬元

2.3 實施藥品零差價后藥占比等情況 在實施藥品零差價銷售以后，我院院藥品收入占醫(yī)療收入比例平均為37.74%，同比下降5.03個百分點。說明我院這次改革，藥占比大幅度的降低了，但是總體來說下降5.03個百分點仍未達(dá)到我院的目標(biāo)，表明還應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測臨床合理用藥，做到安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥的原則。見表3。

表3 藥占比與抗菌藥使用人數(shù)比較

2.4 改革后工作量變化及對收入的影響 我院2016年1-6月門診量為529 706人次，同比降幅4.3%；門急診輸液患者數(shù)65 773人次，同比減少17 606人次，降幅21%；門急診患者抗菌素使用數(shù)71 293人次，同比減少14 574人次，降幅16.97%；實際占用總床日數(shù)和出院患者數(shù)量分別為19.6萬床日和18 118人次，同比增長6.3%和5.15%；按臨床路徑管理的出院例數(shù)為5 463例，占出院總數(shù)的30%，同比增加3 735例，增幅216%；手術(shù)總?cè)藬?shù)為17 151人次，同比增長4 696人次，增長37.7%。說明分級診療初見成效，門診患者平均就醫(yī)時間延長，降低了醫(yī)務(wù)工作者的工作量和工作壓力，同時提高了醫(yī)院的服務(wù)水平，解決了掛號難和排長隊的現(xiàn)象。

2.5 次均費用變化及對收入的影響 我院2016年1-6月門診次均費用174.3元，同比增長3.3%；住院次均費用9 332.28元，同比下降0.5%。以上指標(biāo)反映，患者的負(fù)擔(dān)逐步減輕，特別是患者的藥品費用明顯下降，除門急診患者次均費用略有上升外，住院患者各項次均費用均呈良性下降趨勢。

2.6 患者次均費用明細(xì)項目組成變化情況 2016年1-6月院門診藥品次均費用94.39元，同比減少6.31元，降幅6.26%；住院藥品次均費用2661.21元，同比減少615元降幅18.77%；出院患者次均耗材費用1920.12元，同比減少65.83元，降幅3.1%；每床日平均收費為864.1元，同比下降13元，降幅1.5%。我院在實行藥品零差率之后，根據(jù)門診人均費用、出院人均費用、藥占比、基藥占比、抗生素占比這五項指標(biāo)為管理重點，定期進(jìn)行監(jiān)控和分析。對藥品使用情況進(jìn)行比較，每月按金額使用量排名前十的藥物和抗生素，每月定期公布各科醫(yī)生的人均處方金額量，并將結(jié)果錄入醫(yī)院電腦系統(tǒng)進(jìn)行公示，讓醫(yī)生和藥師實時查看，自覺控制藥物使用，進(jìn)一步促進(jìn)了合理用藥。這次改革促使次均藥品費用、抗生素使用量在逐漸下降。見表4。

表4 患者的次均費用和平均住院床日比較/元

3 討論

3.1 改革體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值 自從醫(yī)院改革，門診掛號費從2元提升到10～20元，護(hù)理費、手術(shù)費、治療費及部分中醫(yī)服務(wù)價格都相應(yīng)的提升，醫(yī)務(wù)人員的工資水平在增長，醫(yī)務(wù)工作人員的積極性在增加，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平、技術(shù)水平等都在提升，獎金與科室的滿意度和治療收入掛鉤，不在依靠開具藥品的多少分配獎金，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)實現(xiàn)了調(diào)整和優(yōu)化。

3.2 完善醫(yī)院的合理用藥 在藥品零差價銷售之前，雖然我院的藥占比和抗菌藥占比呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但下降幅度不顯著。改革實施后，醫(yī)院采取了很多措施來調(diào)整藥品的結(jié)構(gòu)比例，藥占比出現(xiàn)明顯的下降，抗菌藥物的使用人數(shù)也在大幅度減少，促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥。

3.3 藥品費用控制未達(dá)到理想降幅 改革后我院藥品費用仍未達(dá)到預(yù)期降幅，雖然說總體藥品費用有所下降，但是相比較2015年相同藥品價格的前提下，我院的藥品使用量仍然是上升的。可能與藥品零差率后公立醫(yī)院藥價低于藥店，慢性病患者回流至醫(yī)院和公眾的醫(yī)療需求提高，導(dǎo)致用藥量上升。

3.4 防止通過過度的檢查達(dá)到補償 改革后患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕不多，門診患者和住院患者的藥品次均費用都大幅度減少，但是實際上門診患者和住院患者的次均費用沒有減少太多。病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒有減少太多，藥品零差價的改革可能引起過度檢查費用，醫(yī)生為了提高醫(yī)院的收入不再追求“大處方”，而改變成追求“大檢查”，藥品零差價的改革可能引起醫(yī)療收入方式的轉(zhuǎn)變，從藥品收入轉(zhuǎn)變成檢查收入。

3.5 基本藥物制度仍需完善 “零差率”政策實施前、后藥品銷售總額減少了。因為“零差率”在切斷醫(yī)師過度處方和用藥的同時，也降低了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員進(jìn)購及使用這些“零差率”藥品的積極性。此外，政府統(tǒng)一購買、統(tǒng)一配送進(jìn)一步壓低了藥品的出廠價格，許多療效好,價格低廉的常用藥不僅沒有列入“零差率”目錄, 反而因利潤微薄導(dǎo)致沒有廠商投標(biāo)或中標(biāo)廠商停產(chǎn), 甚至某些試點城市出現(xiàn)了企業(yè)退標(biāo)的現(xiàn)象[1]。

4 建議

4.1 進(jìn)一步完善公立醫(yī)院薪酬分配制度 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善醫(yī)務(wù)人員工資分配制度[2]，實行崗位績效工資制度，實施工作目標(biāo)考核，完善激勵制約機制，做到按工作量、技術(shù)含量、患者滿意度等分配工資的制度，從根本上調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極主動性；同時加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格做到合理檢查、合理用藥、合理治療；嚴(yán)查藥品、器械、耗材賄賂和收受藥商回扣的行為。

4.2 加強對非技術(shù)服務(wù)性收入的整體約束和控制 既要管控藥品費用總量和占比，同時又要重視控制衛(wèi)生材料、檢查和化驗3項非技術(shù)服務(wù)性收入的總量和占比，防止由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為以材料、檢查和化驗等非技術(shù)服務(wù)作為主要補償渠道的問題[3]，醫(yī)療改革現(xiàn)面臨的新問題不在是單純控制藥品和器械耗材的價格來減少患者負(fù)擔(dān)，改革需要全面改革才能平衡發(fā)展，才能總體上減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4.3 改革現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)、流通制度 近年來一直都在改革公立醫(yī)院，而忽視對藥品銷售環(huán)節(jié)的改革，網(wǎng)絡(luò)新聞多次曝光藥品的出廠價與銷售差價驚人；這期間藥品大部分利潤都在醫(yī)藥公司、藥代和醫(yī)生的手中。據(jù)統(tǒng)計安徽省的一年藥品銷售額在220億元左右，藥品銷售環(huán)節(jié)越多，最終藥品銷售價格也越高。現(xiàn)今只有徹底砍斷藥代與醫(yī)生的利益鏈，杜絕藥品回扣現(xiàn)象；實行最新醫(yī)改提出的“兩票制”，由醫(yī)藥公司直接配送到醫(yī)院，減少藥品流通環(huán)節(jié)。這樣醫(yī)藥公司不在大力推銷自己的藥品，醫(yī)生不在因為自身利益的動力去開藥。用最少、最合理、最經(jīng)濟的藥品把患者治療好，讓醫(yī)院真正回到公益事業(yè)的道路上。

4.4 改革支付方式，改革完善醫(yī)保支付制度 結(jié)合疾病臨床路徑實施，采取總額預(yù)付、按人頭、按病種付費等復(fù)合支付方式，促進(jìn)醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平、服務(wù)水平和醫(yī)療效率，降低運營成本，走集約化管理的道路，進(jìn)而從根本上達(dá)到規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為和加強醫(yī)療費用控制的目的[4]。在醫(yī)保支付制度改革的同時，也要加快推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管的信息化和智能化，將醫(yī)療機構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費用增長控制和個人負(fù)擔(dān)額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系。支持醫(yī)院通過醫(yī)療智能審核系統(tǒng)配合醫(yī)保機構(gòu)降低醫(yī)療費用。

4.5 完善基本藥品目錄 以患者用藥需求為導(dǎo)向,科學(xué)遴選藥品品種，然而單純的基本藥品數(shù)量增加并不能從根本上解決居民用藥短缺的問題。許多療效好,價格低廉的常用藥不僅沒有列入“零差率”目錄, 反而因利潤微薄導(dǎo)致沒有廠商投標(biāo)或中標(biāo)廠商停產(chǎn), 甚至有些廠商直接撤標(biāo),但按照政策要求, 即便斷貨也不能用其他品牌的產(chǎn)品來代替,造成藥品供應(yīng)的短缺。如部分胰島素、心腦血管?？扑?、部分中藥飲片以及一些進(jìn)口藥品品種,都沒有列入“零差率”之列。以患者需求為導(dǎo)向,組織相關(guān)專家運用科學(xué)的方法評估現(xiàn)有藥品的安全、有效、經(jīng)濟、合理,并參考其他國家和地區(qū)基本藥物目錄,并結(jié)當(dāng)?shù)鼐唧w情況,對“零差率”藥品目錄進(jìn)行更加科學(xué)的遴選,；有效提高“零差率”藥品的利用率,盡可能滿足大多數(shù)居民用藥需求,使其真正享受到 “零差率”的實惠；最終實現(xiàn)“小病到社區(qū),大病到醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的政策目標(biāo)[5]。

4.6 加強政府財政補助和資金管理 改革后藥品收入大幅度減少，可能影響醫(yī)院正常運行，需增加政府財政投入，完善市級公立醫(yī)院財政綜合補償機制，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及人均收入水平的變化建立動態(tài)調(diào)整機制；對公共衛(wèi)生事業(yè)等特殊領(lǐng)域建立專項補助，扶持公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時設(shè)立鼓勵性補助，通過建立一系列考核指標(biāo)體系，將公立醫(yī)院整體運營業(yè)務(wù)指標(biāo)與醫(yī)院管理層績效考核緊密結(jié)合起來，促進(jìn)醫(yī)院減少逐利行為，激發(fā)內(nèi)在動力，實現(xiàn)健康、高效的運轉(zhuǎn)[6]。

總之，藥品“零差率”這項醫(yī)療改革制度在我市剛剛起步,在今后的運行過程中勢必會遇各種問題和矛盾,在改革的道路中我們要多發(fā)現(xiàn)問題并合理解決問題，向國外和改革完善的地區(qū)多學(xué)習(xí)、多取經(jīng),大幅度的降低患者次均費用，實實在在的降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

[1] 金浪.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行藥品“零差率”的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(6)：59-61.

[2] 謝世堂，尹金淑，張夢平，等．北京市公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配現(xiàn)狀與思考[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(4)：12-15.

[3] 王振宇,蔡戰(zhàn)英.藥品零差價政策對省級醫(yī)院財務(wù)狀況的影響及對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015(5)：56-58． [4] 趙云.醫(yī)療保險預(yù)付費方式控制醫(yī)療費用的機制研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(4)：45-47.

[5] 劉亞軍,許峻峰,劉鋼,等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療及藥品次均費用影響的現(xiàn)狀研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(13)：1396-1397． [6] 徐君花.淺談公立醫(yī)院藥品零差價的影響及措施[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2014(10)：325.

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 藥劑科，233000

王傳權(quán)(1986-)，男，藥師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.038

R 197.3

A

1008-7044(2017)03-0330-04

2016-09-08)