李航，王飛，文遠(yuǎn)超，蔣其俊，甘正凱，余云糊

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563002）

急性高容量血液稀釋對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者認(rèn)知功能、血清S-100β和氧代謝的影響

李航，王飛，文遠(yuǎn)超，蔣其俊，甘正凱，余云糊

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563002）

目的探討急性高容量血液稀釋（AHH）對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者認(rèn)知功能、血清S-100β和氧代謝的影響。方法選取行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為AHH組與對(duì)照組，每組30例，均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，AHH組同時(shí)實(shí)施AHH，觀察患者麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、血液稀釋15 min（T1）、血液稀釋60 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后3d（T4）時(shí)頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、腦動(dòng)靜脈血氧含量差（AVDO2）、血清S-100β，術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)患者認(rèn)知功能(MMSE、LOTCA)變化。結(jié)果兩組術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SjvO2、AVDO2、S100β在不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AHH組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMSE、LOTCA在不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AHH組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論AHH對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者早期腦氧代謝有影響，可引起短暫腦損傷，但對(duì)患者認(rèn)知功能無明顯影響。

急性高容量血液稀釋；腦動(dòng)脈瘤；認(rèn)知功能；S-100β；氧代謝

Keywords:acutehypervolemichemodilution;brainaneurysm;cognitivefunction;S-100β;oxygen metabolism

血液稀釋包括急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）和急性等容量血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution，ANH），是一種手術(shù)中為了減少輸血而采取的節(jié)血措施[1-3]，但是可能會(huì)對(duì)氧代謝形成影響，導(dǎo)致腦組織對(duì)缺氧的耐受力下降。ANH是對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中出血多的患者在術(shù)前采集部分全血，同時(shí)給與補(bǔ)充膠體及晶體液維持血液循環(huán)。AHH是在術(shù)前不采集部分全血，術(shù)前輸注一定量的膠體及晶體液。兩種措施均是讓患者在術(shù)中不至于失去較多的血液。有研究顯示[4]，老年肺癌患者給與AHH可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低血漿S100β。也有研究顯示，AHH對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者存在短暫腦損傷[5]，但是對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚無相關(guān)報(bào)道，本文對(duì)AHH對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者認(rèn)知功能、血清S-100β和氧代謝的影響進(jìn)行研究，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年10月在本院住院行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦動(dòng)脈瘤診斷，有行夾閉術(shù)適應(yīng)證；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american statistical association，ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；③術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞120 g/L，紅細(xì)胞壓積（haematocrit，HCT）＞35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身其他臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②合并免疫系統(tǒng)疾病，納入研究前1個(gè)月內(nèi)有使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療史者；③有精神病及神經(jīng)疾病史者。將60例患者隨機(jī)分為AHH組與對(duì)照組，每組30例。

1.2 方法

兩組患者均給與氣管插管下全身麻酔，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3～5 g/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持采用復(fù)合瑞芬太尼0.2～0.4 g/kg、丙泊酚5～8 mg/kg，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10 mg/kg，呼吸頻率12～14次/min，開顱前需給與地塞米松10 mg、20%甘露醇250 ml及硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓，夾閉動(dòng)脈將平均血壓降低至基礎(chǔ)值的70%，夾閉成功后停止降壓措施，患者清醒后拔除氣管插管。兩組患者入手術(shù)室后給與10 ml/kg乳酸林格液輸注，麻醉插管成功后：對(duì)照組2～4 ml/mg/h速度輸注乳酸林格液；AHH組15 ml/kg、25 ml/min速度輸注6%羥乙基淀粉，HCT在25%～30%穩(wěn)定后停止羥乙基淀粉換為乳酸林格液輸注，如術(shù)中Hb＜80 g/L可給與濃縮紅細(xì)胞輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間；②觀察患者麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、血液稀釋15 min（T1）、血液稀釋60 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后3 d（T4）時(shí)頸靜脈血氧飽和度（O2suturation of jugular venous blood，SjvO2）、腦動(dòng)靜脈血氧含量差（arteriovenous oxygen content difference，AVDO2）、血清S100β；③觀察術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)患者認(rèn)知功能變化，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（minimum mental state examination，MMSE）、Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）進(jìn)行評(píng)定[5]，MMSE內(nèi)容包括命名、視覺空間與執(zhí)行能力、語言、延遲回憶、抽象及定向力幾個(gè)項(xiàng)目評(píng)分，滿分30分，評(píng)分越高代表認(rèn)知功能越好，＜27分認(rèn)知功能存在障礙；LOTCA量表包括27個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容包括定向、空間知覺、視知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力，滿分123分，多數(shù)項(xiàng)目評(píng)分有1～4分幾個(gè)等級(jí)，但3個(gè)物品分類測(cè)試評(píng)分是1～5分，2個(gè)定向測(cè)試項(xiàng)目評(píng)分是1～8分，評(píng)分越低代表認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、動(dòng)脈瘤分級(jí)、道格拉斯（Glasgowcomascale，GCS）評(píng)分、動(dòng)脈瘤位置及Fisher分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間情況

兩組術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間血清S100β、氧代謝變化情況

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間比較（n=30±s）

表2 兩組患者術(shù)中液體輸入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間比較（n=30±s）

手術(shù)時(shí)間/ m i n A H H組4 8 . 9 2 ± 8 . 3 2 2 . 1 1 ± 1 . 1 2 1 0 . 3 7 ± 5 . 8 3 9 4 . 2 7 ± 2 3 . 6 4對(duì)照組4 7 . 0 1 ± 6 . 1 6 2 . 3 0 ± 1 . 0 5 9 . 7 5 ± 5 . 4 0 9 0 . 3 8 ± 2 6 . 7 5t值1 . 0 1 0 0 . 6 7 8 0 . 4 2 7 0 . 5 9 7P值0 . 1 8 3 0 . 2 3 2 0 . 1 9 6 0 . 2 2 1組別液體輸入量/（m l / k g）出血量/（m l / k g）尿量/（m l / k g）

①SjvO2、AVDO2和S100β在不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.376、5.394和5.921，P=0.000）；②SjvO2、AVDO2和S100β，AHH組與對(duì)照組不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.723、10.271和9.371，P=0.000）。③AHH組與對(duì)照組的SjvO2、AVDO2和S100β變化趨勢(shì)有差異（F=5.117、14.832和18.275，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清S100β、氧代謝變化比較（n=30±s）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清S100β、氧代謝變化比較（n=30±s）

組別S j v O2/ % A H H組T 06 1 . 6 0 ± 3 . 8 0T 17 2 . 2 0 ± 2 . 4 1T 27 3 . 9 4 ± 4 . 1 2T 37 4 . 0 3 ± 3 . 0 7 *T 46 5 . 2 1 ± 2 . 1 3對(duì)照組6 2 . 8 6 ± 3 . 7 8 6 3 . 8 1 ± 2 . 2 3 6 4 . 1 0 ± 2 . 1 8 6 4 . 7 2 ± 3 . 1 1 6 4 . 4 3 ± 2 . 6 1 A V D O2/（m l / L）A H H組6 1 . 0 3 ± 2 . 2 45 5 . 5 6 ± 2 . 8 45 4 . 8 2 ± 2 . 9 55 4 . 2 9 ± 2 . 4 75 5 . 2 0 ± 2 . 3 5對(duì)照組6 1 . 1 0 ± 2 . 2 1 6 0 . 2 1 ± 1 . 7 2 6 0 . 4 4 ± 1 . 5 6 5 9 . 1 0 ± 2 . 5 1 5 8 . 0 2 ± 2 . 8 9 S 1 0 0 β /（μ g / L）A H H組0 . 6 1 ± 0 . 0 80 . 6 2 ± 0 . 1 20 . 6 5 ± 0 . 1 10 . 6 8 ± 0 . 1 3 0 . 7 7 ± 0 . 2 2對(duì)照組0 . 6 3 ± 0 . 0 7 0 . 6 3 ± 0 . 1 1 0 . 6 4 ± 0 . 1 6 0 . 6 4 ± 0 . 2 0 0 . 6 4 ± 0 . 1 4

2.4 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能變化情況

①M(fèi)MSE、LOTCA在不同時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.723和0.8376，P=0.352和0.672）；②MMSE、LOTCA，AHH組與對(duì)照組不同時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.253和0.973，P=0.456和0.567）。③AHH組與對(duì)照組的MMSE、LOTCA評(píng)分變化趨有有差異（F=7.355和3.900，P=0.000和0.023）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能M M SE、LO TC A變化比較（分，n=30±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能M M SE、LO TC A變化比較（分，n=30±s）

組別M M S E評(píng)分L O T C A評(píng)分術(shù)后7 d時(shí)A H H組2 8 . 4 0 ± 1 . 3 1 2 7 . 9 1 ± 1 . 2 5 9 6 . 2 0 ± 1 1 . 3 2 9 3 . 1 4 ± 1 0 . 9 3對(duì)照組2 8 . 4 3 ± 1 . 3 3 2 8 . 0 4 ± 1 . 3 6 9 6 . 1 2 ± 1 2 . 1 5 9 2 . 3 0 ± 1 2 . 3 6術(shù)前術(shù)后7 d時(shí)術(shù)前

2.5 患者術(shù)后情況

兩組患者術(shù)中均根據(jù)手術(shù)操作臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，AHH組（1.21±0.12）min，對(duì)照組（1.16±0.10）min，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中均未出現(xiàn)阻斷后再次動(dòng)脈瘤出血情況，術(shù)后至出院時(shí)，患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)致殘及死亡病例。

3 討論

在正常生理狀態(tài)下腦血流量極為豐富，可達(dá)到50～60 ml/min，腦氧供可達(dá)到10（ml·min）/100 g，腦氧供完全依靠腦血流量的提供，因此腦血流量變化會(huì)對(duì)腦氧供形成影響。AHH時(shí)短期內(nèi)心臟前負(fù)荷增加，這可增加心排出量，改善腦血流量，同時(shí)血液黏稠度下降，紅細(xì)胞直徑變小容易通過毛細(xì)血管網(wǎng)可改善組織灌注，氧離曲線的右移還可促進(jìn)氧向組織釋放，因此有利于改善腦氧供而無明顯組織氧消耗，對(duì)腦代謝有利。S100β蛋白是一種鈣結(jié)合蛋白，在雪旺細(xì)胞和星狀膠質(zhì)細(xì)胞中分布較為豐富，正常生理狀態(tài)下以上細(xì)胞合成及釋放的S100β是微量的而且無法通過血腦屏障，當(dāng)腦細(xì)胞組織受損時(shí)，S100β會(huì)通過血腦屏障進(jìn)入血循環(huán)，因此導(dǎo)致血漿和血清中的S100β含量升高，因此此指標(biāo)是臨床上對(duì)腦損傷診斷的一個(gè)常用指標(biāo)[6-10]。

有研究顯示[4]，老年肺癌患者給與AHH可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低血漿S100β，該研究結(jié)果顯示在圍術(shù)期AHH組患者SjvO2升高，AVDO2下降，未應(yīng)用AHH的對(duì)照組患者則圍術(shù)期以上指標(biāo)均無明顯變化，這提示AHH對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者術(shù)中氧代謝有一定影響，SjvO2升高、而AVDO2下降則顯示腦組織內(nèi)氧量有所下降，這對(duì)于腦細(xì)胞供氧不利，可能導(dǎo)致腦細(xì)胞受損，同時(shí)AHH組在術(shù)中后期及術(shù)后3 d時(shí)S100β較術(shù)前升高，對(duì)照組無明顯升高，證實(shí)患者存在腦細(xì)胞組織的損傷，這與前面對(duì)肺癌患者的研究結(jié)果不符，分析原因，可能是由于腦動(dòng)脈瘤夾閉患者行腦手術(shù)自身對(duì)腦細(xì)胞就存在一定程度損傷，受損細(xì)胞耗氧量增加，AHH的實(shí)施會(huì)加重氧代謝障礙，這會(huì)加重腦損傷，因此對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者實(shí)施AHH可能并不合適。結(jié)果顯示術(shù)前和術(shù)后7 d內(nèi)患者M(jìn)MSE和LOTCA評(píng)分在不同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者手術(shù)前后認(rèn)知功能無明顯變化，提示AHH的雖然對(duì)患者腦氧代謝存在一定程度影響，而且患者有腦損傷變化，但是該變化可能短暫，不足以影響到患者認(rèn)知功能。

綜上所述，AHH對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉患者早期腦氧代謝有影響，可引起短暫腦損傷，但對(duì)患者認(rèn)知功能無明顯影響，其具有影響機(jī)制尚不完全清楚，而且這種影響是否存在遠(yuǎn)期影響也未進(jìn)行深入研究，尚需要長(zhǎng)期隨訪，筆者暫不提倡對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者實(shí)施AHH。

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Effect of acute hypervolemic hemodilution on cognitive function, serum S-100β and oxygen metabolism in patients with cerebral aneurysm clipping

Hang Li,Fei Wang,Yuan-chao Wen,Qi-jun Jiang,Zheng-kai Gan,Yun-hu Yu
(Department of Neurosurgery,the First People's Hospital in Zunyi, Zunyi,Guizhou 563002,China)

ObjectiveTo explore effect of acute hypervolemic hemodilution(AHH)on cognitive function, serum S-100β and oxygen metabolism in patients with cerebral aneurysm clipping.MethodsA total of 60 patients with clipping of cerebral aneurysm were selected and randomly divided into AHH group and control group,each of 30 cases.All the operations were performed under general anesthesia with tracheal intubation. The AHH group was performed AHH at the same time.The value of saturation jugular venous oxygen(SjvO2), cerebral arteriovnous oxygen difference(AVDO2)and S-100β at the following time points were collected: immediately after anesthesia induction(T0),blood dilution 15 min(T1),blood dilution 60 min(T2),at the end of surgery(T3),postoperative 3 d(T4).Cognitive functions(MMSE and LOTCA)preoperatively and 7 d postoperatively in patients were compared.ResultsIntraoperative fluid input,blood loss,urine volume,operation time had no significant difference between the two groups(P＞0.05).SjvO2,AVDO2,S-100β,in different time points had statistically difference(P＜0.05),and the difference was statistically significant betweentwo groups (P＜0.05).MMSE and LOTCA had no statistically difference in different points(P＞0.05).ConclusionsEffect of AHH on cerebral oxygen metabolism in patients with cerebral aneurysm clipping causes transient brain injury,but has no significant effect on the cognitive function of patients.

R543.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.011

1005-8982（2017）08-0051-04

2016-10-15

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)課題（No：Gzwkj2013-1-059）